臨床醫(yī)療系列循證niv治療copd型呼衰

1、臨床醫(yī)療系列循證醫(yī)學(xué)指南 無創(chuàng)通氣治療COPD：急性2型呼吸衰竭的治療,整理翻譯：劉大明,2008年10月,該指南由皇家醫(yī)師學(xué)院（Royal College of Physicians）、英國胸科學(xué)會(huì)（British Thoracic Society）以及重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（Intensive Care Society）于2008年10月制定。本指南專門針對無創(chuàng)雙水平呼吸機(jī)。,核心建議,在入院的頭60分鐘內(nèi)，對雖然采取了最高標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科治療仍

2、然存在呼吸性酸中毒的COPD急性加重患者就應(yīng)該考慮NIV（無創(chuàng)通氣）。,這些最高標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療包括：■ 吸氧以保持SaO2在88–92%之間■ 霧化吸入salbutamol (沙丁胺醇 )2.5–5 mg■ 霧化吸入ipratroprium (異丙托溴銨 )500 μg ■ 強(qiáng)的松龍30 mg ■ 抗生素（需要時(shí)）,NIV臨床納入標(biāo)準(zhǔn),◇COPD急性加重的診斷（已知診斷或和診斷相一致的病史和檢查） *能夠保護(hù)呼吸道 *意

3、識清楚合作 ◇能夠恢復(fù)患者接受的生活質(zhì)量 ◇考慮患者意愿 *如果患者無意識且氣管插管被認(rèn)為不合適或者是在重癥監(jiān)護(hù)的環(huán)境中施行NIV，則可以考慮NIV。有證據(jù)支持在因COPD高碳酸血癥昏迷的患者中使用NIV。,NIV臨床排除標(biāo)準(zhǔn),◇嚴(yán)重的低氧血癥◇同時(shí)患有多種嚴(yán)重疾病◇意識不清/煩躁/嚴(yán)重人格障礙◇面部燒傷/創(chuàng)傷/近期面部或上呼吸道手術(shù)◇嘔吐◇上呼吸道固定阻塞◇未經(jīng)引流的氣胸◇上腹部胃腸道手術(shù)◇不能保護(hù)呼吸

4、道◇呼吸道大量分泌物◇血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要強(qiáng)心藥物/升壓藥（除非在重癥監(jiān)護(hù)病房否則是禁忌癥）◇瀕死患者◇腸梗阻◇NIV不是主要診斷是心衰或肺炎的患者的最佳治療方法，但是如果升級到氣管插管機(jī)械通氣被認(rèn)為不適合的話，NIV也可以在這些并發(fā)癥的COPD患者中使用,具體指南,1 治療記錄 1.1急救NIV應(yīng)該有一個(gè)治療方案： ● 患者選擇和治療的標(biāo)準(zhǔn) ● 患者應(yīng)該接受治療的醫(yī)療環(huán)境 除非NIV被認(rèn)為是最終的治

5、療手段，否則病情更重或復(fù)雜的患者（例如pH <7.26）應(yīng)該降低插管的標(biāo)準(zhǔn)，這類患者應(yīng)該收住高依賴病房（HDU）或者ICU。1.2 每位患者的治療記錄應(yīng)該包括： ● 急救NIV的書面處方 ● 患者依從度記錄（包括呼吸同步性），NIV治療記錄包括使用時(shí)間和次數(shù) ● 針對下列問題的治療計(jì)劃： — NIV失敗如何處理 — 治療是否需要升級 — NIV是否是最終治療手段 —

6、 患者是否需要心肺復(fù)蘇或者具體的姑息治療 醫(yī)院內(nèi)治療的所有COPD患者都應(yīng)該有NIV使用的信息,2 患者選擇 2.1 盡管立即采取了最佳標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療和吸氧但在1小時(shí)內(nèi)呼吸性酸中毒（(pH 6 kPa【45mmHg】）仍然存在的所有COPD急性加重患者都應(yīng)該考慮NIV治療2.2 依據(jù)以下情況應(yīng)該把患者分為5組： ● 患病前的狀況 ● 生理紊亂的嚴(yán)重程度 ● 急性病癥的可逆性 ● 是否存

7、在相關(guān)禁忌癥（見NIV納入和排除標(biāo)準(zhǔn)） ● 在可能的情況下考慮患者的意愿2.3 分組應(yīng)該記錄在病歷中： （1）需要立即插管通氣 （2）適合NIV且如果需要適合升級到重癥監(jiān)護(hù)治療/插管通氣 （3）適合NIV但不適合升級到重癥監(jiān)護(hù)治療/插管通氣 （4）不適合NIV但適合全面的積極內(nèi)科治療 （5）一致認(rèn)為是最恰當(dāng)治療的姑息治療,3 無創(chuàng)通氣的施行 3.1 開始NIV治療的決定應(yīng)該

8、由專業(yè)訓(xùn)練2級或以上的醫(yī)生作出。受過訓(xùn)練且勝任的醫(yī)療專業(yè)人員施行NIV 患者坐位或半臥位，應(yīng)該遵守以下建議： ● 在頭24小時(shí)應(yīng)該使用全面罩，如果患者愿意，之后可以轉(zhuǎn)用鼻罩。 ● 初始應(yīng)該使用10 cmH2O吸氣壓（IPAP）和4–5 cmH2O呼氣壓（EPAP）。（大部分患者都可以很好地耐受這樣的設(shè)定） ● IPAP應(yīng)該以每10分鐘大約5 cmH2O速率增高，每次增加2-5 cmH2O，通常壓力

9、目標(biāo)是20cmH2O或者直到獲得治療反應(yīng)或者達(dá)到患者的耐受力。 ● 需要時(shí)應(yīng)該把氧氣導(dǎo)入呼吸管路，調(diào)節(jié)氧流量以達(dá)到目標(biāo)飽和度，通常是88–92%。 ● 應(yīng)該在呼氣孔和面罩之間導(dǎo)入支氣管擴(kuò)張劑，不過最好還是在脫離NIV時(shí)給與。（NIV的壓力設(shè)定可以影響氧濃度和霧化溶液） ● 如果使用鼻胃管，最好使用細(xì)管以盡可能地減少面罩漏氣。,4 監(jiān)測4.1 監(jiān)測應(yīng)該包括多項(xiàng)生理指標(biāo)和臨床參數(shù) 應(yīng)該使用這些參數(shù)輔助制

10、定治療計(jì)劃并在頭4小時(shí)內(nèi)輔助決定是否需要升級到插管4.2 參與NIV患者治療和監(jiān)測的人員應(yīng)該接受過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練并有相關(guān)使用經(jīng)驗(yàn)。,4.3 應(yīng)該記錄以下內(nèi)容并且使用以下內(nèi)容制定治療計(jì)劃： ● 基礎(chǔ)檢查： — 動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG） — 呼吸頻率 — 心率 ● 在頭12小時(shí)內(nèi)持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測和心電圖（ECG）監(jiān)測 ● 重復(fù)ABG： — 在每次改變呼吸機(jī)設(shè)定后1小時(shí)和NIV治療

11、后1小時(shí) — 在臨床無改善的患者4小時(shí)后或者更早 ● 頻繁監(jiān)測重癥患者： — 在頭1小時(shí)內(nèi)，每15分鐘 — 在1-4小時(shí)內(nèi)，每30分鐘 — 在4-12小時(shí)內(nèi)，每小時(shí) ● 監(jiān)測包括： — 呼吸頻率、心率 — 意識水平、患者舒適度 — 胸壁運(yùn)動(dòng)、呼吸機(jī)同步性、輔助呼吸肌肉的動(dòng)用情況4.4 患者舒適度和治療依從度是決定治療效果的重要因素 ●

12、 應(yīng)該經(jīng)常檢查通氣同步性。 ● 臨床評估面罩佩戴狀況應(yīng)該包括皮膚狀況和漏氣程度（尤其是吹向眼部的漏氣）,5 治療升級5.1 在開始時(shí)就應(yīng)該制定NIV萬一失敗的治療計(jì)劃： ● 在開始NIV治療時(shí)就應(yīng)該評價(jià)升級到有創(chuàng)通氣是否合適并記錄在案。 ● 在不確定或者不考慮給患者提供有創(chuàng)通氣時(shí)，應(yīng)該和負(fù)責(zé)的臨床咨詢專家討論該情況。 ● 如果認(rèn)為治療升級是恰當(dāng)?shù)模敲淳蛻?yīng)該和ICU組討論該情況。 ● 除非患者

13、不能參與討論，否則在可能的情況下應(yīng)該和患者本人討論治療選擇。5.2 插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣的決定應(yīng)該在NIV開始4小時(shí)內(nèi)或更早就作出。通常在這個(gè)時(shí)期，呼吸頻率、心率和動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)的改善就很明顯。5.3 在“遲發(fā)失敗”（定義為無創(chuàng)通氣48小時(shí)后失敗）患者應(yīng)該考慮插管而不是進(jìn)一步NIV。5.4 應(yīng)該由咨詢專家作出不進(jìn)行到有創(chuàng)通氣的決定。,6 治療持續(xù)時(shí)間6.1 在治療頭4小時(shí)內(nèi)從NIV獲益的患者應(yīng)該在頭24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該盡可能長時(shí)間地接受NI

14、V治療（最低6小時(shí)）。6.2 治療應(yīng)該持續(xù)到急性病因緩解，通常在大約3天后。6.3 在頭24小時(shí)或更長時(shí)間后NIV成功（pH≥7.35、基礎(chǔ)病因和癥狀緩解、呼吸頻率正常）的患者中，開始脫機(jī)計(jì)劃是恰當(dāng)?shù)模?● 根據(jù)臨床改善情況應(yīng)該逐漸減少NIV時(shí)間。 ● 使用形式表格以記錄生理指數(shù)被證明可以改善脫離NIV的成功率。,7 脫機(jī)7.1 初步脫機(jī)應(yīng)該在白天進(jìn)行，延長脫機(jī)時(shí)間以讓患者就餐、接受物理治療、霧化治療等。在白天成功脫機(jī)

15、后，許多患者需要夜間NIV。7.2 脫機(jī)策略應(yīng)該記錄在治療和護(hù)理記錄中。推薦以下脫機(jī)方式： ● 第二天使用NIV16小時(shí) ● 第三天使用NIV12小時(shí)，包括6-8小時(shí)的夜間使用 ● 除非臨床上有必要繼續(xù)使用，否則在第四天停止NIV 注意某些患者可能： ● 在更早就表現(xiàn)出不再需要NIV并自行脫機(jī) ● 改善迅速，促使作出早期脫機(jī)的決定 ● 在呼吸治療組評估后表明需要長期夜間通氣支持

16、,8 姑息治療8.1 在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療和NIV治療失敗且決定不升級到插管機(jī)械通氣并把該決定記錄在案的情況下或者在患者選擇不進(jìn)行NIV或其它治療的情況下，緩解癥狀在某些患者是恰當(dāng)?shù)模?● 如果患者能夠緩解癥狀，那么繼續(xù)NIV以緩解氣急癥狀可以是恰當(dāng)?shù)?，但是在通常情況下，或許應(yīng)該撤除NIV。 ● 在這種情況下，可以使用鴉片類制劑和苯二氮卓類藥物治療氣急。 ● 應(yīng)該讓姑息治療組參與，在和患者和患者家人討論后遵循適當(dāng)?shù)闹委熉窂?/p>