臨床路徑和按病種付費對縣級醫(yī)院改革的效果研究.pdf

1、2009年底開始，為貫徹落實《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點指導意見》文件精神，堅持公立醫(yī)院基本醫(yī)療的公益性方向，推進體制機制創(chuàng)新，世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目（簡稱衛(wèi)十一項目）在部分地區(qū)開展了“農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)臨床診療技術(shù)優(yōu)化和補償機制改革試點工作”（簡稱試點工作），以尋找最佳的縣級公立醫(yī)院綜合醫(yī)療改革模式。
　　 主要目的:通過收集衛(wèi)十一項目兩個試點醫(yī)院和四個對照醫(yī)院農(nóng)村醫(yī)療

2、機構(gòu)臨床診療技術(shù)優(yōu)化和補償機制改革工作相關(guān)數(shù)據(jù)，歸納其有益的經(jīng)驗及相關(guān)教訓，并對干預效果進行全面評價。
　　 研究方法:選擇了2所試點醫(yī)院;根據(jù)與試點醫(yī)院所在縣的經(jīng)濟社會發(fā)展情況和醫(yī)院各項情況接近的原則，選擇4所對照醫(yī)院。在漢濱區(qū)第一醫(yī)院選取了自然臨產(chǎn)陰式分娩、腹股溝斜疝、急診剖宮產(chǎn)和計劃性剖宮產(chǎn)、腦出血、腦梗塞、膽囊良性病變6個病種;在黔江區(qū)中心醫(yī)院自然臨產(chǎn)陰道分娩、計劃性剖宮產(chǎn)、成人腹股溝斜疝、單純性闌尾炎、膽囊良性病變、腦

3、梗塞6個病種，進行評估。對2所試點醫(yī)院和4所對照醫(yī)院，分別調(diào)取了2010年1月1日-2011年7月10日，7個病種的住院病歷。每所醫(yī)院每個月每個病種選擇10例患者（納入臨床路徑管理的平產(chǎn)病例較多，按照每月12例抽樣）;如果試點醫(yī)院的某個病種納入臨床路徑管理患者不足10例，則以同病種同處置未納入的路徑的患者補齊。
　　 此外，項目還采用了關(guān)鍵人物訪談法，訪談過程中記錄筆記并且錄音。訪談內(nèi)容包括:臨床路徑的實施范圍和效果，單病種醫(yī)療

4、服務價格或醫(yī)保定價的變化，配套的醫(yī)院分配制度改革等。
　　 本課題資料采用定量分析方法和定性分析方法相結(jié)合的方式。對定量資料分析采用描述性統(tǒng)計分析，單因素統(tǒng)計分析。另外，為了平衡兩比較組間的差異，采用傾向性得分匹配法來平衡兩比較組間的差異，并利用雙差法計算按病種付費補償機制改革對縣級醫(yī)院優(yōu)化臨床路徑規(guī)范診療技術(shù)的效果。對定性訪談資料分析通過整理歸納現(xiàn)場筆記以及錄音來獲得。
　　 研究的主要結(jié)果:納入臨床路徑腦出血患者的治

5、愈好轉(zhuǎn)率提高最多50.87個百分點;相比于項目醫(yī)院試點前后提高幅度均超過為50％;其次是腦梗塞患者。順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、腹股溝疝、單純性闌尾炎患者的治愈好轉(zhuǎn)率沒有變化。
　　 納入臨床路徑的腹股溝疝、膽結(jié)石患者的住院費用呈下降趨勢，而剖宮產(chǎn)、單純性闌尾炎、腦梗塞、腦出血住院費用呈上升趨勢。
　　 項目醫(yī)院納入臨床路徑的病種自付費用占住院費用的比例大多數(shù)呈下降趨勢。
　　 項目醫(yī)院納入臨床路徑的單純性闌尾炎、膽囊結(jié)石、腹

6、股溝疝、剖宮產(chǎn)患者的住院天數(shù)呈下降趨勢，腦出血呈上升趨勢。
　　 兩項目醫(yī)院納入臨床路徑患者的抗菌藥物使用天數(shù)變化趨勢不一致，其中漢濱區(qū)呈縮短趨勢，而黔江區(qū)呈延長趨勢。
　　 醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設和配套的醫(yī)院分配制度改革等逐漸改革，醫(yī)務人員對試點工作的積極性日漸提高。
　　 結(jié)論:1）醫(yī)療服務質(zhì)量總體呈現(xiàn)上升趨勢;個別病種的個別指標出現(xiàn)下降，與臨床路徑設計有關(guān)。2）患者費用負擔得到一定程度下降，并趨于合理;醫(yī)院效率

7、有所提高。3）費用控制效果已初步顯現(xiàn)，試點病種打包付費價格使醫(yī)療機構(gòu)基本上都有一定水平的結(jié)余。4）配套開展醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部分配制度改革，是縣級醫(yī)院綜合改革的必要條件和保障手段。5）“3+1”縣級醫(yī)院綜合改革模式值得肯定。
　　 政策建議:1）充分發(fā)揮各地項目領(lǐng)導小組的作用，加強與各部門的協(xié)調(diào)工作。2)加強省級專家隊伍組建和培訓工作，以適應項目快速發(fā)展期的需求。3）對公眾加強臨床路徑的宣傳工作，提高居民對臨床路徑的認識。4）保護醫(yī)院和