七氟醚用于最低流量麻醉的攝取和排出規(guī)律及其安全性.pdf

1、吸入麻醉是一項重要而且經(jīng)典的麻醉方法，而在中、高流量吸入麻醉中，存在著吸入麻醉藥的浪費和環(huán)境污染等缺點。低流量麻醉(Low flowarlesthesia，LFA)是指在重復吸入的麻醉回路中提供的新鮮氣體流量(Freshgas Flow，F(xiàn)GF)不超過1L/min(通常為：0.5-1L/min)，而FGF為0.5 L/min則稱為最低流量麻醉(Minimal Flow Arlesthesia，MFA)。LFA及MFA可極大限度地減少新鮮

2、氣體和揮發(fā)性麻醉藥的消耗，降低醫(yī)療費用，改善吸入氣體的溫度和濕度。近年來，麻醉通氣系統(tǒng)和氣體監(jiān)測系統(tǒng)的不斷完善極大提高了LFA及MFA實施的安全性；而對吸入氣體(包括0<,2>、吸入麻醉劑等)的再利用、醫(yī)療費用節(jié)約和環(huán)境保護等問題的日益重視，令LFA及MFA受到越來越多的重視和推廣。 低流量麻醉的特點決定了這一技術更適用于血氣分配系數(shù)低，體內(nèi)代謝少的吸入麻醉藥，故目前國內(nèi)外的研究集中在地氟醚與七氟醚中。七氟醚的血/氣分配系數(shù)為0

3、.69，是異氟醚的一半(1.46)，接近地氟醚(0.42)及笑氣(0.44)。其最小肺泡濃度(MAC)隨年齡的增高而下降，在成人中約為1.71﹪-2.05﹪。大量研究認為，七氟醚無氣道刺激性，對血流動力學的干擾最小；攝取和消除時間僅次于地氟醚，可控性好；術后不良反應少，在低流量麻醉下的使用費用是最低的。但其降解產(chǎn)物(包括氟化物、一氧化碳以及化合物A(CompoundA))對人體的影響一直以來都備受關注，尤其是其與鈉石灰、鋇石灰反應后所產(chǎn)

4、生的獨有的降解產(chǎn)物——復合物A，一直都是七氟醚應用于LFA和MFA的最大障礙。 多年來，國外的學者對于復合物A的肝腎毒性進行了不懈的研究，發(fā)現(xiàn)以下幾點是影響七氟醚降解為復合物A的關鍵因素：1．吸附劑中活性堿(氫氧化鉀、氫氧化鈉、氫氧化鋇)的含量；2．吸附劑的濕度；3．吸附劑的溫度；4．回路中七氟醚的濃度。世界各國的多中心研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚僅引起嚙齒類動物腎小管細胞的壞死，對于人類并無明確的肝腎損害依據(jù)。復合物A產(chǎn)生腎毒性的機制至今

5、未明，但絕大部分文獻認為是通過β裂解酶(β-1yase)途徑介導的，靈長類動物和人體內(nèi)的β裂解酶活性遠低于嚙齒類動物，故極少催化復合物A降解成為具有肝腎毒性的代謝產(chǎn)物。而近幾年來許多新型的、不含(或僅有極少量)活性堿成分的CO<,2>及附劑的面世，已可以將回路中復合物A的濃度降至難以測出的水平。以上研究基礎以及新型鈣石灰的問世令我們對極低流量麻醉下七氟醚的藥代動力學特征的研究成為了可能。 傳統(tǒng)的MFA需要高流量的洗入和洗出，仍然

6、造成麻醉藥的浪費和環(huán)境污染。全程MFA更能體現(xiàn)減少吸入麻醉劑消耗、減少環(huán)境污染等優(yōu)點。七氟醚由于有較低的血/氣分配系數(shù)，可以迅速達到預期的麻醉效果。因此，我們假設七氟醚全程MFA時呼吸道濃度可以迅速上升以達到滿意的麻醉深度，關閉揮發(fā)罐后其濃度則緩慢下降，因而仍能在一定的時間內(nèi)維持一定的麻醉深度。為驗證我們的假設，我們設計并實施了該研究。 七氟醚是一種理想的吸入麻醉劑，但價格昂貴；使用全程MFA的方法進行七氟醚麻醉可以降低其使用費

7、用，具有極大的社會經(jīng)濟效益。 研究七氟醚在全程MFA中的攝取和排出規(guī)律，有助于臨床上更合理地使用七氟醚麻醉。 七氟醚與堿石灰的作用產(chǎn)物Compound A在動物實驗中具有腎毒性，而在人類其對腎功能的影響存在爭議，值得探討。Compound A的產(chǎn)生與堿石灰的種類、堿石灰的溫度、麻醉環(huán)路中新鮮氣體流量等有關。我們擬在七氟醚的全程MFA中，使用新型的無復合物A產(chǎn)生的CO<,2>吸附劑一鈣石灰，進一步明確低流量狀況下使用七氟醚

8、對肝腎功能的影響，為該方法在臨床麻醉中的實施提供科學依據(jù)。 本研究的主要目的為：采用新型CO<,2>吸附劑，研究全程最低流量麻醉下七氟醚的攝取與排出規(guī)律及其安全性。 資料與方法 本研究收集了36例ASA Ⅰ-Ⅱ級胃腸道手術擬行氣管插管全身麻醉的患者，年齡20-60歲，預計麻醉時間≥3小時，術前簽署知情同意書。排除標準為明顯心肺疾病、高血壓、糖尿病患者；肝腎功能不全患者；長期嗜煙嗜酒或服用鎮(zhèn)靜藥物的患者。按七氟醚揮

9、發(fā)罐開啟濃度(Fd)將患者隨機分為兩組，G1組揮發(fā)罐開啟濃度為8﹪，G2組為6﹪，每組18例。 麻醉方法： 所有患者均于術前肌注阿托品0.5mg及苯巴比妥鈉0.1g，入室后建立深靜脈通道及撓動脈測壓。檢查麻醉機無漏氣，接監(jiān)護儀及BIS監(jiān)測，實驗前先予面罩吸氧去氮，O<,2> 6L/min持續(xù)5min。麻醉誘導使用丙泊酚(Propofol)2mg/kg，芬太尼(Fentanyl)4-5μg/kg，維庫溴胺(Vecuroni

10、tim)0.1mg/kg。常規(guī)氣管插管后接麻醉機，調(diào)節(jié)潮氣量至8-10ml/kg，吸呼比1：2，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(EtCO<,2>)于30-40mmHg；吸入純氧，F(xiàn)1O<,2>>95﹪；術中每40min追加一次維庫溴胺(誘導量的1/2-1/3)維持肌松。 七氟醚攝取與排出規(guī)律的觀測方法： 氣管插管后即將新鮮氣流量調(diào)至0.5L/min并全程維持在這一水平，觀察呼吸回路無漏氣后即按分組方法開啟

11、七氟醚揮發(fā)罐濃度至8﹪(G1組)或6﹪(G2組)，進入攝取期。以開啟揮發(fā)罐時間為T0點，攝取期前30min每2min記錄一次監(jiān)測指標，30min后每5min記錄一次。當手術開始，切皮刺激時若BIS>60則靜注丙泊酚、瑞芬太尼以維持麻醉深度。呼氣末七氟醚濃度達1.3MAC(2.6﹪)時，記錄此時時間(為七氟醚攝取時間)，攝取期結束，進入維持期。 維持期調(diào)節(jié)揮發(fā)罐濃度使呼氣末七氟醚濃度維持在1.3±0.1MAC；前30min每5mi

12、n調(diào)節(jié)一次揮發(fā)罐并記錄監(jiān)測指標，30min后每15min調(diào)節(jié)一次揮發(fā)罐并記錄監(jiān)測指標，共維持一小時，然后關閉揮發(fā)罐，維持期結束，進入排出期。 以關閉揮發(fā)罐時間為排出期O點(Te0)。排出期前10min內(nèi)每2min記錄一次觀察指標，10min后每5min記錄一次，30min后每10min記錄一次，直至呼氣末七氟醚濃度降至0.3MAC，觀察結束。排出期中，當BIS升至60時，記錄此時時間(為BIS達60時間)，同時開啟靜脈麻醉藥物，

13、持續(xù)泵注丙泊酚3—6mg/kg．h，瑞芬太尼0.1-0.2 μg/kg．min，以維持麻醉深度。當呼末七氟醚濃度降至0.3MAC時，記錄此時時間(為七氟醚排出時間)，實驗結束。觀察過程中，當心率、血壓的波動大于基礎值的25﹪時，靜脈推注阿托品、麻黃堿、艾司洛爾或尼卡地平以維持血流動力學平穩(wěn)。 觀察指標： 1．一般情況：一般生命體征包括心率(HR)、撓動脈血壓(ABP)、脈搏氧飽和度(SpO<,2>)、鼻咽溫度(Tn)、吸

14、入氧濃度(FiO<,2>)、呼氣末二氧化碳濃度(EtCO<,2>)；相關藥物用量包括丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼和維庫溴胺的總用藥量，以及各種血管活性藥物的用量。 2．七氟醚監(jiān)測指標：吸入濃度(Fi)、肺泡濃度(Fa，以呼末濃度表示)、揮發(fā)罐設定濃度(Fd)、最小肺泡濃度(MAC)、關閉揮發(fā)罐時的呼末七氟醚濃度(Fa0)。對攝取期以上指標與時間、BIS的相關性進行分析并擬合回歸方程；對排出期BIS>60以前的以上指標與時間、BIS的

15、相關性進行分析并擬合回歸方程。 3．麻醉深度：腦電雙頻指數(shù)(BIS)，術后記錄患者術中知曉的發(fā)生率。 4．鈣石灰中心溫度(TGa)5．肝腎功能：術前、術后第一天采集靜脈血測AST、ALT、TB、DB、BUN、Cr濃度，采集尿樣測尿糖、尿蛋白。 結論 1．在3-4MAC的揮發(fā)罐設定濃度下，七氟醚最低流量麻醉攝取期不經(jīng)高流量的預充，可在15-30min以內(nèi)較快達到臨床所需的呼吸道濃度，基本滿足臨床手術的需要；

16、 2．七氟醚全程最低流量麻醉排出期在關閉揮發(fā)罐后其濃度下降緩慢，可維持一定的麻醉深度約40min，使用藥量大為減少； 3．采用不產(chǎn)生復合物A的新型鈣石灰，術后肝腎功能仍出現(xiàn)了部分變化，說明以上普遍存在的肝腎功能改變與復合物A無關，其機制有待進一步研究。 4．無高流量預充的最低流量七氟醚麻醉時，將揮發(fā)罐濃度設定為8﹪可使呼吸道濃度迅速(13.61±2.12 min)達到1.3MAC，比將揮發(fā)罐濃度設定為6﹪時(27