慢性阻塞性肺病伴急性加重期護(hù)理查房剖析

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的護(hù)理查房,,病史匯報(bào),診斷： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、原發(fā)性高血壓2級(jí) 高危 　　左房、左室增大 　　多源性房性心動(dòng)過(guò)速 　　心功能Ⅳ級(jí) ３、慢性胃炎,病史匯報(bào),現(xiàn)病史：　　　患者３０年前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，以后每年發(fā)病多次，以冬春季節(jié)發(fā)病多，常因受涼誘發(fā)，每年持續(xù)３個(gè)月以上，經(jīng)治療或者氣候變暖后緩解。曾多次在外

2、診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”并行輸液治療，長(zhǎng)期院外口服藥物治療（具體藥物不詳，）但仍每年發(fā)病，近一年癥狀加重，伴靜坐休息時(shí)喘累。１天前，患者受涼后上訴癥狀再發(fā)并加重，咳黃白色黏痰，痰量較前明顯增加，感心慌、氣促，腹脹納差。其他無(wú)不適。,病史匯報(bào),現(xiàn)病史：　　　患者在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，且咳嗽咳痰加重，遂于我院治療，門診以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收治住院?！　　』颊哂懈哐獕翰∈罚保埃?，最高血壓達(dá)１６０／？ｍｍＨｇ，院外

3、間斷口服降壓藥，近期未口服，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血壓。,病史匯報(bào),現(xiàn)病史：　　　患者患病以來(lái)，神志清楚，精神、食欲、睡眠均差，大便減少，小便正常，體重?zé)o明顯異常。,病史匯報(bào),既往史：　　　患者既往體質(zhì)差。有“慢性胃竇炎”、“膽囊炎”多年，既往曾患“胃潰瘍”病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)糖尿病病史，傳染病史，手術(shù)史，對(duì)頭孢類抗生素過(guò)敏。個(gè)人史：　　　生于本地，否認(rèn)異地及疫區(qū)居留史，無(wú)不良嗜好。,病史匯報(bào),婚育史： 適齡結(jié)婚，喪偶，

4、育１子３女，子女均體健，關(guān)系和睦。月經(jīng)史： １４歲５天／２８天－３５天　４９歲家族史： 父母均亡，無(wú)家族遺傳傾向疾病史。,病史匯報(bào),患者神志清楚，呼吸急促，輪椅推入病房，自主體位，查體合作，。生命體征：T36.1 ℃ P126次/分 R26次/分 BP143/85mmHg 　 無(wú)疼痛基本生理：飲食差、大便減少，小便正常、睡眠差、絕對(duì)臥床休息、自理能力４５分，部分不能自理。心理及精神狀態(tài)：知曉疾

5、病，能積極配合治療。,護(hù)理評(píng)估,安全風(fēng)險(xiǎn)： 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden評(píng)分）：１８分，輕度危險(xiǎn)。 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Morse評(píng)分）：４５分，中度危險(xiǎn)。 不存在自殺、走失的危險(xiǎn)，有病情突然加重的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,護(hù)理評(píng)估,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正力體型，自主體位，查體合作。無(wú)雙下肢水腫，其他均無(wú)異常。,體格檢查,2016-11-07我院心電圖提示：多源性房性心動(dòng)過(guò)速，T波改變，心率132次/分。2016-11-07我院胸部CT提

6、示： 1、雙肺符合“慢支炎”慢性感染，左下肺小結(jié)節(jié)；2、右肺門稍增大縱膈增多小淋巴結(jié)/3、雙側(cè)胸腔中等量積液；4、心臟增大，左室增大為主。2016-11-07我院心臟彩超提示：1、左房左室增大；2、室壁動(dòng)度降低；3、三尖瓣重度返流，考慮為肺動(dòng)脈高壓；4、二尖瓣重度返流，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈中度反流；5、心功能重度減退，射血分?jǐn)?shù)23%；6、心包腔積液，右室前壁間距0.6cm。,輔助檢查,2月18日：血?dú)夥治觯ǔ掷m(xù)低流量吸氧2L/分）：

7、 提示PH7.53，二氧化碳分壓 25mmHg，氧分壓 76mmHg，鉀3.3mmol/L血氧飽和度97%。急診血常規(guī)+超敏CRP快檢： 超敏C反應(yīng)蛋白：0.5 mg/L；白細(xì)胞：11.36 10^9/L；紅細(xì)胞：5 10^12/L；血紅蛋白：160 g/L；紅細(xì)胞壓積：47.2 %；中性粒細(xì)胞百分比：86.4 %；淋巴細(xì)胞百分比：10.8 %；單核細(xì)胞百分比：2.6 %；嗜酸細(xì)胞百分比：0 %；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：9.8

8、1 10^9/L；淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：1.23 10^9/L；單核細(xì)胞絕對(duì)值：0.3 10^9/L；嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值：0 10^9/L；,,輔助檢查,2月18日：快檢肝功(10項(xiàng));急診電解質(zhì);急診腎功;急診心肌酶譜：肌鈣蛋白 總蛋白：50.73 g/L；球蛋白：16.4 g/L；總膽紅素34.58umol/L;間接膽紅素22.98umol/L；直接膽紅素11.6umol/L；葡萄糖：6.4mmol/L；尿素：8.15 mmol/L；

9、鉀：3.39 mmol/L；肌鈣蛋白I測(cè)定0.04ng/ml;B型利鈉肽29940.6Pg糞便常規(guī)+隱血： 未見(jiàn)明顯異常。,輔助檢查,呼吸科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理，病危留陪伴低鹽低脂飲食保持呼吸道通暢持續(xù)低流量吸氧持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)（2月20停醫(yī)囑）血氧飽和度監(jiān)測(cè) q4h（2月20開(kāi)始）測(cè)空腹及三餐后兩小時(shí)血糖（2月20開(kāi)始）,主要治療措施,2月18日靜脈用藥：1 0.9% NS 100ml +哌拉西林鈉他唑

10、巴坦鈉，靜滴 bid ；（消炎） 2.0.9% NS 100ml + 半托拉唑 40mg，靜滴，qd；（ 抑制胃酸分泌）3.5% GS 100ml +多索茶堿0.2g，靜滴，qd；（平喘）4.0.9% NS 50ml +鹽酸溴已新8mg，靜滴，（化痰）5.0.9% NS 100ml +丹紅注射液，靜滴，qd；（改善循環(huán)）6.0.9%N.S 100ml+還原型谷胱甘肽1.2g，靜滴，qd;（保肝降酶） 7. 6.0.9%N.S

11、 100ml+阿魏酸鈉 0.3g，靜滴，qd;（營(yíng)養(yǎng)心?。?8.復(fù)方氨基酸注射液18AA+氯化鉀0.7g，靜滴，qd;(加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)）9.0.9% NS 20ml + 去乙酰毛花苷 0.4mg，靜滴，qd；（強(qiáng)心）10.呋塞米注射液 20mg 靜推；（利尿）,主要治療經(jīng)過(guò),2月19日靜脈用藥：1 0.9% NS 100ml +哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，靜滴 bid ；（消炎） 2.0.9% NS 100ml + 半托拉唑 40mg

12、，靜滴，qd；（ 抑制胃酸分泌）3.5% GS 100ml +多索茶堿0.2g，靜滴，qd；（平喘）4.0.9% NS 50ml +鹽酸溴已新8mg，靜滴，（化痰）5.0.9% NS 100ml +丹紅注射液，靜滴，qd；（改善循環(huán)）6.0.9%N.S 100ml+還原型谷胱甘肽1.2g，靜滴，qd;（保肝降酶） 7.0.9% NS 20ml + 去乙酰毛花苷 0.4mg，靜滴，qd；（強(qiáng)心）8.呋塞米注射液 20mg

13、靜推；（利尿）,主要治療經(jīng)過(guò),2月20日靜脈用藥：1 0.9% NS 100ml +哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，靜滴 bid ；（消炎） 2.0.9% NS 100ml + 半托拉唑 40mg，靜滴，qd；（ 抑制胃酸分泌）3.5% GS 100ml +多索茶堿0.2g，靜滴，qd；（平喘）4.0.9% NS 50ml +鹽酸溴已新8mg，靜滴，（化痰）5.0.9% NS 100ml +丹紅注射液，靜滴，qd；（改善循環(huán)）6.0.

14、9%N.S 100ml+還原型谷胱甘肽1.2g，靜滴，qd;（保肝降酶） 7.0.9% NS 20ml + 去乙酰毛花苷 0.4mg，靜滴，qd；（強(qiáng)心）8.呋塞米注射液 20mg 靜推；（利尿）,主要治療經(jīng)過(guò),口服用藥2月18： 氯化鉀糖漿 一次15ml 3次/天2月19日： 穩(wěn)心顆粒 一次1袋 3次/天 麝香保心丸 一次2顆 3次/天2月20日： 厄貝沙坦片 一

15、次一片 1次/天 降壓； 茶堿緩釋片 一次一片 早、晚各一片 止喘；,主要治療經(jīng)過(guò),住院期間血壓情況2-18日 111-143/69-85mmHg2-19日 86-162/49-85mmHg2月20日 116-146/62-86mmHg,主要治療經(jīng)過(guò),P1 氣體交換受損： 與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)P2 清理呼吸道低效： 與痰液粘稠，咳痰無(wú)力有關(guān)P3 生活自理能力下降 與心電監(jiān)護(hù)連線牽扯、喘累有關(guān)

16、P4睡眠形態(tài)紊亂： 與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)P5活動(dòng)無(wú)耐力： 與肺功能減退有關(guān)P6跌倒與受傷的危險(xiǎn)： 與高血壓，腿腳無(wú)力有關(guān)P7知識(shí)缺乏： 缺乏疾病相關(guān)健康知識(shí)P8 焦慮： 與擔(dān)心預(yù)后情況不好有關(guān),護(hù)理診斷及措施,護(hù)理目標(biāo)：病人一周內(nèi)能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解。護(hù)理措施： 1.吸氧：持續(xù)低流量吸氧，流量2L/min。 2.休息與活動(dòng)：給予半臥位，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)其臥床休息，協(xié)助床旁解大小便及日常生活活動(dòng)。 3

17、.環(huán)境：保持合適溫濕度（22-24 ℃ ），增加被褥，注意保暖。 4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察）， 呼吸困難程度。 5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素、止喘和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。 6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者3天后能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀得到改善。,P1 氣體交換受損 與氣道阻塞，通氣不足有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人4天內(nèi)能有效排痰護(hù)理措施：1.保持其呼吸道通暢:

18、指導(dǎo)其深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人每2—4小時(shí)定時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向大氣道。 2.指導(dǎo)病人少量多次飲水，進(jìn)水量在1500ml-2000ml/日。 3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、 量，以及咳痰是否順暢。 4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng) 。 5.定時(shí)巡視病房，加強(qiáng)翻身、叩背。 護(hù)理

19、評(píng)價(jià)：患者3天后能有效排痰。,P2 清理呼吸道低效與痰液粘稠，咳痰無(wú)力有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人三天內(nèi)自己吃飯，下床上廁所護(hù)理措施： 1 .留取陪伴，不能單獨(dú)留病人一個(gè)人在床上。 2、 呼叫器放在病人伸手可觸的地方，方便有事呼叫 。3、 簡(jiǎn)單生活用品放在床頭柜上面，如餐巾紙，水杯，方便臥床時(shí)拿取。4 、 大小便器放在床下，指導(dǎo)患者及家屬床上大小便。5、 指導(dǎo)患者家屬大小便要及時(shí)倒掉，會(huì)陰部及時(shí)清洗，保持會(huì)陰部干凈、干燥。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者睡眠

20、得到改善，病人夜間睡眠時(shí)間比入院時(shí)有所增加。,P3 生活自理能力下降 與心電監(jiān)護(hù)連線牽扯、喘累有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人三天內(nèi)睡眠時(shí)間較前增加護(hù)理措施： 1 .評(píng)估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測(cè)具體睡眠時(shí)數(shù)。 2. 減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物；及時(shí)妥善處理好排泄問(wèn)題。 3. 減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。4 .保證病人的舒適，知道家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡腳等生活護(hù)理。

21、 5 .減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄、觀察導(dǎo)管情況，解除病人恐懼。6 .心理護(hù)理：通過(guò)進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁， 及興奮程度，從而改善病人的睡眠。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者睡眠得到改善。病人夜間睡眠時(shí)間比入院時(shí)有所增加。,P4睡眠形態(tài)紊亂 與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力逐漸提高，能進(jìn)行基本自主活動(dòng)護(hù)理措施： 1.休息與活動(dòng)：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。在心肺功能失代償期，應(yīng)絕

22、對(duì)臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動(dòng)耐力。 2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢(shì)；臥位時(shí)抬高床頭（ 10-20 ℃ ），并略抬床尾（ 20-30 ℃ ），使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。 3.病情觀察：觀察病生命體征、意識(shí)、有無(wú)發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能進(jìn)行基本的自主活動(dòng)。3日后能下床扶著入廁。,P5活動(dòng)無(wú)耐力 與

23、心肺活功能減退有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：在住院期間無(wú)跌倒不良事件發(fā)生護(hù)理措施： 1、遵醫(yī)囑正確服用口服藥 2、指導(dǎo)其臥床期間加強(qiáng)肢體功能鍛煉 3、囑其下床活動(dòng)或入廁時(shí)需陪伴陪同護(hù)理評(píng)價(jià)：暫無(wú)跌倒發(fā)生,P6跌倒與受傷的危險(xiǎn) 與頭痛、頭暈有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：讓患者能了解COPD的相關(guān)基本知識(shí)護(hù)理措施： 1.講解COPD相關(guān)基本知識(shí)，幫助尋找引起疾病復(fù)發(fā)加重的原因 （如：受寒、受涼、感染、大氣污染、疲勞過(guò)度等）盡

24、量避開(kāi)致病這些因素，指導(dǎo)安排生活起居。 2.功能鍛煉 如縮唇呼吸。護(hù)理評(píng)價(jià)：1、患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)會(huì)了；2、家屬及患者學(xué)會(huì)怎么加強(qiáng)呼吸功能鍛煉及有效咳嗽咳痰的方法；3、家屬學(xué)會(huì)了為患者叩擊排痰。,P7知識(shí)缺乏 與缺乏正確疾病的相關(guān)基本知識(shí)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：緩解患者焦慮情緒 護(hù)理措施： 1 .醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供良好的心理支持，消除患者緊張情緒，使其產(chǎn)生信任和安全感，滿足病人所需。 2 .做好醫(yī)患溝通，解釋預(yù)

25、后，關(guān)心病人。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者現(xiàn)在焦慮減輕。,P8焦慮 與擔(dān)心預(yù)后情況不好有關(guān),1、心理指導(dǎo) : 護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過(guò)程，提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒，比如：握著病人的手和病人親切交流等。

26、 2、疾病知識(shí) : 指導(dǎo)向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及導(dǎo)致疾病加重的因素。告知病人防感冒是預(yù)防本病再次復(fù)發(fā)加重的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場(chǎng)所。,健康教育,3、飲食指導(dǎo)： 給予

27、高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。正餐進(jìn)食量不足時(shí)，應(yīng)安排少量多餐，避免在餐前和進(jìn)餐時(shí)過(guò)多飲水。餐后避免平臥，有利于消化。腹脹的病人應(yīng)進(jìn)軟食，細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如汽水、啤酒、豆類、馬鈴薯和胡蘿卜等；避免易引起便秘的食物，如油膩食物、干果、堅(jiān)果等。 4、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)： 病人心肺功能和體力情況欠佳，為病人制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，如慢跑、打太極拳等，提高機(jī)體抵抗力。每天進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸

28、鍛煉，以改善通氣和增加有效呼吸。鼓勵(lì)病人進(jìn)行耐寒鍛煉，如冷水洗臉、洗鼻等。教會(huì)病人及家屬判斷呼吸困難的程度，合理安排日常生活。,健康教育,健康教育,5、呼吸功能鍛煉（1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸。每分鐘7～8次，每次10～20min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練。,健康教育,（2）呼吸功能鍛煉縮唇呼吸鍛煉：