七氟醚和丙泊酚單肺通氣麻醉對(duì)應(yīng)激的影響.pdf

1、背景與目的:單肺通氣(One-lung ventilation,OLV)廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)為手術(shù)操作創(chuàng)造理想的手術(shù)野和嚴(yán)重肺內(nèi)出血的急癥搶救。單肺通氣麻醉時(shí)可造成肺內(nèi)分流(Pulmonary shunt fraction,Qs/Qt)、通氣血流比(Ventilation-perfusion quotientratio,V/Q)失調(diào)、氣道壓力峰值增加及肺缺血-再灌注等生理紊亂,使機(jī)體產(chǎn)生很強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致多種應(yīng)激激素和多種細(xì)胞因子(

2、Cytokine,CK)釋放而觸發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)進(jìn)而引起一系列的肺部并發(fā)癥。七氟醚(sevoflurane)對(duì)心血管系統(tǒng)有一定程度的抑制作用,并且呈劑量依賴性的趨勢(shì),但其較低的血?dú)夥峙湎禂?shù)(0.63)使之更容易調(diào)控麻醉深度及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,在單肺通氣的應(yīng)用中與丙泊酚相比對(duì)缺氧性肺血管收縮(Hypoxicplmonary vasocons

3、triction,HPV)的影響沒有明顯的差異;對(duì)心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護(hù)作用,對(duì)腦血管擴(kuò)張作用弱,同時(shí)七氟醚可減少氧自由基生成,減輕心肌缺血再灌注損傷,降低乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)活性、抑制腫瘤壞死因子-α(Tumor narosis factor-α,TNF-α)的釋放,減少一氧化氮(nitrogenmonoxidum,NO)代謝產(chǎn)物,減輕肺缺血再灌注引起的急性肺損傷(acute lu

4、nginjury,ALI)。丙泊酚(propofol)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及ICU(Intensive care unit)重癥病人的鎮(zhèn)靜,對(duì)心血管系統(tǒng)有一定程度的抑制作用,并且呈劑量依賴性;丙泊酚對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌有抑制作用,能使皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度降低,但停藥后迅速恢復(fù)到術(shù)前水平;常用劑量的丙泊酚一定程度上抑制低氧性肺血管收縮(HPV),增加Qs/Qt,使PaO2下降,但無明顯低氧血癥和二氧化碳潴留,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;丙泊酚能夠影響

5、TNF-α的產(chǎn)生和釋放,且在低濃度時(shí)便有較強(qiáng)的抑制作用,能顯著減少白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6),TNF-α的產(chǎn)生;丙泊酚有效抑制IL-8的合成和釋放,輕微增加IL-4的釋放,提高白細(xì)胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)和IL-1ra含量,減輕內(nèi)毒素的毒性反應(yīng)?，F(xiàn)有的研究結(jié)果顯示七氟醚及丙泊酚均對(duì)單肺通氣所致肺損傷具有一定的保護(hù)作用,但在單肺通氣麻醉中探討兩者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化和皮質(zhì)醇、TNF-

6、α、IL-10的影響程度目前尚未見報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)?zāi)康脑谟诒容^七氟醚靜吸復(fù)合麻醉與丙泊酚全憑靜脈麻醉對(duì)單肺通氣下行肺葉切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化和血清中皮質(zhì)醇、TNF-α、IL-10的影響。評(píng)價(jià)哪種藥物更有利于減輕單肺通氣行胸科手術(shù)所造成的應(yīng)激反應(yīng),為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。
　　材料和方法:30例行肺葉切除術(shù)肺癌患者,被隨機(jī)分為七氟醚組(S)和丙泊酚組(P),每組15例。入選標(biāo)準(zhǔn):一周內(nèi)無感染病史;肺功能正?；騼H有輕度的通氣功能障礙

7、,術(shù)前均未做免疫治療及化學(xué)治療;無免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥;未服用激素類藥物。手術(shù)時(shí)間小于3小時(shí),術(shù)中不輸血,輸入生理鹽水、林格氏液和膠體液。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)雙腔管插管困難及定位不良者;(2)術(shù)中應(yīng)用皮質(zhì)激素、抑肽酶或其他的細(xì)胞膜穩(wěn)定藥物的病人,及不能完成試驗(yàn)者。(3)失血量大于400毫升以上者。術(shù)前準(zhǔn)備:被納入試驗(yàn)的患者均在麻醉前30分鐘肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。在進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈輸液通路,用飛利普多功能生命體征

8、監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)病人血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO2);在局麻下患側(cè)上肢橈動(dòng)脈穿刺測(cè)直接動(dòng)脈壓和右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺,置入單腔中心靜脈導(dǎo)管,用以獲取血液標(biāo)本、麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中輸液,連接雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)護(hù)儀A-2000。兩組麻醉誘導(dǎo):均依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg,琥珀膽堿1mg/kg后插入雙腔支氣管導(dǎo)管;麻醉維持:P組采用丙泊酚持續(xù)微量泵靜脈輸注

9、4-8mg/kg·h和S組持續(xù)吸入1％-3％七氟醚,兩組均微量泵靜脈輸注瑞芬太尼0.2μg/kg·min和間斷地靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.1-0.5mg/kg;術(shù)中根據(jù)BIS值和血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整丙泊酚輸注速度和七氟醚吸入濃度。麻醉過程中連續(xù)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率((HR))、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。分別于誘導(dǎo)前5分鐘(T0)、側(cè)臥位雙肺通氣TLV10分鐘

10、(T1)、單肺通氣OLV40分鐘(T2)、OLV90分鐘(T3)、再次雙肺通氣TLV30分鐘(T4)抽取中心靜脈血離心留取血清,用放射免疫分析藥盒測(cè)定血清中皮質(zhì)醇(cortisol)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的濃度、用人白介素-10定量酶聯(lián)檢測(cè)試劑盒測(cè)白細(xì)胞介素-10(IL-10)的濃度。對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用單因素的方差

11、分析,率的比較采用X2檢驗(yàn),判斷標(biāo)準(zhǔn):P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:1.兩組病人一般情況的比較兩組病人的性別(P組男10/女5、S組男9/女6)、年齡(P組54.5±11.9歲、S組52.13±12.35歲)、體重(P組65.8±4.6kg、S組62.6±5.7kg)、身高(P組167±12.6cm、s組165±13.2cm)、開胸側(cè)肺的比例(P組左9/右6、S組左8/右7)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見附

12、表1)。兩組病人麻醉維持時(shí)間(P組158±28.6min、S組156±27.3min)、手術(shù)時(shí)間(P組146.7±25.6min、S組144±22.8min)、單肺通氣時(shí)間(P組158±28.6min、S組156±27.3min)、術(shù)中輸液量(P組1850±242ml、S組1788±321ml)、術(shù)中出血量(P組346±47ml、S組351±43ml)、術(shù)中尿量(P組445±120ml、S組437±118ml)組間比較,其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)

13、意義(P>0.05),阿曲庫(kù)銨用量(P組104.8±18.7mg、S組81.3±16.9 mg)組問比較,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);七氟醚及丙泊酚的用量分別為41.8±5.2ml和78.3±4.3mg。(見附表1)兩組中均未出現(xiàn)術(shù)中知曉;蘇醒時(shí)間S組(9.1±3.6 min)較P組(12.6±3.7min)短;術(shù)后惡心、嘔吐(P組1例、S組1例)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見附表2)兩組應(yīng)用血管活性藥物(麻

14、黃素P組2例S組1例、烏拉地爾P組1例S組1例、美托洛爾P組0例S組1例、阿托品P組1例S組0例)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見附表3)2.兩組病人術(shù)中SPO2和PETCO2比較兩組患者的SPO2均大于95％,PETCO2均維持在30-40mmHg之間,在各時(shí)點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見附表4及附表5)3.兩組病人各時(shí)點(diǎn)MAP及HR的變化情況組間比較:兩組各時(shí)點(diǎn)血壓和心率在正常范圍。SBP、DBP在組內(nèi)

15、及組間各時(shí)點(diǎn)間無顯著差異(P>0.05);P組T2(65.2±6.6次/min)、T3(69.4±6.2次/min)時(shí)的HR低于S組T2(72.9±7.8次/min)、T3(78.1±7.8次/min)(P<0.05);組內(nèi)比較:P組在T1(68.5±6.8次/min)、T2(65.2±6.6次/min)時(shí)點(diǎn)HR低于T0(75.4±10.8次/min)(P<0.05)。其他時(shí)點(diǎn)與T0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見附表6和附圖

16、1、2)4.血清中皮質(zhì)醇濃度變化情況:組間比較:S組T2、T3、T4(T2218.6±12.3ng/ml、T3224.7±10.4ng/ml T4229.5±0.7ng/ml)較P組T2、T3、T4(T2227.7±10.3ng/ml、T3243.2±11.5ng/ml T4250.1±0.8ng/ml)均明顯偏低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)組內(nèi)比較:P組內(nèi)T2、T3、T4(T2227.7±10.3ng/ml、T3243.2±1

17、1.5ng/mlT4250.1±0.8ng/ml)各時(shí)點(diǎn)及S組內(nèi)T3、T4(T3224.7±10.4ng/ml T4229.5±0.7ng/ml)時(shí)點(diǎn)血清中皮質(zhì)醇濃度與T0(P組212.1±12.5ng/ml、S組209.3±9.2ng/ml)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(見附表7和附圖3)5.兩組病人各時(shí)點(diǎn)腫瘤壞死因子TNF-α的變化情況組間比較:兩組間血清中TNF-α濃度比較在T3、T4時(shí)點(diǎn)(P組T30.78±0.41μg

18、/ml、T40.89±0.35μg/ml;S組(T30.62±0.72μg/ml、T40.74±0.54μg/ml)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,S組低于P組(P<0.05)。組內(nèi)比較:P組內(nèi)T3、T4(T30.78±0.41μg/ml、T40.89±0.35μg/ml)時(shí)血清中TNF-α濃度與T0(0.48±0.32μg/ml)時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),S組內(nèi)T4(0.74±0.54μg/ml)時(shí)點(diǎn)TNF-α濃度與T0(0.46±0

19、.13μg/ml)時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(見附表8和附圖4)6.兩組病人各時(shí)點(diǎn)白介素-10(IL-10)的變化情況組間比較:兩組血清中IL-10濃度比較在各時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較:P組內(nèi)T3、T4(T375.9±22.1pg/ml、T483.5±17.4pg/ml)及S組內(nèi)T3、T4(T382.5±17.9pg/ml、T488.4±12.8pg/ml)時(shí)血清中IL-10濃度與T0(P組61.7±