貧血各論課件

1、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血,營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞性貧血,營(yíng)養(yǎng)性貧血,營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血,營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵缺乏→血紅蛋白(Hb)合成減少的一種貧血；　　　　 臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效為特征；　　　 嬰幼兒發(fā)病率最高；對(duì)兒童危害大，是我國(guó)重點(diǎn)防治的兒童期常見(jiàn)病。,貧血為公共衛(wèi)生問(wèn)題的分類(lèi)（WHO） 　發(fā)生率 分類(lèi) 　40%

2、 高,,,,我國(guó)亟待建立缺鐵性貧血的統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn),貧血，在我國(guó)屬于中度公共衛(wèi)生問(wèn)題,目前，缺鐵性貧血已經(jīng)成為危害我國(guó)患者健康的重要疾病之一，但并未引起社會(huì)的廣泛重視，因此它也是具有“隱匿性”的一種疾病，導(dǎo)致很多患者得不到必要的關(guān)心和足夠的治療，成為一種隱性存在的、重要的健康問(wèn)題。在我們國(guó)家，就貧血的患病率而言， 目前平均在20.1%左右， 但2 歲以下兒童則高達(dá)31.1%，老年人高達(dá)29.1%。缺鐵性貧血的患病率，

3、2 歲以下兒童是24.2%，老年人是21.5%。,鐵的代謝,人體內(nèi)鐵含量及其分布 ◆ 鐵含量與年齡、性別、體重、Hb有關(guān) 　　新生兒 　　 75mg/kg 　　 成人男性　　50mg/kg　　　　 女性　 　35mg/kg,分布 血紅蛋白約64%，肌紅蛋白約3.2% ; 　鐵蛋白及含鐵血黃素(肝、脾、骨髓等)約32%;

4、　微量(<1%)存在于含鐵酶和運(yùn)轉(zhuǎn)鐵;,鐵的來(lái)源 ◆ 食物　血紅素(動(dòng)物性食物): 鐵吸收率高　　 含鐵高且吸收率達(dá)10%~ 25%；　　　母乳含鐵0.05mg/dl, 吸收率49%; 　 牛乳含鐵0.05 mg /dl, 吸收率4%；　非血紅素鐵(植物性食物):吸收率低 1.7%~ 7.9%,鐵吸收的百分

5、比%,米菠菜谷物麥大豆魚(yú)小牛肝小牛肉,◆紅細(xì)胞釋放的鐵：　 衰老紅細(xì)胞釋放的鐵全部再利用,概念 血清鐵(serum iron, SI)：與血漿中約1/3轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,　Tf ) 結(jié)合 的鐵； 未飽和鐵結(jié)合力：其余約2/3血漿Tf 仍具有與鐵結(jié)合的能力；體外加入一定量的鐵即可成飽和狀態(tài)，加入的鐵量為未飽和鐵結(jié)合力 ；,,,血清總鐵結(jié)合力(total iron binding

6、capacity, TIBC)： SI+未飽和鐵結(jié)合力 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferin satura- tion, TS) ： SI/ TIBC含鐵血黃素(hemosiderin):是由血紅蛋白被巨噬細(xì)胞溶酶體分解、轉(zhuǎn)化而形成的,由鐵蛋白(ferritin)微粒集結(jié)而成的色素顆粒，呈金黃色或棕黃色，

7、具有折光性。,,,,鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn)吸收部位：十二指腸和空腸上段 吸收途徑：　　食物鐵以Fe2+形式吸收　　 一部分與去鐵蛋白(apoferritin)結(jié)合→形成鐵蛋 白(ferritin) →保存在腸黏膜細(xì)胞中；　　另一部分與腸黏膜胞漿中的載體蛋白→胞外→ 血液→與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白 (trans-ferrin, Tf)結(jié)合 →隨循環(huán)鐵運(yùn)到需鐵及貯鐵組織；,,,▲ 紅細(xì)胞破壞后釋

8、放鐵 　 在血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合→ 隨血循環(huán)運(yùn)送骨髓利用或貯存鐵組織；,▲促進(jìn)鐵吸收:還原物質(zhì),如Vit C、稀鹽酸、 果糖、氨 基酸等, 使Fe 3+→ Fe2+; ▲鐵吸收下降:與磷酸、草酸等與鐵形成不溶

9、 性鐵酸鹽 ; ▲抑制鐵吸收:植物纖維、咖啡、蛋、牛奶、 抗酸藥等;,影響鐵吸收因素,◆ 腸黏膜細(xì)胞對(duì)鐵吸收調(diào)節(jié): 通過(guò)體內(nèi)貯存鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）調(diào)控 ; 腸黏膜細(xì)胞生存期4~6天，對(duì)腸黏膜鐵暫時(shí)保存;

10、,▲體內(nèi)鐵充足或造血功能減退→TfR合成↓， SF合成↑→腸黏膜細(xì)胞鐵以SF存在胞內(nèi)， 隨腸黏膜細(xì)胞脫落排出→吸收減少; ▲體內(nèi)缺鐵或造血增加→TfR合成 ↑, SF 合成↓→腸黏膜細(xì)胞鐵進(jìn)入血流→吸收增加;,鐵的利用 ◆合成血紅蛋白：鐵→骨髓 →幼紅細(xì)胞的線粒體中與原卟啉結(jié)合→形成血紅素→與珠蛋白結(jié)合 ◆合成肌紅

11、蛋白　　　　 ◆與酶（單胺氧化酶等）結(jié)合,◆ 未被利用的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存◆ 貯存鐵可再利用： Fe2+→Fe3++Tf →需鐵組織,鐵的儲(chǔ)存,鐵的排泄 ◆極少排出，小兒約每日15µg/kg ◆ 主要由腸道排出 少數(shù)經(jīng)腎、汗腺、表皮細(xì)胞排出鐵的需要量 ◆早產(chǎn)兒：約2mg/（kg·d） ◆4月~3歲：約1mg/（kg·d）

12、 ◆ 各年齡兒總攝入量:<15mg·d,胎兒期鐵代謝特點(diǎn) ◆ 從母體獲得(通過(guò)胎盤(pán)) 孕后期3個(gè)月獲鐵多，約4mg/d ◆ 足月兒從母體獲鐵可供生后4~5月之需，早產(chǎn)兒從母體獲鐵少，易發(fā)生缺鐵 ◆ 孕母嚴(yán)重缺鐵可影響其對(duì)胎兒的鐵供應(yīng),嬰幼兒期鐵代謝特點(diǎn) ◆ 足月兒早期不缺鐵 ▲ 從母體獲鐵多，體內(nèi)總鐵75mg/kg ▲

13、“生理性溶血”鐵釋放 ▲ “生理性貧血”造血減低,早產(chǎn)兒: 易發(fā)生缺鐵6月~2歲:缺鐵性貧血高峰 ▲ 4月后從母獲鐵耗盡 ▲ 生長(zhǎng)發(fā)育快、造血活躍，需鐵量↑ ▲ 食物鐵不足,兒童期和青春期鐵代謝特點(diǎn)　較少發(fā)生缺鐵　　　　▲ 攝入不足：偏食、食物搭配不合理　　▲ 慢性腸道失血：牛奶過(guò)敏、鉤蟲(chóng)等　　▲青春期：　　　 發(fā)育快，需鐵增加；　　 　女性月

14、經(jīng)過(guò)多至鐵丟失；,病 因,■ 先天儲(chǔ)鐵不足: 早產(chǎn)、多胎、胎兒 失血、　　　　　　　　孕母嚴(yán)重缺鐵；■ 鐵攝入量不足：嬰兒食物轉(zhuǎn)換期未及時(shí)補(bǔ)足強(qiáng)化　　　　　　　鐵的食物或鐵劑　■ 生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快：■鐵的吸收障礙 ：■鐵的丟失過(guò)多 ：,■ 鐵吸收障礙：食物搭配不合理，慢性腸道病?！?鐵的丟失過(guò)多：長(zhǎng)期慢性失血，如牛奶過(guò)敏、　　　　　　　息肉、鉤蟲(chóng)等。,發(fā)病機(jī)制,缺鐵對(duì)血液系統(tǒng)的影響 　缺鐵→血紅素↓→Hb合成↓→

15、胞內(nèi) Hb ↓→胞漿少、細(xì)胞變小→小細(xì)胞低色素性貧血,▲ 鐵減少期(iron depletion, ID):　　儲(chǔ)存鐵減少，合成Hb的鐵未少?！?紅細(xì)胞生成缺鐵期(iron deficient erythropoiesis, 　IDE)：儲(chǔ)存鐵進(jìn) 一步減少，紅細(xì)胞生成的鐵不　　　　足，但循環(huán)中Hb量未減少?！?缺鐵性貧血期(iron deficiency anemia, IDA)：　　　　小細(xì)胞低色素性貧血，非造血系統(tǒng)癥

16、狀。,,缺鐵的病理生理過(guò)程分三期：,,,,,,缺鐵對(duì)其他系統(tǒng)的影響 ◆ 影響肌紅蛋白合成。 ◆ 多種含鐵酶活性減低→細(xì)胞功能紊亂→體力減弱、易疲勞、表情淡膜、注意力不集中、智力減退。 ◆ 組織器官的異常：口腔黏膜異常角化、舌炎、胃酸減少、脂肪吸收不良、反甲等。 ◆ 免疫功能降低→易感染。肌紅蛋白，是由一條肽鏈和一個(gè)血紅素輔基組成的結(jié)合蛋白，是肌肉內(nèi)儲(chǔ)存氧的蛋白質(zhì),,任何年齡可發(fā)病，

17、 6月~2歲最多見(jiàn)，發(fā) 展緩慢，臨床表現(xiàn)隨病情輕重而異?！?一般表現(xiàn) 皮膚黏膜蒼白（唇、口腔黏膜、甲床明顯）；　易疲乏，不愛(ài)活動(dòng)； 年長(zhǎng)兒訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。,臨床表現(xiàn),■ 髓外造血表現(xiàn) 肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大■非造血系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng)：食欲減退，異食癖；嘔吐，腹瀉；口腔炎，舌炎或舌乳頭萎縮，嚴(yán)重者萎縮性胃炎或吸收不良綜合征 神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不掁，精神不

18、集中，記憶力減退，智力多低于同齡兒,◆ 心血管：心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大、心衰。 ◆ 免疫功能降低：易感染。 ◆ 上皮組織異常：如反甲。,實(shí)驗(yàn)室檢查,■ 血常規(guī)：呈小細(xì)胞低色素貧血 ◆紅細(xì)胞：大小不等，小細(xì)胞 為多，中央淺染區(qū)擴(kuò)大,,,,，,,,,,,缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)：圖示成熟紅細(xì)胞大小不等以小細(xì)胞為主，中心淺染區(qū)擴(kuò)大,,,,◆ MCV<80fl，MCH<28pg，MCHC <0.31。,

19、◆ 網(wǎng)織紅細(xì)胞減低或正常。,◆ 白細(xì)胞、血小板無(wú)改變，少數(shù)患兒血小板減少。,■ 骨髓象 ◆ 增生活躍：以中、晚幼紅細(xì)胞為主。 ◆ 各期紅細(xì)胞小，胞漿少，染色偏藍(lán)，顯示胞漿發(fā)育落后于胞核。 ◆ 粒、巨核系無(wú)異常。,缺鐵性貧血骨髓,,■ 鐵代謝檢查 血清鐵蛋白(serum ferritin, SF) ：　　　較敏感反映體內(nèi)貯存鐵情況　　　<12µg/L提示缺鐵　　　ID期已降低，I

20、DE和IDA期更明顯　　　　?。腥?、腫瘤、肝臟和心臟疾病時(shí)SF↑,◆ 紅細(xì)胞游離原卟啉　(free erythrocyte protoporphyrin, FEP)　　 FEP↑>0.9 µmol/L(500 µg/dl)，提示胞內(nèi)缺鐵　缺鐵→胞內(nèi)FEP不完全與鐵結(jié)合成血紅素→　反饋使FEP合成↑→FEP ↑ 　FEP↑、SF↓：為IDE特征　?。U中毒、慢性炎癥和

21、先天性原卟啉增多癥,◆ 血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 （反映血漿中鐵含量） 　　SI<9.0~10.7 µmol/L(50~60 µg/dl)為缺鐵　　IDA期出現(xiàn)異常：SI和TS（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）↓， TIBC（血清總鐵結(jié)合力）↑　?。腥?、腫瘤、慢性炎癥時(shí)降低,▲ TIBC>62.7µmol/L(350µg/dl ，生理變異較小　?。《靖窝讜r(shí)可增

22、高 ▲ TS<15%有意義 　◆骨髓可染鐵：外鐵減少(0~+)，　　　　　　　紅細(xì)胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)<15%,診 斷,■ 根據(jù)病史（尤其是喂養(yǎng)史）、臨床表現(xiàn)、血象特點(diǎn)、可作初步診斷。■ 鐵代謝檢查：確診意義?！?骨髓檢查：必要時(shí)做?！?診斷性治療：鐵劑有效可證實(shí)。,■ 地中海貧血、血紅蛋白病　　　家族史：　　　特殊面容：　　　肝、脾腫大 ： 　　　紅細(xì)胞：異型更明顯、靶形， 　　　

23、　　　 　　溶血證據(jù)，Hb電泳，　　　　　　 　基因分析；,鑒別診斷,■ 維生素B6缺乏、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血 　　 頑固貧血，鐵劑治療無(wú)效 　　部分VitB6治療有效 　　 SI、SF、FEP升高 　　骨髓可見(jiàn)環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞■ 感染/炎癥性貧血：　　感染和炎癥表現(xiàn)　　治療反應(yīng),治 療,原則：去除病因、補(bǔ)充鐵劑■ 一般治療　　　護(hù)理、睡眠、預(yù)防感染；　　　貧血重者保護(hù)心功

24、能；　　　飲食含鐵豐富，易吸收，合理搭配。■ 去除病因 ◆ 糾正不良飲食習(xí)慣和食物組成 ◆ 治療慢性失血性疾病,■ 鐵劑治療　　　特效藥 　　　口　服：　 餐間口服為宜　　二價(jià)鐵鹽： 易吸收　　元素鐵劑量：每日4~6mg/kg，３次／日，　　　　　　　　每次<1.5~2mg/kg； 　　　　　　　或小劑量、間歇性補(bǔ)鐵（每　　　　　　　　日或每周1次， １mg/kg ）。

25、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。⒁庥绊懳找蛩?,藥品名稱(chēng) 劑型規(guī)格 含元素鐵量 每日劑量 硫酸亞鐵 0.3/片 20% 20~30 mg/kg 2.5%合劑 5mg/ml

26、 0.8~1.2ml /kg 富馬酸鐵 每片 0.05 或0.2 33% 15~20 mg/kg 干糖漿 3.3% 90~180 mg/kg 葡萄糖酸亞鐵 0.3/片 12%

27、 40~50 mg/kg 糖漿 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亞鐵 0.1/片 35% 9~18 mg/kg 多糖鐵化合物 150mg/膠囊 46%

28、 8~12 mg/kg (力蜚能),,,,常用鐵劑劑量表,■ 注射鐵劑　　　　 適應(yīng)證 不能控制的失血 口服鐵劑不能耐受 胃腸吸收障礙和依從性差,,常用劑型,右旋糖酐鐵它是一種低分子量右旋糖酐與氧化鐵的復(fù)合物，為黑褐色溶液，每毫升含鐵50mg。肌肉注射、靜脈應(yīng)用。有導(dǎo)致過(guò)敏性休克而死亡的危險(xiǎn)，過(guò)敏試驗(yàn)十分重要。葡萄糖鐵鈉（SFG）大分

29、子復(fù)合物，深紅色溶液。每支5mL，含62.5 mg 元素鐵。可以直接靜脈注射。不需要過(guò)敏試驗(yàn)。吸收利用較右旋糖酐鐵明顯快。SFG 沒(méi)有超敏反應(yīng)，安全性較好。蔗糖鐵是第三種靜脈鐵劑。蔗糖鐵為褐色液體，5mL含有100mg鐵。不需要進(jìn)行皮試。既可以進(jìn)行直接靜脈注射。安全性與SFG相似。,◆ 鐵劑治療反應(yīng) 　12~14小時(shí)：含鐵酶恢復(fù)，煩躁等精神癥狀好轉(zhuǎn)，　　　　　　　 食欲增加。

30、 　 網(wǎng)織紅細(xì)胞：2~3日↑，5~7日高峰， 2~3周后下降至正常。 　Hb：1~2周漸升，3~4周正常。 如3周后Hb上升<20%，查找原因。　　　 　正常后繼用6~8周。,■ 紅細(xì)胞輸注　　　一般不輸　　適應(yīng)證： 貧血嚴(yán)重，尤其發(fā)生心衰者?！　?　合

31、并感染者　　　 急需外科手術(shù)者。,,,,Hb>60g/L者，可不必輸；,,Hb30~60g/L者，每次輸濃縮紅細(xì)胞4~10ml/kg；,,,,貧血愈重，每次輸愈少。,Hb<30g/L，等量換血；,輸注量：,預(yù) 防,■ 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，全社會(huì)重視■ 措施 提倡母乳喂養(yǎng)； 喂養(yǎng)指導(dǎo)：及時(shí)引入強(qiáng)化鐵食物，合理搭配；　補(bǔ)充鐵劑：早產(chǎn)兒生后２月。,(nutritional megaloblastic

32、anemia),營(yíng)養(yǎng)性巨細(xì)胞性貧血,VitB12或葉酸缺乏所致的大細(xì)胞性貧血；主要臨床特點(diǎn)：貧血、神經(jīng)精神癥狀；　　　　　　　　 紅細(xì)胞胞體積變大；　　　　　　　 　骨髓出現(xiàn)巨幼細(xì)胞；　　　　　　　　 維生素B12或(和)葉酸治療有效。,病 因,VitB12缺乏 ◆ 攝入量不足：　　　孕婦缺乏VitB12，嬰兒VitB12儲(chǔ)存不足； 單純母乳喂養(yǎng)未及時(shí)引入其他食物，尤　

33、 其是乳母VitB12缺乏者；　　　偏食或僅進(jìn)食植物性食物。,◆ 吸收和運(yùn)輸障礙： 　食物VitB12+糖蛋白(胃底壁細(xì)胞分泌)→ VitB12+糖蛋白復(fù)合物→未端廻腸吸收→(血循中)與轉(zhuǎn)鈷蛋白結(jié)合→肝貯存過(guò)程任一環(huán)節(jié)障礙?！?需要量增加 　生長(zhǎng)發(fā)育快 　 疾病消耗,葉酸缺乏的原因 ◆ 攝入量不足：羊乳為主（含葉酸低）；　　　　　　　 　牛乳加熱后葉酸被破壞。 ◆ 藥物：

34、 長(zhǎng)期廣譜抗生素→結(jié)腸含葉酸的細(xì)菌被清除； 抗葉酸代謝藥物(甲氨喋呤等)； 　 長(zhǎng)期抗癲癇藥物。,◆ 吸收不良：慢性腹瀉，小腸病變，小腸切除；◆ 需要增加：早產(chǎn)兒，慢性溶血；◆ 代謝障礙：遺傳性葉酸代謝病或參與葉酸代謝的　　　　　　酶缺乏。,發(fā)病機(jī)制,正常情況,發(fā)病機(jī)制,四氫葉酸：亦稱(chēng)輔酶F，是一碳基團(tuán)的載體，可傳遞一碳單位，參與嘌呤、嘧啶的合

35、成，對(duì)正常血細(xì)胞的生成具有促進(jìn)作用,RBC生成速度慢、異形RBC在BM中破壞、進(jìn)入　　　　　　　血循環(huán)RBC壽命較短→貧血。 DNA不足：粒細(xì)胞成熟障礙→粒細(xì)胞胞體大，　　　　　　核分葉過(guò)多 ：　　　　　　巨核細(xì)胞發(fā)育障礙→核分葉過(guò)多。,維生素B12 /葉酸缺乏：四氫葉酸↓ → DNA合成減少　　　　　　　→幼紅細(xì)胞分裂和增殖時(shí)間延長(zhǎng)→　　　　　　　核發(fā)育落后于胞漿 →胞體變大,神經(jīng)系統(tǒng)損害 正常脂肪代謝過(guò)程　　

36、 　甲基丙二酸 琥珀酸　　琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，與神經(jīng)髓鞘中的脂蛋白形成有關(guān)，保持含有髓鞘的神經(jīng)纖維功能性。 VitB12 缺乏：中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損。,VitB12,,對(duì)結(jié)核易感：　 VitB12缺乏者中性粒和吞噬細(xì)胞殺菌作用減弱， 甲基丙二酸堆積(結(jié)核菌細(xì)胞壁成分原料)。,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)6月~2歲兒童，起病緩慢。■ 一般表現(xiàn)：多呈虛胖或顏面輕度浮腫，　　　　

37、　　毛發(fā)纖細(xì)稀疏、黃色；　　　　　　嚴(yán)重者皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑。,■ 貧血表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)蠟黃色，黏膜蒼白，偶有輕度黃疸；疲乏無(wú)力；肝、脾腫大?！?消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。,■ 精神神經(jīng)癥狀　　　　煩躁不安，易怒VitB12缺乏：　　表情呆滯、目光發(fā)直、對(duì)周?chē)磻?yīng)遲鈍，嗜睡、　　不認(rèn)親人，不哭不笑；　　智力、動(dòng)作發(fā)育落后甚至退步；　　重癥出現(xiàn)不規(guī)側(cè)震顫，手足無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)，甚至　　抽搐，感覺(jué)異常，共濟(jì)失調(diào)，踝震

38、攣和　　Babinski征陽(yáng)性。 葉酸缺乏：情感改變,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 　　大細(xì)胞性貧血，MCV>94fl，MCH> 32pg　　血涂片：RBC大小不等，以大細(xì)胞為多，易見(jiàn)嗜　　　多色性和嗜鹼點(diǎn)彩RBC，可見(jiàn)巨幼變的有核　　　紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞呈分葉過(guò)多現(xiàn)象?！　【W(wǎng)織紅細(xì)胞，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)可減少。,,營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血外周血涂片,骨髓象　　增生明顯活躍，以紅系增生為主　　粒、紅系：均出現(xiàn)

39、巨幼變，胞體大、核染色質(zhì)　　　　　　　　　　粗而松，副染色質(zhì)明顯。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 中性粒細(xì)胞：胞漿空泡形成，核分葉過(guò)多。 　 巨核細(xì)胞核：分葉過(guò)多。,,巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象：圖示幼稚紅細(xì)胞巨幼變，胞體 大、核染色質(zhì)粗而松,成熟紅細(xì)胞較大,嗜多色性,血清維生素B12和葉酸測(cè)定 　 VitB12<100ng/L(200~800ng/L) 　 葉酸 <3&

40、#181;g /L(5~6 µg /L) 其他 　血LDH↑ 　血膽紅素中等升高(維生素B12缺乏) 　尿甲基丙二酸含量↑(維生素B12缺乏),診 斷,據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象血維生素B12和葉酸濃度測(cè)定,治 療,一般治療： 　營(yíng)養(yǎng)；　　 護(hù)理，防止感染 ； 　鼻飼：不能進(jìn)食者。去除病因,維生素B12和葉酸治療 精神神經(jīng)癥狀明顯者，以B

41、12治療為主，單用葉酸可加重癥狀。 ▲維生素B12肌注：　　　每次100 µg，每周2~3次，連用幾周； 　神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí), 每日1mg，2周以上； 　維生素B12吸收缺陷：每月1mg，長(zhǎng)期應(yīng)用。,維生素B12治療反應(yīng)　　6~7小時(shí)：骨髓內(nèi)巨幼紅轉(zhuǎn)為正常 　 2~4天：一般精神癥狀為轉(zhuǎn) 　 網(wǎng)織紅細(xì)胞：2~4天開(kāi)始增加，6~7天達(dá)高　　　　　

42、 峰， 2周后降至正常；　　精神神經(jīng)癥狀：恢復(fù)較慢。,▲葉酸治療 　　5mg tid 至癥狀好轉(zhuǎn)、血象恢復(fù)；　　Vit C：有助葉酸吸收； 抗葉酸代謝藥物所致者：甲酰四氫葉酸鈣　　　　　　　　　　　(Calc. Leucovorin)治療； 先天吸收障礙者： 劑量增至每日15~50 mg。,葉酸治療反應(yīng)： 　 1~2天食欲好轉(zhuǎn) ； 　網(wǎng)織紅細(xì)胞2~4天開(kāi)始增加，6~7天高峰；　

43、　 2~6周RBC和Hb恢復(fù)正常； 改善哺乳母親營(yíng)養(yǎng)。,預(yù) 防,■ 改善哺乳母親營(yíng)養(yǎng)?！?嬰兒及時(shí)引入其他食物，注意飲食均衡?！?及時(shí)治療腸道疾病?！?合理應(yīng)用抗葉酸代謝藥物。,特發(fā)性血小板減少性紫癜,Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP,概 念,ITP又稱(chēng)為自身免疫性血小板減少性紫癜，系血小板免疫性破壞增加，外周血中血小板減少的出血性疾病，是小兒最常見(jiàn)的出血性

44、疾病。 其主要臨床特點(diǎn)為皮膚、黏膜自發(fā)性出血和束臂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，血小板減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)和血塊收縮不良。,●,病因與發(fā)病機(jī)制,1.血小板相關(guān)抗體產(chǎn)生－PAIgG 抗體通過(guò)Fab片段與血小板膜糖蛋白結(jié)合。結(jié)合了自身抗體的血小板通過(guò)與單核-巨噬細(xì)胞表面FC受體結(jié)合，而易被吞噬破壞。,血小板膜抗原,血小板自身抗體,血小板,單核/巨噬細(xì)胞,Fc受體,2.免疫功能異常 T淋巴細(xì)胞功能異常 CD8+細(xì)胞增加， C

45、D4+細(xì)胞減少3. 雌激素的作用證據(jù)：女性多；青春期、絕經(jīng)前后、妊娠發(fā)生或加重。機(jī)制：不詳。,臨床表現(xiàn) 1.發(fā)病年齡：多見(jiàn)于1～5歲小兒 2.季節(jié)：春季發(fā)病率較高 3.感染史：急性患兒于發(fā)病前1～3周常有病 毒感染史,4.出血 以自發(fā)性皮膚和黏膜出血為突出表現(xiàn)。 皮膚：瘀點(diǎn)、瘀斑，分布不均，四肢多 黏膜：鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多。血

46、 小板嚴(yán)重減少(<20?109/L)可有嚴(yán)重 內(nèi)臟出血，包括顱內(nèi)出血。 5.貧血和輕度肝脾腫大,6.病程 急性型：肝脾及淺表淋巴結(jié)不大； 可自發(fā)緩解，病程一般少于半年。 慢性型：一般脾臟不大； 病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作可遷延數(shù)年，自行緩解較少。,● 實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象 血小板減少 血小板＜100×109/

47、L 急性型:常＜20×109/L 慢性型:(30～80)×109/L 出血輕重與血小板數(shù)多少有關(guān)，血小板＜50×109／L時(shí)可見(jiàn)自發(fā)性出血，＜20×109／L出血明顯，＜10×109／L時(shí)出血嚴(yán)重。 血小板大小不等，可見(jiàn)大型血小板，顆粒減少。 白細(xì)胞數(shù)及分類(lèi)正常。,2.止血和凝血象 出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間正常 血塊收縮不良

48、血清凝血酶原消耗不良 束臂試驗(yàn)陽(yáng)性,,急性I T P骨髓象 巨核細(xì)胞增多，以幼稚型巨核細(xì)胞為主,慢性I T P骨髓象 巨核細(xì)胞增多，以顆粒型巨核細(xì)胞為主,,4.血小板抗體測(cè)定 主要是PAIgG增高，可有血小板相關(guān)補(bǔ)體(PAc3)陽(yáng)性。5.血小板壽命測(cè)定 血小板存活時(shí)間明顯縮短，甚至只有數(shù)小時(shí)（正常 為8～10天）。6.其他 慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以異常。,,診斷 根據(jù)病

49、史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，即可作出診斷。 1. 廣泛的出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟 2. 多次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少 3. 脾臟不增大或僅輕度增大　　　 4. 骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙,5. 以下五點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn) ① 潑尼松治療有效 ②切脾治療有效 ③ PAIgG增多 ④ PAC3增多 ⑤ 血小板壽命測(cè)定縮短 6. 排除繼發(fā)性血小板減少癥,急

50、性型與慢性型ITP的鑒別,急性型 慢性型 1.年齡 1～5歲多見(jiàn) 學(xué)齡期多見(jiàn) 2.起病 較急 較緩 3.出血程度 較重 較輕 4.病程 ≤ 6個(gè)月

51、 ＞ 6個(gè)月 5.血小板計(jì)數(shù) 常＜20×109/L 一般（30 ～ 80）×109/L 6.骨髓巨核細(xì)胞 增多或正常，胞體大 計(jì)數(shù)明顯 增多，核漿發(fā)育 小不一，以小型為多， 不平衡 ，胞漿出現(xiàn)空泡變性， 幼稚巨核細(xì)胞比例正常 產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞明顯減少

52、 或稍高，產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞減少,,鑒別診斷 1. 急性白血病 2. 再生障礙性貧血 3. 過(guò)敏性紫癲：出血性斑丘疹，對(duì)稱(chēng)分布， 血小板數(shù)正常 4. 繼發(fā)性血小板減少性紫癜,,治療一般治療 在急性出血期以住院治療為宜，減少活動(dòng)，避免外傷，明顯出血時(shí)應(yīng)臥床休息。 積極預(yù)防及控制感染，避免服用影響血小板功能的藥物。,,2.糖皮質(zhì)激素

53、首選，每日潑尼松1.5～2mg/kg，待血小板數(shù)回升至接近正常水平后逐漸減量，療程一般不超過(guò)4周。 出血嚴(yán)重者可用沖擊療法：地塞米松每日0.5～2mg/kg，或甲基潑尼松龍每日20～30mg/kg，靜脈滴注，連用3天，癥狀好轉(zhuǎn)后改服潑尼松。 停藥后如有復(fù)發(fā)，可再用潑尼松治療。,3.大劑量靜脈丙種球蛋白主要作用：⑴封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體 ⑵中和抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機(jī)體免 疫反應(yīng)

54、。 ⑶抑制抗體產(chǎn)生 常用劑量每日0.4g/kg，連續(xù)5天靜脈滴注；或每次1g/kg 靜脈滴注，必要時(shí)次日再用一次；以后每3～4周1次。 副作用少，偶有過(guò)敏反應(yīng)。,4.血小板輸注 適應(yīng)證： 急性ITP血小板<(10～20)?109/L；嚴(yán)重出血，藥物未顯效時(shí)。 當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)出血或急性?xún)?nèi)臟大出血，危及生命時(shí)輸注血小板，并需同時(shí)給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以減少輸

55、入血小板破壞。,5.抗-D免疫球蛋白 又稱(chēng)抗Rh蛋白，主要作用是封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的Fc受體。 常用劑量每日25～50μg/kg，靜脈注射，連用5天為1療程。 副作用：輕度溶血性輸血反應(yīng)和Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。,,,6.脾切除 有效率約70％ 適應(yīng)證 ⑴激素治療3～6個(gè)月無(wú)效 ⑵激素治療雖有一定療效，但減量或停藥后復(fù)發(fā)；或需較大劑量(潑尼松15～30mg/d)才能維持者

56、⑶使用糖皮質(zhì)激素有禁忌者 副作用： ⑴繼發(fā)感染 ⑵10歲以下兒童暫不宜作脾切除,7.部分性脾栓塞術(shù) 用介入的方法，阻斷脾臟外周皮質(zhì)的供血?jiǎng)用}，保留脾臟中心的部的髓質(zhì)供血?jiǎng)用}，使脾臟皮質(zhì)缺血、壞死、液化并逐漸吸收，達(dá)到部分切除脾臟的目的。 部分性脾栓塞術(shù)尤適用于兒童期激素治療無(wú)效的ITP。,,,8.免疫抑制劑 治療慢性ITP.如長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素A等，單藥或聯(lián)合化療。 副作用