鼻咽鏡檢查

1、防感染 術(shù)后第二天開(kāi)始應(yīng)用含漱液 漱口，以保持局部清潔（術(shù) 后24h鼓勵(lì)病人說(shuō)話，防止瘢 痕粘連）。對(duì)癥治療 可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止 痛藥?？股?如為病灶性扁桃體炎患者， 術(shù)后應(yīng)使用抗生素。,▲腺樣體肥大

2、腺樣體又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁 中線處，為咽淋巴內(nèi)環(huán)的組成部分。正常情況下，6~7歲時(shí)發(fā)育至最大，青 春期后逐漸萎縮，到成人則基本消失。若腺樣體增生肥大且引起相應(yīng)癥狀者稱 腺樣體肥大（hypertrophy of adenoids）， 本病多發(fā)生在3~5歲兒童，常與慢性扁 桃體炎合并存在，成年人罕見(jiàn)。,病因與發(fā)病機(jī)制 鼻咽部及其毗鄰部位或腺樣體自身的炎癥反復(fù)刺激，使腺樣體發(fā)生病理性增生。 護(hù)理評(píng)估

3、◆健康史患兒多有慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作史。,◆癥狀與體征局部癥狀 兒童鼻咽腔狹小，腺樣體肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可引起耳、鼻、咽、喉等處癥狀?！穸堪Y狀 咽鼓管咽口受阻，將并發(fā)分泌性中耳炎，導(dǎo)致聽(tīng)力減退和耳鳴，有時(shí)可引起化膿性中耳炎。,●鼻部癥狀 常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎、有鼻塞及流鼻涕等癥狀，說(shuō)話帶閉塞性鼻音，睡覺(jué)時(shí)發(fā)出鼾聲。●咽、喉及下呼吸道癥狀 分泌物刺激呼吸道粘

4、膜，常引起陣咳，易并發(fā)氣管炎?！瘛跋贅芋w面容” 長(zhǎng)期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。,全身癥狀主要為慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀。表現(xiàn)為：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育不良 反應(yīng)遲鈍 注意力不集中 夜驚 磨牙 遺尿等癥狀,檢查患兒呈“腺樣體面容”，張口呼吸。咽部充血，硬腭高拱，常伴有

5、腭扁桃 體肥大。前鼻鏡檢查見(jiàn)鼻咽部紅色塊狀隆起， 觸診為柔軟的組織團(tuán)塊，不易出血。鼻咽部X線側(cè)位拍片或CT掃描，有助 診斷。,護(hù)理問(wèn)題感知改變 耳鳴、聽(tīng)力下降，由咽鼓 管阻塞引起。清理呼吸道無(wú)效 與鼻阻塞、鼻腔分 泌物增多有關(guān)。自我形象紊亂 與腺樣體面容有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂 與夜間打鼾有關(guān)。

6、,護(hù)理措施 ●非手術(shù)治療 注意營(yíng)養(yǎng) 預(yù)防感冒 鍛煉身體 提高機(jī)體免疫力 0.5~1%麻黃素滴鼻 減輕鼻塞癥狀,,●手術(shù)治療：腺樣體刮除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備詢問(wèn)病史和體格檢查，注意有無(wú)出血傾 向，測(cè)體溫、

7、脈搏、血壓。心肺透視、心電圖檢查及血、尿常規(guī)、 血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間、肝功能、腎 功能(HAA、血糖、K+、Na+、Cl-)等檢查。保持口腔清潔，術(shù)前用含漱液漱口。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。（全麻需）術(shù)前8h禁食水。術(shù)前1/2 h給適量阿托品及苯巴比妥肌注。,術(shù)后護(hù)理全麻術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。囑患者將口內(nèi)分泌物吐出，不要咽下， 以觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，全麻后如有 頻繁的吞咽動(dòng)作，應(yīng)立即通知醫(yī)生并 進(jìn)行止血。

8、觀察病人生命體征變化，體溫如超過(guò) 38.5℃，予以物理降溫。,術(shù)后當(dāng)日進(jìn)冷流食（全麻清醒6h， 口內(nèi)無(wú)血性分泌物）次日可進(jìn)溫?zé)岚?流食。術(shù)后第二天開(kāi)始用含漱液漱口，以 保持局部清潔。術(shù)后應(yīng)使用抗生素治療，若患者進(jìn) 食少，可給予支持治療。,◆鼻咽纖維血管瘤鼻咽纖維血管瘤(angiofibroma of nasopharynx)鼻咽部最常見(jiàn)的良性腫瘤常發(fā)生于10~25歲青年男性一般在25歲以后可能停止生長(zhǎng)，故又名 “

9、男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”因其源于顱底，腫瘤生長(zhǎng)擴(kuò)張能力強(qiáng)， 又有兇猛的大出血，故臨床上雖屬良性， 但發(fā)展甚惡。 病因不明。,護(hù)理評(píng)估◆癥狀與體征出血 為一重要癥狀，常表現(xiàn)為鼻出血 或從口中吐血。由于反復(fù)大出血， 病人常有不同程度的貧血。鼻塞 腫瘤堵塞后鼻孔并侵入鼻腔，始 為一側(cè)性，逐漸發(fā)展為雙側(cè)，常

10、 伴有流鼻涕，閉塞性鼻音，嗅覺(jué) 減退等。,其它壓迫癥狀（腫瘤侵入鄰近結(jié)構(gòu)則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀） §腫瘤壓迫咽鼓管咽口，可出現(xiàn)耳鳴、 耳悶及聽(tīng)力下降。 §腫瘤侵入眼眶，出現(xiàn)眼球突出，視 力下降。 §腫瘤侵入翼腭窩，出現(xiàn)面頰部隆起。 §腫瘤侵入顱內(nèi)壓迫神經(jīng)，引起劇烈 頭痛及其它腦神經(jīng)麻痹。,◆檢查前鼻鏡檢查：（收

11、縮下鼻甲后）可見(jiàn) 鼻腔后部粉紅色腫物。間接鼻咽鏡檢查：鼻咽部表面光滑、 圓形或分葉狀紅色 腫瘤，富有血管， 并覆有被膜。觸診：手指觸診可觸及堅(jiān)韌、固定的 腫

12、物，易出血（臨床上盡量 避免該檢查）。,影像學(xué)檢查：CT和MRI檢查可進(jìn)一步了 解腫瘤累及范圍，腫瘤的 基底部位及顱底骨質(zhì)破壞 情況。數(shù)字減影血管造影 (DSA)可了解腫瘤的血供

13、 并可進(jìn)行術(shù)前介入法血管 栓塞，以減少術(shù)中出血。此腫瘤極易出血且量較多，故一般不做 活檢。必要時(shí)可從鼻腔取活檢，以便填 塞止血(最后診斷有賴于術(shù)后病理檢查)。,護(hù)理問(wèn)題恐懼 由鼻咽纖維血管瘤引起反復(fù) 大出血所致。舒適狀態(tài)改變 鼻塞及流涕，腫瘤 阻塞鼻腔所致。感

14、知改變 聽(tīng)力下降，由腫瘤壓迫 咽鼓管所致。,護(hù)理措施 鼻咽纖維血管瘤的主要治療手段為手術(shù)治療。術(shù)前檢查常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血 糖、心電圖、胸部透視等全麻術(shù)前準(zhǔn)備。保持口腔清潔，用含漱液漱口。術(shù)前8h禁食水，術(shù)前給予病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜 劑，使病人安睡。術(shù)前1/2h給適量阿托品及苯巴比妥肌注。,術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏及呼吸情況（予心電監(jiān)護(hù)、吸

15、氧）。做好口腔護(hù)理。觀察出血情況：耐心細(xì)致觀察和護(hù)理 病人，注意病人是否有出血情況和因 出血過(guò)多而引起的休克前期癥狀，出 現(xiàn)異常及時(shí)處理。,前、后鼻孔填塞12h后，如無(wú)鼻腔出血， 局部可滴用石蠟油，利于抽紗條時(shí)減 少出血，減輕病人痛苦。觀察鼻腔前端的后鼻孔紗球絲線是否 有松脫現(xiàn)象，口腔端絲線有無(wú)斷裂， 嚴(yán)防后鼻孔紗球脫落、堵塞咽喉而引 起窒息。術(shù)后囑病人定期隨訪檢查。,再 見(jiàn),▲鼻咽癌

16、鼻咽癌（carcinoma of naspharynx）為我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一在我國(guó)頭頸部惡性腫瘤中，鼻咽癌發(fā) 病率可占首位發(fā)病率以廣東省為最高，其次為廣西、 湖南、福建等?。▍^(qū)）40~60歲為高發(fā)年齡組，男性多于女性（約2~3:1）治療以放射治療為主，早期病例放療 后5年生存率可達(dá)60%~80%。,病因與發(fā)病機(jī)制：本病病因尚未明確， 可能與下列因素有關(guān)◆

17、遺傳因素 鼻咽癌病人具有種族易感性和家庭聚集現(xiàn)象?！舨《疽蛩谽B病毒在鼻咽癌發(fā)病中起著重要的作用。1966年首先從鼻咽癌病人血清中檢測(cè)到 EB病毒抗體，并且抗體滴度隨病情發(fā)展 而升高。從鼻咽癌活組織培養(yǎng)的淋巴母細(xì)胞中也 分離出EB病毒。,近年來(lái)應(yīng)用分子雜交技術(shù)及多聚酶鏈 反應(yīng)(PCR)技術(shù)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌活檢 組織中有EBV DNA，特異性病毒 mRNA或基因產(chǎn)物表達(dá)。目前EB病毒的研究已成為探

18、索鼻咽癌 病因?qū)W中一個(gè)重要方面。,◆環(huán)境因素?fù)?jù)流行病學(xué)調(diào)查和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鼻咽 癌的發(fā)生與多環(huán)烴類、亞硝胺類、微量 元素鎳等多種化學(xué)物質(zhì)有關(guān)。鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中，微量元素 鎳含量較低發(fā)區(qū)高。鼻咽癌病人頭發(fā)中鎳含量亦高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)鎳可以促進(jìn)亞硝胺誘發(fā)鼻 咽癌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，VA缺乏和性激素失調(diào)， 也可改變粘膜對(duì)致癌物的敏感性。,護(hù)理評(píng)估◆健康史 患病前健康狀況 生活習(xí)慣 居住環(huán)境

19、 家庭健康狀況 有無(wú)慢性鼻、咽、喉部疾病史。,◆癥狀與體征出血本病早期即有易出血傾向，最常見(jiàn)者為 吸鼻后痰中帶血或擤出血性鼻涕（時(shí)有時(shí) 無(wú)，多不引起重視）出血量較多時(shí)，病變常已進(jìn)入晚期。鼻部和耳部癥狀瘤體增大可阻塞后鼻孔，出現(xiàn)單側(cè)鼻塞。 瘤體不斷增大時(shí)，則出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞。腫瘤阻塞或壓迫咽鼓管咽口，引起耳鳴、 耳悶塞感及聽(tīng)力減退，或伴有鼓室積液， 臨床上易誤診為分泌性中耳炎。,頭痛及腦神經(jīng)癥狀腫瘤經(jīng)咽隱

20、窩由破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)，?？?侵犯第V及第VI腦神經(jīng)，然后累及第IV、 III、II腦神經(jīng)。出現(xiàn)頭痛、面部麻木、 眼球外展受限、上瞼下垂、復(fù)視等腦神 經(jīng)受侵犯癥狀。腫大的腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫 均可引起第IX、X、XI、XII腦神經(jīng)受損。 出現(xiàn)軟腭麻痹、反嗆、聲嘶、吞咽困難、 伸舌偏斜等癥狀。,頸淋巴結(jié)腫大鼻咽癌早期即可向頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這是 本病重要臨床特征之一。頸深淋巴結(jié)上 群最先受累。有時(shí)頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫

21、塊為其發(fā)癥狀（占60%）。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶多位于同側(cè)，位于乳突 尖部的前下方，質(zhì)硬、界限不清、表面 不平，活動(dòng)度差。無(wú)壓痛，呈進(jìn)行性腫 大。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移晚期可出現(xiàn)肺、肝、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 ◆社會(huì)及心理因素鼻咽癌所在部位深而隱蔽，早期癥 狀僅為少量鼻出血，患者常不予注意。 隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)鄰近器官的癥狀 時(shí)，患者多不在本專科就診，故誤診 率極高。,當(dāng)出現(xiàn)頭痛、腦神經(jīng)侵犯癥狀時(shí)，疾病 已至晚期。少數(shù)患者腫瘤為粘膜下

22、生長(zhǎng)，給活檢帶 來(lái)許多困難。反復(fù)多次的活檢不僅給患 者造成極大的痛苦，而且遲遲不能明確 診斷，給患者增加很大的精神壓力。一旦明確診斷，多數(shù)患者總有不同程度 的恐懼心理。,◆輔助檢查鼻咽鏡檢查 間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡或鼻竇內(nèi)窺鏡檢查早期僅見(jiàn)粘膜粗糙不平，并有小結(jié)節(jié)及肉芽樣腫物（腫物為粘膜下生長(zhǎng)可僅見(jiàn)咽隱窩飽滿）。腫瘤發(fā)展后可呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀或潰瘍狀。好發(fā)于鼻咽頂后壁或咽隱窩，易出血。,細(xì)胞學(xué)檢查

23、 鼻咽病變處分泌物做涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)脫落的癌細(xì)胞，有助于診斷。影像學(xué)檢查 攝顱底X線平片或CT掃描檢查，了解腫瘤大小、范圍、顱底破壞及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。,EB病毒抗體測(cè)定鼻咽癌患者血清EB病毒抗體滴度較高， 因此，EB病毒殼抗原——免疫球蛋白 A(EBV-VCA-IgA)抗體測(cè)定已成為鼻咽 癌診斷、普查和隨防監(jiān)視的重要手段。目前還開(kāi)展了EB病毒核抗原——免疫球 蛋白A(EBV-NA-IgA)、EB

24、病毒早期抗 原免疫球蛋白A(EBV-EA-IgA)、EB病毒 特異性DNA酶(EBV-Specific Dnase)抗體 的檢測(cè)。,頸部觸診頸上深部可觸及質(zhì)硬、活動(dòng)度差或不活 動(dòng)，無(wú)痛性腫大淋巴結(jié)?；顧z鼻咽活檢是確診鼻咽癌的診據(jù)。盡可能做鼻咽部原發(fā)灶的活檢。一次活 檢陰性不能否定鼻咽癌的存在。少許病 例需多次活檢才能明確診斷。必要時(shí)可施行頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的穿刺抽 吸活檢或切除活檢以協(xié)助診斷。,護(hù)理問(wèn)題出血傾

25、向 由腫瘤組織破潰或侵犯血管 所致。疼痛 頭痛，因腫瘤侵犯顱內(nèi)引起。恐懼 因鼻咽癌劇烈頭痛所致。焦慮 對(duì)鼻咽癌治療預(yù)后擔(dān)心。自我形象紊亂 與頸部包塊、復(fù)視、上 瞼下垂等有關(guān)。感知改變 聽(tīng)力下降，與腫瘤阻塞咽鼓 管有關(guān)。,護(hù)理措施治療原則：由于鼻咽癌多為低分化

26、鱗癌，因此放射 治療為首選。常采用60鈷或直線加速器高 能放療。放療后5年生存率為45%左右， 局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移是主要死亡原因。在放療期間可配合中醫(yī)中藥及免疫治療， 以提高放療敏感性，減輕放療并發(fā)癥。對(duì)放療不敏感、放療后頸部轉(zhuǎn)移的淋巴 結(jié)仍未消退者可用手術(shù)療法。對(duì)晚期病例、放療后復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者， 可采用化療。,護(hù)理：◆心理護(hù)理主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，戰(zhàn)勝疾病?！舾纳茽I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)全身免疫功能和抵抗力。,◆

27、止血少量出血不必特殊處理。大出血者予以止血?jiǎng)┗蚴┬斜乔惶?塞或血管結(jié)扎等措施。失血嚴(yán)重者需做好輸血準(zhǔn)備。 ◆頭痛遵醫(yī)囑予以止痛劑或鎮(zhèn)靜劑。多數(shù)患者經(jīng)放射治療后頭痛能明顯減輕或消失。,◆放療反應(yīng)護(hù)理放療病人惡心、脫發(fā)、渾身無(wú)力，應(yīng) 給予易消化之半流質(zhì)飲食支持治療。口腔糜爛、咽干者做好口腔護(hù)理局部皮膚紅，涂抗生素油膏予以保護(hù)?！魧?duì)患者進(jìn)行科普教育，使患者了解鼻咽癌的有關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心?！舳ㄆ陂T診就診隨訪

28、。,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 概念：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）為一種睡眠障礙性疾病。,一般指成人在夜間7h的睡眠中，經(jīng)鼻或經(jīng)口的呼吸氣流發(fā)生周期性中斷30次以上。每次氣流中斷時(shí)間為成人10s以上，兒童20s以上或呼吸暫停指數(shù)（apnea index, AI）（既每小時(shí)呼吸暫停的平均次數(shù)）大于5并伴有血氧飽和度下降第一系列病理生理改變,病因與發(fā)病機(jī)制正

29、常呼吸時(shí)，外界空氣進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換。此種氣體交換的關(guān)鍵是喉以上的上呼吸道能夠使氣流通暢地進(jìn)入氣管、支氣管。如果由于某種原因使這段氣流受阻，就可出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停。,引起OSAS的常見(jiàn)因素為：◆上呼吸道狹窄或阻塞喉上方有3個(gè)部位容易發(fā)生狹窄和阻塞，即：鼻和鼻咽，口咽和軟腭，以及舌根部（亦可見(jiàn)到喉咽部狹窄所致者）。鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃體肥大、腺樣體肥大、鼻咽部腫瘤、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、舌體肥大、頜骨畸形及[頸椎畸形]等常引起O

30、SAS。,◆肥胖也是OSAS常見(jiàn)原因，肥胖者可能由于舌體肥厚，且軟腭、懸雍垂和咽壁有過(guò)多的脂肪沉積，易致氣道堵塞。肺的體積明顯減少，從而產(chǎn)生肥胖性肺換氣不足綜合征。從而導(dǎo)致OSAS。,◆內(nèi)分泌紊亂如女性絕經(jīng)期后的內(nèi)分泌失調(diào)。肢端肥大癥導(dǎo)致的舌體肥大。甲狀腺功能減退引起的粘液水腫等。 ◆老年因素老年期因肌肉松弛，張力減退導(dǎo)致的咽壁塌陷、松馳導(dǎo)致OSAS。,病理生理：睡眠呼吸暫停頻繁發(fā)作，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧 分壓下降，血C

31、O2分壓上升，pH下降→ 呼吸性酸中毒，出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、煩燥 不安等癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸驟停。OSAS發(fā)作時(shí)，缺氧刺激交感神經(jīng)興奮， 小A收縮，血液回流量及心輸出量增加。 肺循環(huán)和體循環(huán)壓力上升，肺A壓升高 使右心負(fù)擔(dān)加重，全身動(dòng)脈壓升高又加 重左心負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重導(dǎo)致心力衰竭。,OSAS發(fā)作導(dǎo)致的低氧血癥和高碳酸 血癥可刺激腎上腺髓質(zhì)大量釋放兒茶 酚胺，使血壓升高，心跳加快，甚至 出