iugr講義

1、FGR(宮內(nèi)生長受限，IUGR),概念 診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病原因 分類 監(jiān)測及分析 病例分享,宮內(nèi)生長受限:FGR,概念：由于某種原因?qū)е绿簩m內(nèi)生長速度受限，胎兒不能達(dá)到其遺傳的生長潛能，即不 能達(dá)到預(yù)期體重百分比，體重低于同孕齡體重正常值的第10百分位。,FGR診斷標(biāo)準(zhǔn),胎兒體重低于同孕周正常胎兒平均體重的第10百分位。,或低于同孕周正常胎兒平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（腹圍被認(rèn)為是最好的單一指標(biāo)，與胎兒體重有很好的相關(guān)性）

2、,,診斷FGR的前提：準(zhǔn)確判斷孕齡如月經(jīng)準(zhǔn)確：按末次月經(jīng)推算孕周如月經(jīng)不定：早孕期，通過胎兒CRL來判斷，其誤差5-7天，這種方法比較可靠。中孕期,多參數(shù)推算，7-10天的誤差。,,,晚孕期，預(yù)測孕周不準(zhǔn)確。在孕齡判斷有困難時(shí)，小腦測值可作為參考，因?yàn)樘荷L發(fā)育 不能達(dá)到其發(fā)育潛能時(shí)，小腦還在發(fā)育，故小腦測值可作為參考評估孕齡。（超聲評價(jià)胎兒生長發(fā)育的間隔周期為3周，如果時(shí)間太短可能會增加假陽性率。）,FGR病因,胎兒生長

3、發(fā)育受母體、胎兒和胎盤因素的影響，也是遺傳、環(huán)境因素相互影響的綜合結(jié)果。,,FGR病因常有以下三類 1、孕婦因素（慢性高血壓，糖尿病，心血管病，自身免疫性疾病及營養(yǎng)不良等）----導(dǎo)致胎盤形成不足，致胎盤血流量減少或慢性低氧血癥發(fā)生,,2、胎盤因素（胎盤絨毛膜血管瘤，膜 狀胎盤及前置胎盤，胎盤早剝等）-----引起胎盤機(jī)能紊亂，最終導(dǎo)致胎盤形成不足，并因此導(dǎo)致胎盤血流量減少或慢性低氧血癥）,,3、胎兒因素（胎兒宮內(nèi)感染；結(jié)構(gòu)畸形；染色

4、體異常及多胎妊娠等）其它：臍帶因素 ，臍帶過長、臍帶過細(xì)（尤其近臍帶根部過細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。宮內(nèi)生長受限的原因很多，但主要原因是子宮胎盤供血不足。,胎盤,胎盤的發(fā)育，是一個(gè)持續(xù)的過程。妊娠早期：以胎盤附著和血管發(fā)生為特點(diǎn)。妊娠中期：滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕螺旋動脈和血管重構(gòu)，形成一低阻抗血液循環(huán)，并大量增加絨毛總面積以提高與母血的交換能力。,,,FGR主要是由于胎盤血管發(fā)育障礙的結(jié)果（包括早期的胎盤附著不良和中晚期滋細(xì)胞對螺旋動

5、脈和放射狀動脈的侵蝕不足，無法建立一低阻抗的血液循環(huán)）胎盤兩端的高血管阻力。,,,,為什么要研究FGR？,FGR的發(fā)生率占總?cè)焉飻?shù)3-10%。胎兒出生后會馬上面臨一些挑戰(zhàn)，如同時(shí)合并胎兒發(fā)育不成熟，更會出現(xiàn)一系列問題，包括死亡率上升，壞死性小腸結(jié)腸炎和呼吸窘迫綜合征。即使足月產(chǎn)，新生兒仍面臨嚴(yán)重并發(fā)癥，如暫時(shí)性呼吸急促，低體溫，低血糖，紅細(xì)胞增多癥，高膽紅素血癥等。FGR早產(chǎn)兒在神經(jīng)發(fā)育異常和認(rèn)知受損方面有更高的風(fēng)險(xiǎn)。即使足月產(chǎn)兒，在學(xué)

6、習(xí)困難，行為問題方面較正常胎兒有更高的風(fēng)險(xiǎn)。還有研究顯示，F(xiàn)GR胎兒有較易患成人疾病的傾向（印記學(xué)說）,,有研究顯示52%的 宮內(nèi)死亡與FGR有關(guān)。產(chǎn)時(shí)宮內(nèi)缺氧圍生兒中50%為FGR,是圍生兒死亡的第二大原因。FGR是重要的產(chǎn)科問題。,FGR分類,按胎兒數(shù)目:單胎妊娠FGR: 選擇性胎兒生長發(fā)育受限:指雙胎生長發(fā)育不一致（其診斷標(biāo)準(zhǔn)是 ：兩胎兒體重相差25%以上，且生長受限胎兒體重低于正常胎兒平均值的第10百分位。常見原因是胎盤比

7、例不一致或部分胎盤異?；蚍珷钐ケP引起）,,根據(jù)胎兒是否勻稱分為： 勻稱性FGR，指所有生長參數(shù)均對稱性低于正常，多出現(xiàn)于遺傳性疾病、宮內(nèi)感染、先天畸形和一系列綜合征，多由于對全身影響的損傷會導(dǎo)致整體生長抑制,細(xì)胞量少，發(fā)生早。這種細(xì)胞數(shù)量的減少是永久性的，并對出生后身體有長期的影響。,,非勻稱性IUGR，見于妊高癥，糖尿病、過期妊娠等，由于胎盤功能低下導(dǎo)致相對性營養(yǎng)不良和供氧不足，由于身體重要結(jié)構(gòu)如大腦優(yōu)先保護(hù)機(jī)制引起不對稱性

8、增長，常表現(xiàn)為頭體比例不對稱，或腹圍比頭圍顯著變小。細(xì)胞量正常，體積小。（這種分類不全正確，如長期營養(yǎng)影響到了晚期，也會出現(xiàn)相應(yīng)的對稱性生長受限。）,,根據(jù)發(fā)生的時(shí)間分：一種是分兩型（早發(fā)型，發(fā)生在孕34孕周前；晚發(fā)型，孕34周后發(fā)生）另一種分三型（極早發(fā)型，孕25周前發(fā)生；早發(fā)型，25-32周；晚發(fā)型，32周后發(fā)生）,,FGR發(fā)生的時(shí)間不同，其嚴(yán)重程度不同，疾病的發(fā)展監(jiān)測、臨床處理及預(yù)后均會有所不同。17周以前，細(xì)胞增殖、細(xì)胞數(shù)

9、量的增多17-32周，細(xì)胞增殖下降，體積開始增大32周以后，細(xì)胞體積增大。,1、胎心監(jiān)護(hù) 心率異常，表現(xiàn)為早期大于160次/分，晚期小于120次/分（宮內(nèi)缺氧可能）。2、數(shù)胎動， 胎動減少或消失，小于10次/12小時(shí)（宮內(nèi)缺氧）。3、羊水測量和生物物理學(xué)評分。 現(xiàn)在來看，出現(xiàn)異常況后，再進(jìn)行監(jiān)護(hù)相對晚了，當(dāng)出現(xiàn)這些情況時(shí)，胎兒已經(jīng)有了酸中毒。,監(jiān)測與分析——傳統(tǒng)方法,監(jiān)測與分析——多普勒超聲,1、FGR胎兒由

10、于缺氧觸發(fā)胎兒血液循環(huán)的適應(yīng)性及調(diào)節(jié)性變化，依次出現(xiàn)動脈頻譜異常，然后出現(xiàn)靜脈頻譜異常，這些變化出現(xiàn)在胎心監(jiān)護(hù)及生物物理監(jiān)測之前。多普勒檢測動脈系統(tǒng)---間接評估胎盤阻力多普勒檢測靜脈系統(tǒng)----評估胎兒心臟功能,,2、通過觀察子宮動脈，臍動脈大腦中動脈及靜脈導(dǎo)管頻譜的改變預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)及不良妊娠結(jié)局。 臍動脈及大腦中動脈異常的多普勒波型是一個(gè)早期警告信號。可能證實(shí)生長受限胎兒缺氧的存在，,,臍動脈舒張期末期反向血流出現(xiàn)是胎

11、兒 窘迫的信號，是終止妊娠的強(qiáng)指征。靜脈波型異常及胎心監(jiān)護(hù)異常，表示胎兒存在嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫。,,3、超聲能動態(tài)評估，且無創(chuàng)，操作方便。,指標(biāo)與分析——臍動脈,早孕末期，臍動脈舒線末期血流開始建立，隨著妊娠繼續(xù)，直到孕晚期，臍動脈頻譜阻力、博動指數(shù)持續(xù)下降。表現(xiàn)為舒張末期相對越來越大的血流量。胎盤阻力增加或子宮胎盤供血不足，臍動脈舒張末期血流量會顯示減少，多普勒頻譜顯示S/D，搏動指數(shù)及阻力指數(shù)的改變。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)30%的胎盤絨毛膜

12、血管異常時(shí)，即可檢測到胎兒舒張末期血流減少，當(dāng)絨毛血管異常上升到70%時(shí)，臍動舒張末期將消失甚至反向。,,臍動脈舒張末期反向血流的出現(xiàn)意味著70%以上胎盤動脈被阻塞，胎兒缺氧、酸中毒及死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。當(dāng)臍動脈血流完全消失或反向，圍產(chǎn)期死亡率增加80倍，但是適時(shí)合適的干預(yù) ，死亡率減低40%是可以實(shí)現(xiàn)的。臍動脈舒張末期血流消失或反向的出現(xiàn)是胎兒一個(gè)危險(xiǎn)信號，短期內(nèi)若不能改善，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，否則會出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡。,,,,指標(biāo)與分析—

13、—子宮動脈,隨孕周增加其血流阻力逐漸降低，子宮動脈在宮頸峽部水平越過髂內(nèi)動脈進(jìn)入子宮，測量應(yīng)在主干（未發(fā)出宮體及宮頸支前）進(jìn)行測定，異常子宮動脈血液循環(huán)以22（24？）孕周后波形出現(xiàn)切跡或阻力指數(shù)升高為特征。子宮動脈出現(xiàn)異常，提示有孕期并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)（胎兒生長受限，子癇前期，及早產(chǎn)等）,,,,,指標(biāo)與分析——大腦中動脈,大腦中動脈 ：PSV 、PI（S/D,RI：(S-D)/S,PI:(S-D)/M） PSV增加：胎兒貧血、低氧

14、血癥、高碳酸血癥 PI 減低： 胎兒缺氧,,子宮胎盤供血不足 時(shí)，由于自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致左心輸出量增加和腦阻力降低，大腦中動脈EDV增加，腦循環(huán)在正常情況下是高阻力循環(huán)，由于腦保護(hù)效應(yīng)，大腦中動脈出現(xiàn)低S/D值，血流重新分配，流向腦、心臟及腎上腺的血流會增加，而流向外周動脈及胎盤的血流減少。血流頻譜顯示舒張末期血流的增加及阻力指數(shù)降低。,大腦中動脈,,,指標(biāo)與分析——臍靜脈,在FGR胎兒心臟功能出現(xiàn)衰竭時(shí)，評估靜脈系統(tǒng)成為必

15、需，臍靜脈和門靜脈是沒有搏動的持續(xù)頻譜。當(dāng)嚴(yán)重右心功能不全時(shí)，心房收縮產(chǎn)生逆向靜脈血流，可反應(yīng)代謝性酸中毒，如同時(shí)發(fā)生三尖瓣反流和自發(fā)性胎心率減慢，預(yù)示著死亡的到來，,,指標(biāo)與分析——靜脈導(dǎo)管,正常情況下胎兒靜脈導(dǎo)管內(nèi)血流始終是單向血流。如出現(xiàn)A波反向，提示胎盤循環(huán)惡化，胎兒心功能受損。,,綜合評價(jià),晚孕期臍動脈S/D界于3.0-4.0之間時(shí)，大腦中動脈S/D大于4.0，RI 0.62-0.8，靜脈導(dǎo)管A波正常，未出現(xiàn)腦保護(hù)效應(yīng)，胎兒處

16、于輕度缺氧，循環(huán)功能尚未受嚴(yán)重影響，此時(shí)尚不會發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)及時(shí)治療，繼續(xù)觀察。,,晚孕期臍動脈S/D大于4.0，大腦中動脈S/D小于4.0，RI小于 0.62，靜脈導(dǎo)管頻譜正常，胎兒處于缺氧代償期及失代償早期，血液重新分配，優(yōu)先供應(yīng)心腦重要臟器，此時(shí)出現(xiàn)腦保護(hù)效應(yīng)。胎兒及母體情況許可，應(yīng)采取積極治療措施，防止病情進(jìn)一步惡化。,,如臍動脈出現(xiàn)舒張末期血流消失或反向，大腦中動脈S/D恢復(fù)正?；蛏愿撸琑I大于0.8（或動態(tài)升高），胎兒

17、已進(jìn)入失代償期，腦保護(hù)效應(yīng)消失?？沙霈F(xiàn)心功能損害，靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)A波消失或反向。,,若孕周大于28周，應(yīng)立即終止妊娠。若小于28周，可給予治療，嚴(yán)密觀察，若短期內(nèi)不能改善，無腦保護(hù)效應(yīng)，A波反向，應(yīng)立即終止妊娠，否則胎兒在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。,小 結(jié),通過超聲檢查首先識別宮內(nèi)生長受限胎兒。一旦超聲體重估算值小于同孕齡平均體重的第十百分位，就可能確定胎兒處于危險(xiǎn)之中。判斷導(dǎo)致生長受限胎兒的潛在原因指導(dǎo)臨床治療。通過對FGR胎兒多