脊椎患者手術(shù)護(hù)理常規(guī)

1、脊柱患者手術(shù)護(hù)理常規(guī),骨一神外一科 黃現(xiàn)平,,,,,,,,,,（一）概 述,脊柱骨折又稱(chēng)脊椎骨折，約占全身的5%~6%。造成脊柱骨折的原因多種多樣，多數(shù)是間接暴力所致。常見(jiàn)于建筑工地或煤礦井下工作者，被重物砸傷頭、肩或背部，使脊椎過(guò)伸而引起的骨折；其次，交通事故和高處墜落也是導(dǎo)致脊柱骨折的原因之一。脊柱骨折的傷情常常教嚴(yán)重且復(fù)雜，正確而科學(xué)的救護(hù)措施會(huì)取得良好的效果。若不正確的救護(hù)方法，可能會(huì)加重傷情，產(chǎn)生嚴(yán)重的合并傷，如脊髓損傷

2、。由于脊髓損傷所導(dǎo)致的截癱會(huì)使病人四肢的功能部分或全部喪失，并且繼發(fā)其他合并癥，如壓瘡、消化系統(tǒng)功能紊亂、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等，甚至危及生命。所以，必須引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。,（二）臨床表現(xiàn)和診斷,有嚴(yán)重的外傷史。病人受傷部位有疼痛感，頸部活動(dòng)受限，腰背部肌肉痙攣，病人不能翻身起立，受傷脊椎部位有壓痛、腫脹和局限性后突畸形。此外，外傷后由于覆膜后血腫對(duì)自主神經(jīng)的刺激，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，因此，病人常有腹痛、腹脹等表現(xiàn)。但應(yīng)注意與腹

3、腔臟器損傷相鑒別，X線片可以確定損傷的部位、類(lèi)型和移位情況。,（二）護(hù)理,非手術(shù)治療護(hù)理 手術(shù)治療護(hù)理,,非手術(shù)治療護(hù)理,非手術(shù)治療護(hù)理適合穩(wěn)定型脊柱骨折的病人1.休息和制動(dòng) 脊柱骨折需絕對(duì)臥木板床休息。頸椎骨折的病人，多采用枕頜帶牽引、顱骨牽引、頸圍、石膏或支架固定，以維持頸部穩(wěn)定。對(duì)于胸腰椎骨折的病人可使用胸腰帶予以固定。2.體位 頸椎骨折的病人一般采取仰臥位，頸部保持中立位給予制動(dòng)；胸、腰椎骨

4、折采取平臥位或側(cè)臥位。病人需要翻身或搬動(dòng)時(shí)，應(yīng)有3~4人協(xié)助，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，病人的頭、頸、胸、腰在一條軸線上，采用滾氈子式翻身或搬移到擔(dān)架上，切勿用大口袋式方法抬病人，以免加重?fù)p傷。,,3.牽引護(hù)理 包括頜枕帶牽引和顱骨牽引。 (1)頜枕帶牽引：合適于頸椎病或頸椎脫位的病人，是最常用的皮牽引方式。其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便有效，破壞性效，其護(hù)理上營(yíng)口注意;1.應(yīng)選擇寬窄適宜的頜枕帶并保持有效牽引，對(duì)主要著力點(diǎn)，如下頜、耳廓可以墊

5、棉布，以減輕對(duì)局部皮膚的壓力。2.保持頜枕帶清潔干燥，以減少對(duì)頸部及其周?chē)つw的刺激。3.密切觀察病人生命體征，尤其在睡眠時(shí)應(yīng)注意呼吸的情況，以免因頜枕帶牽引壓迫，導(dǎo)致呼吸道阻塞而引起呼吸心跳停止。 (2)顱骨牽引：適用于頸椎骨折并伴有頸椎嚴(yán)重的病人。通過(guò)對(duì)顱骨外板鉆孔的骨骼牽引，達(dá)到頸部制動(dòng)固定的目的。此牽引安全、有效且便于護(hù)理，其效果比枕頜帶牽引好。在護(hù)理上，應(yīng)注意保持針眼處清潔、干燥，防止感染，每天用酒精或活力碘消毒針眼兩次

6、，且應(yīng)觀察病人生命體征，保持骨牽引的有效性。,,,,,4.石膏護(hù)理 頸椎骨折多采用頜-胸石膏和頭-頸-胸石膏給予固定，除了按照常規(guī)石膏護(hù)理以外，翻身時(shí)還應(yīng)保持患處穩(wěn)定，防止發(fā)生意外；俯臥位時(shí)囑病人的口鼻張開(kāi)，以免呼吸受阻；對(duì)于長(zhǎng)期睡石膏床的病人，要密切注意骨突出部位皮膚受壓的情況，防止壓瘡的形成。,手術(shù)治療護(hù)理,1.術(shù)前護(hù)理 (1)體位護(hù)理：1.禁忌脊柱前屈、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，移動(dòng)病人時(shí)應(yīng)3個(gè)人分別扶托病人頭部、腰骶部及

7、雙下肢，維持脊柱水平位。2.翻身時(shí)，上下身應(yīng)在同一軸線上同時(shí)旋轉(zhuǎn)，避免扭曲，引起繼發(fā)性損傷，造成截癱。3.病人宜臥硬板床，墊海綿墊或充氣墊，使其舒適。4.協(xié)助或指導(dǎo)病人肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)畸形。 (2)觀察病情：1.呼吸的觀察：對(duì)于第1~3頸椎損傷的病人，可因膈肌及肋間肌麻痹發(fā)生窒息。對(duì)于第4頸椎以下?lián)p傷，僅有肋間神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為腹式呼吸，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人的呼吸頻率、深淺度、血氧飽和度，以及注意肺部呼吸音的變化，必要時(shí)可行心電監(jiān)

8、護(hù)。2.運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的觀察:觀察病人痛、溫、觸及位置覺(jué)的喪失平面及程度，觀察肢體的活動(dòng)情況，注意軀體麻痹平面的變化及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的情況。,,2.術(shù)后護(hù)理（1）物品準(zhǔn)備：脊柱骨折手術(shù)的病人病床旁常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀，頸椎骨折手術(shù)的病人還需備氣管切開(kāi)包、沙袋和吸痰器。（2）體位護(hù)理：1.局部制動(dòng)：頸椎骨折者，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，頸部?jī)蓚?cè)各放置沙袋1個(gè)，24小時(shí)后可改用頸圍制動(dòng)；胸、腰椎骨折者軀干應(yīng)保持軸線平直，避免扭曲。2.搬運(yùn)病人時(shí)

9、，頸部自然中立位，切忌前屈、扭轉(zhuǎn)或過(guò)伸，有石膏床者，將病人臥于石膏床上搬動(dòng)，成軸線翻身。（3）病情觀察：1.脊柱手術(shù)病人術(shù)中失血過(guò)多，易出現(xiàn)血容量不足，應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏的變化，并以此來(lái)調(diào)節(jié)輸液、輸血的速度。2.術(shù)后常規(guī)給氧氣，觀察病人呼吸的變化。若頸椎前路手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，多為喉頭水腫引起，均應(yīng)氣管切開(kāi)或緊急手術(shù)切除血腫。3.觀察切口滲血、滲液情況。若滲出液較多，應(yīng)及時(shí)更換，以減少感染的機(jī)會(huì)。4.頸椎術(shù)后的病人，應(yīng)注

10、意其吞咽及進(jìn)食的情況。對(duì)于喉頭水腫的病人，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑合理采用霧化吸入，以緩解喉頭黏膜水腫。,,（4）飲食護(hù)理：1.脊柱手術(shù)后6小時(shí)，病人無(wú)嘔吐、惡心的情況，可進(jìn)食，但在48小時(shí)內(nèi)應(yīng)以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，其飲食應(yīng)以流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食逐步過(guò)度。2.對(duì)于頸椎術(shù)后的病人，在病人自身可耐受的情況下，可囑其適當(dāng)吃冷食物，如冰激凌等，以減少咽部的水腫與滲血，但飲食應(yīng)以流質(zhì)和半流質(zhì)柔軟食物為宜。（5）加強(qiáng)生活護(hù)理，積極防止壓瘡、呼吸道感染、泌尿系

11、統(tǒng)感染、便秘、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。（6）功能鍛煉：1.為防治肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，應(yīng)改善并促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，并進(jìn)行肌肉的按摩，方法是用雙手魚(yú)際肌輕輕按摩受壓部位，反復(fù)滑動(dòng)。2.關(guān)節(jié)的活動(dòng)：可做下肢關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；練習(xí)手指的伸、屈、握拳、捏、握等動(dòng)作；肢體攣縮的病人在被活動(dòng)時(shí)，禁忌用粗暴手法，以免造成與攣縮相對(duì)抗方向的運(yùn)動(dòng)，引起骨折或軟組織損傷。,(三) 健康教育,1.強(qiáng)調(diào)制動(dòng) 告訴病

12、人和家屬，制動(dòng)是脊柱骨折恢復(fù)的基本要求之一，否則，會(huì)引起新的損傷，導(dǎo)致或加重癱瘓。正確的體位對(duì)脊柱骨折治療也是非常重要的。（1）胸腰椎體輕度壓縮骨折的病人：平臥木板床，腰部可用軟枕墊其約20cm，3~4周以后X線提示壓縮椎體自行復(fù)位，恢復(fù)原狀，可行胸腰帶固定，離床適當(dāng)活動(dòng)。（2）對(duì)于胸腰段重度壓縮超過(guò)1/3的病人，：在閉合復(fù)位后，可行腰胸段石膏背心固定，固定時(shí)間為3~4個(gè)月。（3）對(duì)于胸腰段不穩(wěn)定性脊柱骨折，且椎體壓縮超過(guò)1/3以

13、上、畸形角度大于20度的病人，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后一年取出內(nèi)固定。（4)頸椎脫位或骨折壓縮移位較輕的病人，用頜枕帶牽引復(fù)位，牽引的重量為3~5kg，X線示復(fù)位后，可行石膏固定3~4個(gè)月；對(duì)于壓縮移位重的病人，可行持續(xù)顱骨牽引，已達(dá)到復(fù)位的目的，牽引的重量為6~7kg，X線片復(fù)查，復(fù)位后可用頭胸石膏或頭胸支架固定3~4個(gè)月。,,2.教會(huì)家屬正確搬運(yùn)病人 教會(huì)家人正確搬運(yùn)病人的方法，告之最好不要輕易搬運(yùn)人，否則，

14、可能會(huì)導(dǎo)致脊柱骨折再移位而加重截癱。對(duì)于 情較輕或能勉強(qiáng)行走的病人，應(yīng)告之絕對(duì)不能坐起或行走。,,3.指導(dǎo)睡姿 指導(dǎo)病人保持良好的睡眠姿勢(shì)：枕頭高度適宜；胸腰部保持自然曲度，雙髖、雙膝成 屈曲狀，全身肌肉呈放松狀態(tài)；床鋪宜柔軟透氣。,,4.出院指導(dǎo) (1)做好頸椎外傷的預(yù)防：乘車(chē)、乘飛機(jī)要用安全帶；出外行走期間，應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則；如患有頸椎病，應(yīng)給予積極治療；對(duì)于高空作業(yè)和地下作業(yè)的工作人員，應(yīng)加強(qiáng)安全

15、作業(yè)的宣傳，以免發(fā)生意外受傷。 (2)糾正并改變工作中的不良姿勢(shì)和習(xí)慣：注意調(diào)整桌面和工作臺(tái)的高度;在連續(xù)工作期間，應(yīng)每2小時(shí)活動(dòng)全身5分鐘。 (3)定期復(fù)查，不適就診。,脊柱骨折合并脊髓損傷的護(hù)理,一、概述 脊柱骨折合并脊髓損傷常見(jiàn)于交通事故。在自然災(zāi)害和戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)可成批發(fā)生，其病情復(fù)雜，復(fù)合傷和并發(fā)癥較多，預(yù)后差，甚至?xí)斐山K生殘疾。,,,,（一）病理 脊髓損傷是脊柱骨折或脫位直接導(dǎo)致的

16、后果，脊髓損傷的程度取決于椎體受傷移位壓迫的情況。當(dāng)椎體骨折脫位或附件骨折時(shí)，移位的椎體、碎骨片、椎間盤(pán)等組織突入椎管，可直接壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)，引起局部水腫和缺血變性等改變。根據(jù)不同程度的損傷，可造成不完全癱瘓和完全性癱瘓。 （二）臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重外傷后，脊髓損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射、括約肌和自主神經(jīng)功能均出項(xiàng)障礙，導(dǎo)致病人殘疾，而脊髓損傷的部位與所造成的殘障程度有著密切的關(guān)系。如第三頸椎和第四頸椎損傷

17、后會(huì)影響到呼吸功能，而第四脊椎以下?lián)p傷的病人，則呼吸不受影響；若脊髓損傷的部位在第三脊椎和第一胸椎之間，則會(huì)造成四肢麻痹，而第一胸椎以下?lián)p傷的病人，則導(dǎo)致下半身麻痹。（三）治療 在絕對(duì)臥床休息、給予牽引固定的同時(shí)，手術(shù)治療是脊髓損傷病人的重要部分，其手術(shù)方法有頸椎前路減壓值骨融合術(shù)、脊椎后路手術(shù)、胸腰段骨折前路手術(shù)、胸腰段骨折后路手術(shù)等。此外，還包括脫水療法、激素治療、支持療法等綜合治療方法。,,二、護(hù)理 (一）急

18、救護(hù)理 （1）脊柱骨折脊髓損傷多樣有嚴(yán)重的合并傷。顱腦損傷、胸腹部損傷、 四肢血管破裂出血等危機(jī)生命，要首先搶救生命，然后處理局部的損傷。 （2）脊髓損傷的病人，床邊準(zhǔn)備好急救藥品和器械，如升壓藥、強(qiáng)心藥、呼吸興奮劑、氣管切開(kāi)包、呼吸氣囊或人工呼吸器、氧氣、電動(dòng)吸引器等。（二）密切觀察病情變化 （1）應(yīng)觀察生命體征的變化，對(duì)于頸椎骨折并脊髓損傷的病人，尤其要注意體溫和呼吸。 （2）觀察病人情緒、神

19、志，注意有無(wú)煩躁不安和淡漠等異?，F(xiàn)象。 （3）觀察病人癱瘓肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及其恢復(fù)情況。在脊髓損傷早期，由于脊髓休克，常表現(xiàn)為損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)全部喪失，單純脊髓休克的病人可在數(shù)周內(nèi)得以恢復(fù)。,,（三）加強(qiáng)生活護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥1.預(yù)防便秘 病人脊髓損傷后，括約肌功能發(fā)生障礙，易出現(xiàn)腹脹、便秘。 （1） 給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的飲食，以流質(zhì)和半流質(zhì)食物為主。對(duì)于頸椎骨折的

20、病人應(yīng)避免進(jìn)較硬的食物，且食物盡量做到色、香、味、美，以促進(jìn)病人的食欲，采取少量多餐的方式。在損傷早期應(yīng)少吃甜食及易產(chǎn)氣食物，以避免腹脹。 （2） 每日按摩腹部3~4次，方法是以臍為中心，行順時(shí)針?lè)较虬茨?，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助其消化，預(yù)防便秘發(fā)生。 （3）由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱，為了預(yù)防便秘可服用便乃通等中藥，必要時(shí)可配合使用開(kāi)塞露塞肛門(mén)或小劑量保留灌腸的方法，若大便明顯干結(jié)，可帶橡膠手套，涂以液狀石蠟講干結(jié)的糞便掏出。,

21、,2.做好皮膚護(hù)理，防止皮膚受損 （1）避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，應(yīng)每隔2~3小時(shí)更換臥位一次，對(duì)于坐輪椅的病人，應(yīng)每隔30~50分鐘抬起臀部一次，并且至少需要維持20~30秒。 （2）保持皮膚清潔、干爽和潤(rùn)滑，避免尿液、糞便的刺激；保持床鋪的整潔、干燥，避免潮濕的刺激。 （3）定時(shí)按摩受壓部位的皮膚，在給病人更換衣服、床單及變換臥位的時(shí)候，應(yīng)避免拖、拉等摩擦性動(dòng)作，以免損傷皮膚。3.預(yù)防靜脈栓塞 （1）知

22、道并協(xié)助病人翻身，鼓勵(lì)其及早做下肢的屈、伸運(yùn)動(dòng)。 （2）適當(dāng)抬高下肢，以促進(jìn)下肢靜脈回流。 (3)對(duì)于下肢癱瘓的病人，可幫助并指導(dǎo)按摩腓腸肌、股四頭肌以及膝、踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。 （4）鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人盡可能地早期離床活動(dòng)，以利于改善下肢血液循環(huán)。,,（四）排尿護(hù)理 脊髓損傷的病人，常常會(huì)失去自主控制排尿的能力，為了能安全有效、有規(guī)律地講膀胱內(nèi)的尿液排出體外

23、，應(yīng)幫助其進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。 （1）制定飲水—排尿—導(dǎo)尿時(shí)間表，24小時(shí)水總攝入量應(yīng)大于等于200ml，詳細(xì)記錄24小時(shí)的尿量。 (2)脊髓損傷的病人，早期會(huì)出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)給予導(dǎo)尿以使尿液排出體外。在尿管持續(xù)引流期間，應(yīng)每日行膀胱沖洗1~2次，以防感染，且定時(shí)做夾管訓(xùn)練，方法是白天每隔2~3小時(shí)放尿一次，然后夾管，夜間每隔3~4小時(shí)放尿一次，然后夾管，以訓(xùn)練膀胱逼尿肌功能。 （3）拔除

24、尿管后，應(yīng)鼓勵(lì)病人自行排尿，方法有： 1）恥骨上區(qū)輕叩法：協(xié)助并指導(dǎo)病人或其家屬用手摳病人下腹部，以促進(jìn)尿液排出。 2）屏氣法排尿：在病情許可下，指導(dǎo)病人身體稍微前傾，囑其快速呼吸3~4次，然后深吸一口氣，緊接著屏住呼吸，并且向下用力做排便動(dòng)作，直到尿流停止。,,（五）功能鍛煉 1.功能鍛煉的原則 在病情允許下，對(duì)于不完全癱瘓的病人，可指導(dǎo)其做鍵 側(cè)肢體

25、的主動(dòng)訓(xùn)練；對(duì)于完全癱瘓的病人，可幫助其癱瘓的肢體進(jìn)行活動(dòng)，以預(yù)防關(guān)節(jié)僵持和肌肉萎縮。 2.功能鍛煉的方法 (1)主動(dòng)鍛煉：對(duì)于胸腰椎骨折的病人，可做頸部活動(dòng)，每日3次，每次5分鐘；鍛煉上肢的關(guān)節(jié)及上身的肌肉，如可做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，每日3~5次，每次10~20分鐘；加強(qiáng)深呼吸鍛煉，每日5次，每次10分鐘。 (2)被動(dòng)鍛煉：幫助癱瘓的肢體做關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩，每日3~4次，每次30分鐘；對(duì)于癱瘓病人平

26、臥時(shí)，可將其雙腿伸直平放、略分開(kāi)，腳尖向上，腳背向上彎曲與創(chuàng)面大約90度角，必要時(shí)，可穿“丁”字鞋，以預(yù)防垂足的發(fā)生。,三、健康教育,(1)向病人及其家屬進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)的宣傳，介紹有關(guān)疾病治療、護(hù)理的意義和方法，取得病人的積極配合，并指導(dǎo)其掌握自我護(hù)理的方法。 (2)脊髓損傷后，病人會(huì)出現(xiàn)括約肌功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、便秘和排便失禁等現(xiàn)象。病人需要臥床治療的時(shí)間長(zhǎng)，生活自理能力降低或缺乏，應(yīng)在生理和心理兩方面給予病人以實(shí)質(zhì)

27、性的幫助，并指導(dǎo)病人在生活上盡可能做到自理和獨(dú)立，最大限度的恢復(fù)病人的信心，提高生活質(zhì)量。 (3)手術(shù)的宣教：告訴病人和家屬，手術(shù)治療對(duì)于脊髓損傷病人的全面康復(fù)治療起著重要作用，手術(shù)的目的是恢復(fù)脊柱的正常軸線及椎管的內(nèi)徑，以解除骨折塊或脫位對(duì)脊髓神經(jīng)根的壓迫。 (4)用藥宣教：脊髓損傷初期，常規(guī)靜脈滴注20%甘露醇250ml，每日2~4次，但絕大多數(shù)病人會(huì)覺(jué)得對(duì)血管的刺激性強(qiáng)，如疼痛感等，甚至有些病人強(qiáng)烈要求停止用藥，護(hù)