貧血 ppt課件

1、貧血內(nèi)科教研室 張晶晶,患者，女，36歲。痔瘡多年。因頭暈、乏力入院。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，皮膚、粘膜蒼白，發(fā)毛稀疏無(wú)光。指端蒼白，指甲脆裂呈匙狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素。血清鐵6.5μmol/L，骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。,病例導(dǎo)入,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：

2、1、病人的臨床診斷是什么？2、發(fā)病原因是什么？如何治療？,病人,男,19歲。長(zhǎng)期服安乃近。頭暈、牙齦現(xiàn)血、皮膚斑塊、心悸、乏力3個(gè)月。檢查：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，貧血貌，四肢多個(gè)瘀斑。血液檢查：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，PLT26×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低，全片見(jiàn)巨

3、核細(xì)胞1個(gè)。初步診斷為:慢性再生障礙性貧血。,病例導(dǎo)入,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷為慢性再生障礙性貧血？2.慢性再生障礙性貧血與缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血有什么異同？,一、概 述,貧血(anemia)是指外周血液在單位 容積內(nèi)的血紅蛋白濃度（Hb）、紅細(xì)胞 計(jì)數(shù)（RRC）和（或）紅細(xì)胞比容（HCT） 低于相同年齡、性別和地區(qū)正常值低限的一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。其中血紅蛋白濃度降低作為診斷依據(jù)更可靠。,成年

4、男性：Hb<120g/L，RBC<4.5×1012/L，HCT<0.42；成年女性：Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L，HCT<0.37；妊娠女性：Hb<100g/L、RBC<3.5×1012/L，HCT<0.30,國(guó)內(nèi)診斷貧血的標(biāo)準(zhǔn)為：,1.紅細(xì)胞生成減少性貧血▲造血干細(xì)胞異常：再障、白血病等▲造血調(diào)節(jié)異常（造血微環(huán)境受損）：淋巴

5、瘤等▲造血原料不足或利用障礙：巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血等2.紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血：各種溶血3.失血性貧血：出凝血性疾病、非出凝血性疾病▲急性失血：大血管破壞等▲慢性失血：月經(jīng)過(guò)多、痔瘡出血等,一、按病因和發(fā)病機(jī)制分類(lèi)：,二、按血紅蛋白濃度分類(lèi),三、按紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類(lèi),四、按骨髓紅系增生情況分類(lèi),臨床表現(xiàn),,1、一般表現(xiàn)：疲乏、困倦、軟弱無(wú)力是最常見(jiàn)和最早癥狀。皮膚粘膜蒼白是最突出體征。 檢查瞼結(jié)膜、口唇與口腔黏膜、甲床

6、及手掌等。2、神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)：頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、記憶力下降嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥。,共同表現(xiàn),,3、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸加快、呼吸困難。4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心悸、氣促，活動(dòng)后明顯 加重，嚴(yán)重者有貧血性心臟病。5、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲不振、惡心、胃腸脹氣6、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：蛋白尿及尿濃縮功能減退， 表現(xiàn)為夜尿多。月經(jīng)失調(diào)，性功能減退等。7、嚴(yán)重者可出現(xiàn)低熱、并發(fā)各種感染。,共同表現(xiàn),,血常規(guī)檢查：血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是確定貧

7、血及嚴(yán)重程度最基本的檢查項(xiàng)目。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于貧血的鑒別診斷及療效的觀(guān)察與評(píng)價(jià)。骨髓檢查：是貧血病因檢查的必要檢查方法。病因相關(guān)檢查：如各種造血原料水平測(cè)定。,實(shí)驗(yàn)檢查及其他檢查,治療,★,治療要點(diǎn),▲病因治療：首要原則。 ▲藥物治療：鐵劑、葉酸、維生素B12等 ▲對(duì)癥和支持治療：輸血輸血指征：急性：Hb<80g/L或HcT<0.24 慢性：Hb<60g/L或HcT<0.20伴缺

8、氧。繼發(fā)性血色病—器官組織中鐵沉積過(guò)多，引起受累器官功能損害的疾病?！渌?(去鐵胺、洗滌紅細(xì)胞),缺鐵性貧血 (iron deficiency anemia,IDA),概 述,缺鐵性貧血（IDA）是體內(nèi)貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。思考：1、為什么鐵缺乏會(huì)引起血紅蛋白 合成減少？ 2、為什么是小細(xì)胞低色素性貧血？,,缺鐵為什么會(huì)引起Hb減少？,食物,衰老紅細(xì)

9、胞,肉類(lèi)、肝臟、蛋黃、豆類(lèi)、海帶、黑木耳,,,,鐵+轉(zhuǎn)鐵蛋白,,,+原卟啉,,珠蛋白+血紅素,血紅蛋白,,鐵是合成血紅蛋白的原料,幼紅細(xì)胞線(xiàn)粒體,為什么是小細(xì)胞低色素性貧血？,缺鐵時(shí)，Hb合成減少，紅細(xì)胞胞漿不足，細(xì)胞減小，顏色變淺。,缺鐵性貧血是各類(lèi)貧血中最常見(jiàn)的一種，全球約有6億~7億人患有缺鐵性貧血，以生長(zhǎng)發(fā)育期兒童和育齡婦女的發(fā)病率較高。,發(fā)病情況,病因和發(fā)病機(jī)制,病因,鐵需要量增加而攝入量不足鐵吸收不良鐵丟失過(guò)多幽門(mén)螺

10、桿菌感染也是IDA的重要病因之一。,哪些群體對(duì)鐵的需要量多？,病因,,兒童、青少年,妊娠婦女,哺乳婦女,鐵攝入量不足,飲食中含鐵量少： 乳類(lèi)、谷類(lèi)、植物性食物含鐵少； 動(dòng)物肉類(lèi)、肝臟、動(dòng)物血、蛋黃、海帶、黑木耳等含鐵豐富；單純素食、挑食、偏食易引起IDA。,鐵吸收不良,食物搭配不合理： 牛奶、濃茶、咖啡抑制鐵吸收； 維生素C、稀鹽酸、果糖、氨基酸促進(jìn)鐵吸收。胃腸道疾?。?胃大部切除、胃空腸吻合術(shù)、胃酸缺乏、

11、慢性胃炎、腸炎等,鐵丟失過(guò)多,慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見(jiàn)和最重要的病因。 消化道潰瘍、腫瘤、鉤蟲(chóng)病、痔出血，月經(jīng)過(guò)多等。,臨床表現(xiàn),,1.缺鐵原發(fā)病的表現(xiàn)2.一般貧血表現(xiàn)：蒼白、乏力、頭暈等3.缺鐵性貧血的特殊表現(xiàn)（1）組織缺鐵表現(xiàn)：皮膚：干燥、無(wú)光澤毛發(fā)：干枯易脫落指甲：脆薄易裂，反甲或“匙狀甲” 黏膜損害：口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮（2）精神行為表現(xiàn)：如易激動(dòng)、注意力 不集中，異食癖等。,臨床表現(xiàn),,

12、檢查及診斷,1.血象：Hb和RBC↓，以Hb↓為主。小細(xì)胞低色素性貧血。2.骨髓象：中、晚幼紅細(xì)胞增生活躍。 鐵染色—診斷缺鐵的金指標(biāo)。3.鐵代謝檢查：血清鐵(ST)↓,血清鐵蛋白（SF)↓,血清總鐵結(jié)合力（TIBC)↑。 血清鐵蛋白是反映貯存鐵的敏感指標(biāo)，可用于早期診斷。,（一）檢查,,（二）診斷,1.病史：有機(jī)體需鐵量增加而攝入不足、胃腸道疾病、慢性失血等病史。2.臨床表現(xiàn)：缺鐵性貧血癥狀體征。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：

13、 Hb和RBC↓，以Hb↓為主，小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵、血清鐵蛋白減少，骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少。,治療要點(diǎn),★,糾正不良飲食習(xí)慣積極治療原發(fā)病抗幽門(mén)螺桿菌藥物治療,（一）病因治療—關(guān)鍵,（二）鐵劑治療—有效措施,鐵劑是治療本病的特效藥。鐵劑治療中的幾個(gè)問(wèn)題：（1）補(bǔ)鐵途徑：口服、注射（2）療效觀(guān)察：有效：1周左右網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，2周內(nèi)Hb↑，癥狀好轉(zhuǎn)。（3）療程：Hb達(dá)正常后3~6個(gè)月左右停藥。,（二）鐵劑治療—有效措施,

14、1.口服鐵劑：是首選方法。從小劑量開(kāi)始，逐漸增量。常用口服鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、力蜚能、速力菲等。網(wǎng)織紅細(xì)胞上升為鐵劑治療有效指標(biāo)。2.注射鐵劑：用于不能耐受口服鐵劑、急于糾正貧血、不能從胃腸道吸收者等。注射鐵劑前應(yīng)計(jì)算補(bǔ)充鐵劑總量。常用科莫非、右旋糖酐鐵深部肌注。 注射鐵總量（mg)=[150-病人Hb(g/L)]×體重（Kg) ×0.333.中藥治療：皂礬、山楂、陳皮、茯苓、甘草等,,健康教育,

15、1、疾病知識(shí)教育：2、缺鐵性貧血的預(yù)防：1）飲食指導(dǎo)：2）高危人群食物鐵或口服鐵預(yù)防補(bǔ)充：嬰幼兒、生長(zhǎng)發(fā)育的青少年、妊娠婦女3）相關(guān)疾病的預(yù)防和治療：慢性胃炎等3、自我監(jiān)測(cè)病情：1）自覺(jué)癥狀2）靜息狀態(tài)下呼吸與心跳的變化3）能否平臥、有無(wú)水腫及尿量變化4）癥狀加重及時(shí)就醫(yī),缺鐵性貧血主要是貯存鐵缺乏，以小細(xì)胞 低色素性貧血為特點(diǎn)。是貧血中最常見(jiàn)的 一種。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見(jiàn) 和最重要的病因。臨床

16、表現(xiàn)有貧血的共有表現(xiàn)、本病特征性表現(xiàn)、精神行為表現(xiàn)等。骨髓鐵染色陰性，鐵代謝生化檢查異常。病因治療是根治缺鐵性貧血的關(guān)鍵。補(bǔ)充鐵劑主要通過(guò)飲食、口服鐵劑、注射鐵劑進(jìn)行。護(hù)理措施主要是飲食護(hù)理、用藥護(hù)理。,課堂小結(jié),巨幼細(xì)胞性貧血 (Megaloblastic anenia,MA ),概 述,巨幼細(xì)胞性貧血（MA）是指葉酸和（或）維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝藥物的作用，導(dǎo)致DNA合成障礙所致的貧血。其特點(diǎn)是大細(xì)胞性貧

17、血。,90%為葉酸和維生素B12缺乏引起的營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血，我國(guó)以葉酸缺乏為主，歐美國(guó)家以維生素B12缺乏及體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)因子抗體所致的惡性貧血多見(jiàn)。,發(fā)病情況,病因和發(fā)病機(jī)制,（一）病因1.葉酸缺乏：與需要量增加、吸收不良、攝入量不足、排出增加等因素有關(guān)。2.維生素B12缺乏：與內(nèi)因子缺乏，維生素B12吸收障礙、利用障礙等因素有關(guān)。內(nèi)因子缺乏所致不可逆性貧血稱(chēng)“惡性貧血”。 （二）發(fā)病機(jī)制 葉酸和維生素B12是合

18、成DNA的重要輔酶，當(dāng)缺乏達(dá)一定程度，細(xì)胞分裂增殖時(shí)間延長(zhǎng)，形成巨幼變，在骨髓中未能成熟就被破壞，紅細(xì)胞生成速度變慢，引起貧血。,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷,營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血1）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血的一般表現(xiàn)20%有白細(xì)胞、血小板低，出現(xiàn)感染、出血少數(shù)出現(xiàn)肝脾腫大，輕度黃疸2）消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘出現(xiàn)口角炎、舌炎（乳頭萎縮舌面光滑呈“鏡面樣舌”或舌質(zhì)絳紅呈“牛肉樣舌”）

19、,臨床表現(xiàn),3）神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)和精神癥狀：末梢神經(jīng)炎、深感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩少數(shù)出現(xiàn)肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)、錐體征陽(yáng)性葉酸缺乏者易怒、妄想等精神癥狀B12缺乏可出現(xiàn)抑郁、幻覺(jué)、妄想甚至精神失常、人格變態(tài)等。惡性貧血：除有巨幼紅細(xì)胞貧血表現(xiàn)外，較為嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀是其特點(diǎn)所在。,臨床表現(xiàn),,外周血象：呈典型大細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞減少更顯著。骨髓象：骨髓增生活躍，紅系增生為主，可見(jiàn)各階段的巨幼紅細(xì)胞。血清葉酸、維

20、生素B12濃度降低。懷疑惡性貧血者可進(jìn)行內(nèi)因子抗體測(cè)定等。 病因 + 臨床表現(xiàn) + 實(shí)驗(yàn)室檢查 = 診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,治療,病因治療:改變不合理飲食或烹飪方式、 治療原發(fā)病。補(bǔ)充性藥物治療：葉酸、維生素B12如果病人同時(shí)有缺鐵性貧血還應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。,治療要點(diǎn),1、疾病知識(shí)教育：2、營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血的預(yù)防：1）飲食指導(dǎo)2）高危人群葉酯和B12預(yù)防性補(bǔ)充3、自我監(jiān)測(cè)病情與并發(fā)癥的預(yù)防,健康指導(dǎo),課堂小結(jié),▲巨幼細(xì)

21、胞性貧血是指葉酸、維生素B12缺乏所引起的一類(lèi)貧血，其特點(diǎn)是大細(xì)胞性貧血?！梭w不能合成葉酸、維生素B12，主要依靠外源性攝入。食物供給不足是葉酸缺乏最主要的原因。惡性貧血是內(nèi)因子不可逆缺乏所致。治療護(hù)理重點(diǎn)是補(bǔ)充葉酸、維生素B12。,再生障礙性貧血 （Aplastic anemia,AA）,概 述,再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱(chēng)再障AA），是由多種原因致造血干細(xì)胞數(shù)量減少和（或）功能障礙而引起的一類(lèi)貧血。外周血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板

22、三系均明顯減少。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、感染、出血和全血細(xì)胞減少。,分類(lèi),病因：遺傳性再障（先天性） 獲得性再障（后天性）有無(wú)誘因：原發(fā)性再障、繼發(fā)性再障按病程及表現(xiàn)分為急性再障（又稱(chēng)重型再障-Ⅰ型，SAA-I）、慢性再障。慢性再障病情惡化時(shí)稱(chēng)重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)。,一.病因和發(fā)病機(jī)制,病因藥物及化學(xué)因素：引起骨髓抑制的藥物（氯霉素）、 工業(yè)用化學(xué)物品（苯及其衍生物）。物理因素：各種電離輻射（X射線(xiàn)

23、、γ射線(xiàn)）。病毒感染：風(fēng)疹病毒、流感病毒、肝炎病毒及各種嚴(yán)重感染。遺傳因素其他,發(fā)病機(jī)制,骨髓造血干細(xì)胞明顯減少，外周血三系減少。,1、造血干細(xì)胞異常（“種子”學(xué)說(shuō)）2、造血微環(huán)境異常（“土壤”學(xué)說(shuō)）3、免疫異常（“蟲(chóng)子”學(xué)說(shuō)）,部分病人用免疫抑制劑治療有效。,二. 臨床表現(xiàn),,進(jìn)行性貧血、出血、反復(fù)感染,三、檢查及診斷,1．血象：全血細(xì)胞減少，四少一多，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均減少，白細(xì)胞

24、分類(lèi)淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。呈正常細(xì)胞正常色素性貧血。2、骨髓象：為確診再障的主要依據(jù)。 SAA:骨髓增生低下或極度低下。粒系、紅系、巨核系三系細(xì)胞增生受抑，甚至無(wú)巨核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞增多。 NSAA:骨髓增生減低或灶性增生，但巨核細(xì)胞明顯減少，淋巴細(xì)胞增多。,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷要點(diǎn),進(jìn)行性貧血、出血和感染，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫血象、骨髓象，三系減少，淋巴細(xì)胞比例增多骨髓增生低下，巨核細(xì)胞明顯減少病史,四、治療要點(diǎn),★,1.支持療法

25、加強(qiáng)保護(hù)措施：預(yù)防感染、避免加重出血、去除可能導(dǎo)致骨髓抑制的因素。對(duì)癥治療： 1）控制感染多主張?jiān)缙?、足量、?lián)合用藥。 2）控制出血應(yīng)適當(dāng)休息，輸血、止血藥物的應(yīng)用。 3）糾正貧血可輸注濃縮紅細(xì)胞,治療要點(diǎn),2.針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制的治療免疫抑制劑： 急性再障常選用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細(xì)胞球蛋（ALG）；環(huán)孢素是各型再障的一線(xiàn)藥物，環(huán)孢素和ATG或ALG合用，是非移植治療重型再障的一線(xiàn)方案。,治療

26、要點(diǎn),促進(jìn)骨髓造血1）雄激素：是目前治療非重型再障的常用藥,如丙酸睪酮、安雄等；療程至少4月。2）造血細(xì)胞因子：主要用于重型再障，單獨(dú)用無(wú)效，在免疫抑制劑治療時(shí)或后用，如粒細(xì)胞刺激因子、促紅生成素、白介素-3等，療程3月以上。3）造血干細(xì)胞移植：治療重型再障最有希望的治療措施之一。,治療要點(diǎn),課堂小結(jié),再障是造血干細(xì)胞異常所致的貧血。以三系明顯減少為特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染。急性再障少見(jiàn)，以嚴(yán)重感染和出血為主要表現(xiàn)，預(yù)后

27、差，常選用ATG、ALG治療。慢性再障多見(jiàn)，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)常首選雄激素治療。,病人，女，36歲。痔瘡多年。因頭暈、乏力多年。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，皮膚、粘膜蒼白，發(fā)毛稀疏無(wú)光。指端蒼白，指甲脆裂呈匙狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素。血清鐵6.5μmol/L，骨髓檢查：紅系增生活躍，骨髓鐵染

28、色陰性。,病例導(dǎo)入,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、病人的臨床診斷是什么？2、發(fā)病原因是什么？如何治療？,,1．診斷分析 該病人有痔瘡史多年，有貧血的一般表現(xiàn)，有缺鐵性貧血特征性表現(xiàn)“匙狀甲”，血象、骨髓象、鐵染色、鐵代謝生化檢查等都提示機(jī)體缺鐵并貧血，故診斷缺鐵性貧血。,病例分析,病人,男,19歲。長(zhǎng)期服安乃近。頭暈、牙齦現(xiàn)血、皮膚斑塊、心悸、乏力3個(gè)月。檢查：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp100

29、/70mmHg，貧血貌，四肢多個(gè)瘀斑。血液檢查：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，PLT26×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低，全片見(jiàn)巨核細(xì)胞1個(gè)。初步診斷為:慢性再生障礙性貧血。,病例導(dǎo)入,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷為慢性再生障礙性貧血？2.慢性再生障礙性貧血與缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血有什么異同？,病例分析

30、,,1．診斷分析 該病人有用骨髓抑制藥病史。有出血，貧血情況。血象：全血細(xì)胞減少。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低，全片見(jiàn)巨核細(xì)胞1個(gè)。符合再障診斷，因病人起病緩慢，無(wú)明顯感染，以貧血為主要表現(xiàn)，PLT>20×109/L，故診斷為慢性再障。,2、治療要點(diǎn)及護(hù)理措施 心悸、乏力——休息、吸O2，輸血。牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)——防止損傷，加強(qiáng)口腔、皮膚保護(hù)。白細(xì)胞低于正?！乐垢腥咀o(hù)理。雄激素、免疫抑制劑治療—