arb在慢性腎病中的應(yīng)用

1、ARB在慢性腎病中的應(yīng)用進(jìn)展,,2,內(nèi)容提要,慢性腎臟?。–KD）的概念及進(jìn)展ARB在降壓及降尿蛋白治療中的作用ARB在延緩腎功能不全進(jìn)展中的作用RENNAL與IDNT研究結(jié)果的比較,,,2002 從 DOQI 到 KDOQI指南 : 從終末期腎病到CKD全程管理,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.,...為提高所有腎病患者

2、的預(yù)后,包括最早期的腎臟損害,各個進(jìn)展階段，到腎衰的患者...1999年NKF啟動指南制定新篇章，即將指南的范圍擴(kuò)大到包括全程的腎臟疾?。瓺的定義從“透析（dialysis）”變?yōu)椤凹膊。╠isease）”,K/DOQI工作組的目的是通過制定較早期腎臟病管理的臨床實踐指南來提高診療質(zhì)量和改善所有腎臟病個體的預(yù)后……（指南）根本目的是提高診療質(zhì)量和改善所有腎臟病個體的預(yù)后，以及降低發(fā)生腎臟病的風(fēng)險。,改善CKD患者預(yù)后,2005 KDIG

3、O修訂CKD分期的目的：同樣致力于改善CKD患者預(yù)后,KDIGO成立的使命：改善全球CKD預(yù)后,2.Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67(6):2089-100.,1.http://www.kdigo.org/,2004年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)經(jīng)過討論肯定了KDOQI關(guān)于CKD的定義與分期，于2005年發(fā)表聲明修訂CKD分期，最大變化是增加了腎臟移植后和透析患者的CKD分期。KDIGO

4、對KDOQI指南的CKD分期系統(tǒng)進(jìn)行修訂的根本目的同樣是致力于改善CKD患者預(yù)后。從KDIGO的名字”Kidney Disease: Improving Global Outcomes——改善全球腎臟病預(yù)后組織“我們也可以看出KDIGO成立的初衷。,2009 KDIGO倫敦研討會：關(guān)于預(yù)后的討論,Prognosis,,,,,,CKD的主要轉(zhuǎn)歸和終點？,CKD檢測有哪些進(jìn)展(eGFR，白蛋白尿)？,決定預(yù)后的主要因素是什么(eGFR，

5、白蛋白尿，高血壓)？,CKD分期標(biāo)準(zhǔn)是否需要增加與預(yù)后有關(guān)的因素？,現(xiàn)有的CKD定義和分期是否應(yīng)該修改？,Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53(6):915-20.,,在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分為2個亞期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,http://www.kdig

6、o.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO研討會關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之一： 在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期,2009 KDIGO研討會關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之二：判斷CKD預(yù)后的終點在全因死亡的基礎(chǔ)上增加心血管死亡,http://www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversie

7、s_Conference.php,,在全因死亡中，將CV疾病死亡獨(dú)立出來腎臟終點：ESRD、進(jìn)展性腎病、急性腎損傷,,2009 KDIGO 倫敦研討會：Is CKD treatable? CKD的治療干預(yù),http://www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,改善RASI的應(yīng)用是改善CKD患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié),,Andrew S. Levey, MD

8、波士頓塔夫茨新英格蘭醫(yī)學(xué)中心腎臟科主任、教授NKF臨床實踐指南發(fā)展和執(zhí)行中心主席KDIGO 2009倫敦研討會計劃委員會主席,,,盡管KDOQI工作組并未在CKD定義和分期指南中對CKD的治療進(jìn)行特別的闡述。然而，這本指南包含了臨床干預(yù)的簡要參考，可作為一本“road map”，聯(lián)結(jié)其他臨床實踐指南，并指出其他指南需要發(fā)展的方向……,,2009KDIGO研討會：——改善CKD患者預(yù)后，需要“improve”的第一項就是ACEI/

9、ARB的應(yīng)用,2002KDOQI指南,2009KDOQI研討會,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.http://www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,,10,內(nèi)容提要,慢性腎臟病定義的進(jìn)展ARB在降壓及降尿蛋白治療中的作用ARB在延緩腎

10、功能不全進(jìn)展中的作用RENNAL與IDNT研究結(jié)果的比較,,,CKD患者高血壓發(fā)病率高,11,Kidney International 2007; 72:92–99.,英國一項納入130226名18歲以上人群，為期5年的調(diào)查顯示：,,60,50,40,30,20,10,0,— SBP≥140mm Hg SBP＜140mm Hg,,,,高血壓：ESRD強(qiáng)的預(yù)測因子,風(fēng)險比: 1.72P<0.001,,年,0,1,2,3

11、,4,RENAAL研究：收縮壓與ESRD發(fā)生率的關(guān)系,ESRD發(fā)生率%,Bakris GL,et al.Arch Intern Med. 2003; 163: 1555-1565,（RENAAL研究多因素Cox模型分析）收縮壓升高10mmHg, ESRD或死亡危險升高6.7%(P=0.007),,血壓晝夜節(jié)律異常：加速CKD進(jìn)展,Davidson MB，Arch Intern Med 2006;166: 846–852.Rajiv

12、 Agarwal,et al. Am J Nephrel 2009;30:547-553Afsar B, et al., J Am Soc of Hyper 2010; 4(4): 196-202.,P<0.001,顯著升高尿蛋白,增加CKD患者死亡率,P<0.001,顯著降低GFR,,,脈壓：與夜間尿蛋白排泄率顯著相關(guān),14,Am J Physiol Renal Physiol 2007;293: F655–F659.

13、,夜間尿蛋白排泄率曲線模型,白天尿蛋白排泄率曲線模型,,*P<0.05 vs. Baseline; # P<0.05 vs. Controlled group,氯沙坦治療12個月顯著降低血壓變異,*,*,氯沙坦治療12個月顯著降低夜間血壓變異,動態(tài)收縮壓變異系數(shù)(%),,,氯沙坦非RASI治療組,* #,* #,一項為期12月、納入40例患者的隨機(jī)、對照研究表明透析高血壓患者氯沙坦為基礎(chǔ)的治療顯著降低患者隨訪間血壓變

14、異,H. Mitsuhashi et al. / Atherosclerosis 207 (2009) 186–190,16,續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)患者,血壓(mmHg),Antonio A. Pe dro et al., J Clin Phar macol 2000;40:389-395,為期7天、納入8例患者的開放研究,氯沙坦降壓療效隨用藥時間增強(qiáng),,17,0,12,24,36,48,月,平均改變（%）,–60,–40,–20

15、,0,20,40,,糖尿病腎病顯性白蛋白尿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,安慰劑 (+CT) 762 632 529 390 130氯沙坦 (+CT) 751 661 558

16、 438 167,,,,35%P<0.001,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.,RENAAL試驗,,前瞻性、開放、多中心研究422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者所有患者給予氯沙坦50-100mg/d,2型糖尿病微量白蛋白尿,多元回歸分析顯示在UAE下降的相關(guān)因素中，僅4%能用收縮壓及HbA1c的改變來解釋。,,

17、氯沙坦減少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用獨(dú)立于降壓效果之外,Jose V. Lozano et al. Nephro Dian Transplant. 2001,16:85-89,,19,Agha A,et al. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009; 20: 429-435.,血壓正常：2型糖尿病微量白蛋白尿,單中心、雙盲、隨機(jī)對照研究383例血壓正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿隨機(jī)接受氯沙坦（50mg/

18、d）或維生素B12，平均隨訪6月,氯沙坦的腎臟保護(hù)作用獨(dú)立于降壓作用之外,,20,,-55% -29% -47% -63% -50%,科素亞與氨氯地平治療非糖尿病性腎病20周兩者降壓幅度相似，但科素亞降低蛋白尿更顯著,Praga M, et al. Kidney Int. 2002, suppl82:S42-46,多種腎臟疾病,,21,不同腎功能減退階段,SCr 0.9-1.6,SCr 1.6-2.0,SCr 2.1-3

19、.6,Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,,,403020100-10-20-30-40-50-60,,,,,,,,,,,,,,,,,0,12,24,36,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,12,24,36,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,12,24,36,48,,,,,,403020100-10

20、-20-30-40-50-60,403020100-10-20-30-40-50-60,,,氯沙坦+常規(guī)治療,安慰劑+常規(guī)治療,蛋白尿與基線的變化%,蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計算,,,22,內(nèi)容提要,慢性腎臟病定義的進(jìn)展ARB在降壓及降尿蛋白治療中的作用ARB在延緩腎功能不全進(jìn)展中的作用RENNAL與IDNT研究結(jié)果的比較,,,月,,,,,,,,,,,0,12,24,36,48,,,,,,,

21、,,,0,10,20,30,,,,,安慰劑+常規(guī)治療,氯沙坦+常規(guī)治療,P (+ CT),L (+ CT),751,714,625,375,69,762,715,610,347,42,28%P=0.002,,ESRD 發(fā)生率%,氯沙坦治療降低ESRD的發(fā)生率,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.,,,氯沙坦：目前第一個經(jīng)大型臨床試驗證實可顯著降低ESRD危險的ARB

22、,氯沙坦有效控制血壓不僅能夠降低CKD患者血壓更可以改善CKD患者血壓變異情況氯沙坦降低蛋白尿和肌酐作用顯著,24,,,25,內(nèi)容提要,慢性腎臟病定義的進(jìn)展ARB在降壓及降尿蛋白治療中的作用ARB在延緩腎功能不全進(jìn)展中的作用RENNAL與IDNT研究結(jié)果的比較,,,,,26,氯沙坦平均劑量86mg與對照組比較在同等降壓幅度基礎(chǔ)上更有效降低蛋白尿(P<0.01) 更有效降低ESRD危險(P=0.002),厄貝沙坦

23、300mg與對照組比較 降低血壓幅度更低(P=0.001) 降低蛋白尿無顯著性差異 降低ESRD危險無顯著性差異,RENAAL和IDNT研究結(jié)果的差異,,27,RENAAL IDNT中間終點 降低尿蛋白 ?35% vs ?5% ?33% vs ?10%

24、 P<0.01 （ NS） 腎功能減退速度 -Scr倒數(shù) ?18%（P=0.01） -GFR衰退速度 ?15%（P=0.01） -Sc

25、r上升速度 ?24%（P=0.008） 觀察指標(biāo) 治療后血壓 143/77 vs 144/77mmHg 140/77 vs 144/80mmHg MAP組間差異 0.9mmHg(NS) 3.3mm

26、Hg(P=0.001),Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. Lewis, et al. N Engl J Med 2001;345:851-60,RENAAL和IDNT研究結(jié)果的差異,,RENAAL和IDNT研究結(jié)果的差異,28,RENAAL IDNT主要終點事件 Scr加倍、ESRD或死亡

27、 ?16%（P=0.02） ?19%（P=0.03） Scr加倍 ?25%（P=0.006） ?29%（P=0.009） 降低ESRD比率 ?28%（P=0.002） ?17%（ P=0.19 ） ESRD或Scr加倍

28、 ?20% （P=0.01） NA ESRD或死亡 ?21% （P=0.01） NA次要終點事件 心血管病發(fā)病和死亡 ?10%（P=0.26） ?9%（P=0.40）,Barry M, et al. Kidney Intern, 2003;(Suppl 83): s77-s60