綜合呼衰病人的呼吸治療

1、綜合呼衰病人的呼吸治療,北京協(xié)和醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療科王小亭,內(nèi)容,呼吸衰竭總論呼衰的呼吸治療策略常見(jiàn)呼吸模式及脫機(jī)策略,呼衰總論,概念,前提條件與除外條件----最容易被忽視病因分類(lèi)血?dú)夥治銮闆r急性與慢性肺功能改變特點(diǎn),呼衰病因分析思路,從大體分析 非呼吸器官原因：中樞性，腹脹 呼吸器官原因從呼吸器官原因分析 從外向里分析法：胸壁-胸腔-肺-氣道 膈?。。?！從肺實(shí)質(zhì)分析 肺

2、泡-肺間質(zhì)-肺血管,肺功能改變,通氣功能 阻塞性， 限制性， 混合性，死腔通氣換氣功能 分流，通氣/血流失調(diào)，彌散功能肺容積,呼衰的“三座大山’,臨床常見(jiàn)類(lèi)型 ARDS/ALI AHFS/急性心衰綜合征 COPD-AE COPD急性惡化,ARDS,ARDS流行病學(xué),缺乏全世界認(rèn)可的結(jié)果 歐洲各國(guó)統(tǒng)計(jì)最近，美國(guó)2005，NEJM ALI

3、 ARDS 發(fā)病率 78.9/1000,000/y 58.7 死亡率 38.5% 41.1%,ARDS流行病學(xué),CHEST 2005 Stapleton等 死亡原因：SEPSIS 呼吸衰竭 死亡時(shí)間：《 72小時(shí) 26-44% 》 72小時(shí) 56-74%,A

4、RDS病因,急性心衰綜合征,歐洲定義2007歐洲心臟年會(huì),COPD-AE,美國(guó)2006指南2007重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南,呼吸治療的目的,氧療-促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)減少繼發(fā)肺損傷預(yù)防相關(guān)感染,呼衰的呼吸治療策略,三階段學(xué)說(shuō),普通氧療階段無(wú)創(chuàng)通氣階段有創(chuàng)通氣階段,普通氧療階段,自然狀態(tài)---單鼻塞---雙鼻塞---面罩-----儲(chǔ)（貯）氧面罩---簡(jiǎn)易呼吸器（皮球）中間階段：麻醉機(jī)（急救用）,關(guān)鍵區(qū)別,“儲(chǔ)氧腔” 概念

5、 大小 利用的充分度,鼻導(dǎo)管,老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管,普通面罩,不密閉普通面罩孔隙大小不等無(wú)氧噴口,Venturi 面罩,供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥可準(zhǔn)確控制FiO2 在0.24-0.403-4 倍每分通氣量呼氣空隙較大,帶儲(chǔ)氣囊的面罩,氧低流量即可得高FiO2FiO2取決于儲(chǔ)氣囊大小O2 流量病人呼吸形式短時(shí)間用，如航空,無(wú)創(chuàng)通氣階段,與有創(chuàng)通氣相同的地方 減輕呼吸困難

6、 改善血?dú)?Vitacca M, et al. Physiologic response to pressure support ventilation delivered before and after extubation in patients not capable of totally spontaneous autonomous breathing. Am J Respir Crit Care Med 2001

7、; 164:638–641,比較指標(biāo),Diaphragm energy expenditure Lung resistance and elastance Breathing pattern Dyspnea (as measured by a visual analog scale) Arterial blood gas measurements,與有創(chuàng)通氣的不同,有無(wú)氣管插管 Better tolerated

8、關(guān)鍵：是否需要?dú)夤懿骞懿糠峙c完全支持通氣落點(diǎn)： 是否需要有創(chuàng)通氣 1 是否需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行輔助通氣 2 是否完全支持通氣,無(wú)創(chuàng)通氣,橋 橋 橋 橋,,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的種類(lèi),NIV應(yīng)用,Evidence To Support Use of NPPV for Different Types of Acute Respiratory Failure (

9、ACCP) CHEST 2003; 124:699–713,其他指南,2002 BTS NIV guideline Non-invasive ventilation in acute respiratory failure British Thoracic Society Standards of Care Committee2001 ATS NI

10、V guideline Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number 1, January 2001, 283-291,Strong (multiple controlled trials),COPD exacerbationsAcute cardiogenic pulmonary edema*Immunocompromised patients with bilater

11、al infiltrates Facilitation of weaning in COPD patients,有創(chuàng)通氣階段,1 需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行輔助通氣 2 需要完全支持通氣,Siemens 900C,,,PB 760,,Benett 7200,,,,PB 840,Drager,Evita XL,有創(chuàng)通氣階段,呼吸模式四階段分析法則C-A-S循環(huán)論,呼吸模式四階段分析法則,模擬生理1 吸氣觸發(fā)2 吸氣相3 吸

12、呼切換4 呼氣相,吸氣觸發(fā),有或無(wú)壓力流量容量智能AUTO-TRIGER,吸氣相,容量目標(biāo)－－定容型壓力目標(biāo)－－定壓型混合目標(biāo)－－雙重控制型,吸氣相特點(diǎn)二元分析法,流速特點(diǎn) 波形是否符合生理，易耐受 起始流速快慢與肺泡復(fù)張壓力特點(diǎn) 氣道壓力是否恒定—安全與肺損傷 氣道平均壓力大小與肺泡復(fù)張,吸呼切換,是否自主切換時(shí)間切換壓力切換容量切換流速切換=-----自主切換自動(dòng)切換=-

13、----AUTO-CYCLING,C-A-S循環(huán)論,ControlAssistSupport===Spontaneaus循環(huán)：據(jù)病人（自主）呼吸情況循環(huán)調(diào)節(jié),,C與A區(qū)別 有無(wú)觸發(fā) A與S區(qū)別 是否自主切換,以ARDS為典型的治療進(jìn)展,氧療方法 機(jī)械通氣 最大成功： 肺保護(hù)策略—呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 PEEP的選擇 －－－－－－VILIRM俯臥位通氣液體治療策略無(wú)創(chuàng)通氣半

14、臥位NO吸入, 表面活性物質(zhì)治療 失敗APC 正在進(jìn)行中激素 2006，CCM; 2006 NEJM; 2007 CHEST,肺保護(hù)策略與肺復(fù)張策略,肺保護(hù)策略 1998 巴西 2000 ARDS.NET NEJM肺復(fù)張策略與肺開(kāi)放策略PEEP的選擇 2004, ARDS.NET NEJM ALVEOLI --Trial Higher – PEEP, Lower

15、-PEEP Amato MB 及 Villar J： 靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O,俯臥位通氣,既往研究 6小時(shí)或8小時(shí)機(jī)制 促進(jìn)引流 肺泡復(fù)張 背部通氣改善－－改善通氣血流比 減少心臟的壓迫目前進(jìn)展 延長(zhǎng)期俯臥位17-20hours，10days 死亡率下降12％,半臥位,減少誤吸－－尤其在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎床頭抬到30

16、－45° 細(xì)節(jié)：0°時(shí)應(yīng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),液體治療策略－PAC的作用,2000前后被否定2005 美國(guó)Lancet“柳葉刀雜志“ PAC-man 無(wú)差異 2006 美國(guó)CCM（6） 在重度創(chuàng)傷ARDS病人有一定作用,Fluids and Catheters Treatment Trial,FACTT (N H LB Institute) Acute Respiratory

17、 Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network 保守點(diǎn)好－136mlVs+3992ml/周ＰＡＣ不推薦常規(guī)應(yīng)用　　?。茫郑小蛄恕　　　　　　　　。危牛剩汀。玻埃埃?“動(dòng)”的好處1－－早期活動(dòng),早期活動(dòng)－－Early activity sit on bed sit in chair amb

18、ulate預(yù)防和治療危重病相關(guān)神經(jīng)肌肉并發(fā)癥減少VAP可用和安全，拔管和摔傷發(fā)生率低 Polly Bailey, RN, APRN Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 1,“動(dòng)”的好處2－－活動(dòng)床,活動(dòng)床－－Kinetic bed therapy 減少

19、院內(nèi)肺炎的發(fā)病率 改善呼吸衰竭預(yù)后 需進(jìn)一步研究 Delaney A, Gray H, Laupland K, Zuege D: Kinetic bed therapy to prevent nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Ca

20、re 2006, 10:R70.,其他,早期氣管切開(kāi)（7天）持續(xù)聲門(mén)下吸引經(jīng)皮氣切醫(yī)護(hù)配合的氣道管理＋胸部物理治療 －－維系生命的重要措施 －－體現(xiàn)ICU的水平,呼吸治療－－機(jī)械通氣模式選擇,什么病人需要？,選什么模式？,病人病情需要醫(yī)生喜歡，熟悉護(hù)士喜歡，熟悉治療選什么？脫機(jī)選什么？后面。。。,Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanic

21、al ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1450-1458,Modes of Ventilation,SIMV(VC)+PS (92%)PSV (5%)SIMV(PC) or BiPAP/ bilevel (3%)

22、 AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, September 2007, Volume 16,AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, September 2007, Volume 16, No. 5,DECISIONS －－MADE BY CRITICAL CARE NURSES,474 patients －－ 81-day study period

23、 319 (67%) received mechanical ventilation Death occurred in 12.5% (40/319) of patients Median durations of mechanical ventilation and intensive care stay were 0.9 and 1.9days A total of 3986 ventilation and weaning

24、 decisions,DECISIONS MADE BY CRITICAL CARE NURSES －－ adjustment to ventilator settings,決定內(nèi)容呼吸模式支持壓力調(diào)節(jié)潮氣量滴定PEEP吸氧濃度決定比例護(hù)士 2538 (64%) 醫(yī)生 (17%) 聯(lián)合 (19%) 在嚴(yán)重的呼吸疾病和MODS護(hù)士單獨(dú)決定少,DECISIONS MADE BY CRITICAL CARE NURSE

25、S－－Patients’ Outcomes,269/ 319 (84%) 脫機(jī)再插管率 22 / 319 (7%) 20 /22 可再次順利脫機(jī) 死亡率 40 / 319 (12.5%) 脫機(jī)前 13 patients (4%), 脫機(jī)過(guò)程中 17 patients (5%) 成功拔管48小時(shí)后 10 patients (3%) 拔管后NIV(無(wú)創(chuàng)通氣)28 pati

26、ents (9%) Only 3 patients (1%) self-extubated 2 required reintubation,DECISIONS MADE BY CRITICAL CARE NURSES,高水平的責(zé)任高水平的自主性缺乏公認(rèn)的指南和流程,呼吸治療－－呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié),呼吸頻率 10-15次/分 COPD和ARDS者例外,潮氣量 ALI/ARDS病人

27、,潮氣量Patient without ALI,通常為1：1.5-2，COPD者可調(diào)至1：3-5 反比通氣則為1-4：1,吸呼時(shí)比（I：E),成人一般為30-70 L/min 調(diào)整流速 病人的自主呼吸 體質(zhì)狀況、 病情 安靜、睡眠 降低流速 發(fā)熱、煩躁、抽搐 提高流速,吸氣流速（Flow）,長(zhǎng)時(shí)間吸氧不超過(guò)0.5-0.6可能會(huì)發(fā)生

28、氧中毒可從高濃度開(kāi)始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。,吸入氣氧濃度（FiO2）,壓力觸發(fā)時(shí)通常為1-3 cmH2O流量觸發(fā)則為2-5 L/min根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整,觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié),吸氣暫停時(shí)間（Pause time） 一般為0—0.6秒 不超過(guò)1秒,吸呼切換的調(diào)節(jié),固定－－不可調(diào)可人為調(diào)節(jié)自動(dòng)調(diào)節(jié),報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié),保證安全保持安靜注意：不同的呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)不同 大多可調(diào),,最佳/最適P

29、EEP,最好的氧合最好的順應(yīng)性最大的氧輸送最低的死腔量最低的肺內(nèi)分流最低的血管阻力最小的動(dòng)態(tài)肺充氣,最佳PEEP的選擇方法（沒(méi)有）壓力一容積環(huán)測(cè)定最小PEEPARDSNet肺牽張指數(shù)法,測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP) 三拐點(diǎn),,VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置最佳PEEP和通氣參數(shù). B點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)，LIP) 似呈平坦?fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),

30、 在B點(diǎn)處壓力再加上2~4 cmH2O為最佳PEEP值。 然后觀察A點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)，UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少, 各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于A點(diǎn)(UIP)時(shí)的氣道壓力和潮氣量等參數(shù)。,B,三拐點(diǎn),ARDSNet trials,呼吸機(jī)報(bào)警的分析,呼吸治療－－呼吸機(jī)報(bào)警的四個(gè)“三元論”,第一個(gè)三元----思路 1 病人＝氣道＋胸肺＋其他 2 人工氣道 3 呼吸機(jī)包括呼吸機(jī)管路,第二個(gè)三元,病人 1 氣道

31、 2 肺實(shí)質(zhì) 3 胸腔及胸壁＋其他,第三個(gè)三元,人工氣道 1 內(nèi)與外 內(nèi)徑及分泌物，外壓 2 深與淺 3 大與?。饽遥?第四個(gè)三元,呼吸機(jī)相關(guān)因素 1 模式 2 管路 3 機(jī)械故障,,以氣道高壓報(bào)警為例,呼吸治療－機(jī)械通氣的撤離,Two large (and related) evidence-based projects,Agency for Healthcare Policy

32、 and Research/ McMaster University Evidence-Based Practice CenterAmerican College of Chest Physicians Society for Critical Care Medicine American Association for Respiratory Care,脫機(jī)四條件,(1)急性呼衰的原因糾正或穩(wěn)定，無(wú)新病發(fā)生(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

33、：無(wú)活動(dòng)的心肌缺血、無(wú)需 要用血管活性藥的低血壓(3)較低的呼吸條件而較充足的氧合： Pao2/Fio2≥200 PEEP ≤5 cmH2O Fio2 0.4 to 0.5 (4)淺快呼吸指數(shù) Frequency/VT ratio ≤ 105 ?,其他脫機(jī)條件,吸痰時(shí)嗆咳 M V＜15L 清醒,a.VE10ml/kg，并有使之加倍潛力，提示具有足夠的呼吸儲(chǔ)備 c.能

34、觸發(fā)-20cmH2O壓力機(jī)械送氣，提示有較強(qiáng)的呼吸肌力量 MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force faci

35、litated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine2001; 120:375S–395S,傳統(tǒng)脫機(jī)指標(biāo)－－好像無(wú)用,機(jī)械通氣的撤離模式現(xiàn)狀,據(jù)調(diào)查最常用的撤機(jī)模式及方法PSV(占36%)，

36、SIMV+PSV(占28%)，SIMV5-6%，間歇自主呼吸試驗(yàn)包括用T型管、持續(xù)氣道正壓(CPAP)占17%，每天自主呼吸試驗(yàn)4%，其他方法如BIPAP、兩種或兩種以上方法聯(lián)用占9%。,SBT（自主呼吸試驗(yàn)）,3分鐘SBT時(shí)間30－120分方法 T-tube/CPAP/低水平PS(5to7cmH2O)密切觀察 淺快呼吸指數(shù) Frequency/VT ratio 105其他監(jiān)測(cè) 呼吸 循環(huán)情況 病人舒適度

37、及時(shí)上機(jī)，避免后果,SBT總結(jié),SBT方法不影響結(jié)果SBT成功與成功拔管相關(guān)SBT失敗后仍需定期嘗試每24小時(shí)N.B. 沒(méi)有證據(jù)：SBT失敗后用逐漸減低呼吸機(jī)支持條件的方法可以減少脫機(jī)時(shí)間,脫機(jī)計(jì)劃,脫機(jī)計(jì)劃 weaning protocol 減少脫機(jī)時(shí)間 減少費(fèi)用 減少并發(fā)癥人員 非醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員更有效 完成計(jì)劃更徹底 安全,護(hù)士呼吸治療師＞醫(yī)生,護(hù)士呼吸治療師主導(dǎo)脫機(jī)計(jì)劃