單病種付費和臨床路徑管理

1、,,單病種付費和臨床路徑管理,濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院位于濟寧市中心，始建于1951年，1987年改為現(xiàn)稱，醫(yī)院目前開放床位1813張，一級監(jiān)護病床147張，資產(chǎn)總額10.4億元，專業(yè)設(shè)備總值2.82億元，年門診量95余萬人次，年出院病人6.4萬余人次，年病房手術(shù)2.5萬人次。醫(yī)院自2004年實行臨床路徑管理到2009年底，共收治限價臨床路徑管理病人31010例。,一、醫(yī)院情況簡介,1999年5月27日，我院成功完成了山東省首例同種異體原位心

2、臟移植手術(shù),填補了山東省在心臟移植領(lǐng)域的空白，患者術(shù)后結(jié)婚育子，成功存活7年余。,2002年12月13日魯西南地區(qū)首例肝臟移植患者兒科王教授,我院于2002年12月13日完成了魯西南首例同種異體經(jīng)典原位肝臟移植手術(shù)，患者已于2003年4月康復出院，身體狀況良好，現(xiàn)仍在正常工作。,2009年王教授查房的工作照,醫(yī)院改革工作,我們的指導思想是有學歷論而不唯學歷論，重在能力、貢獻?！　?zhí)行和落實好國家的按勞分配政策，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，向

3、關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵人員傾斜，貢獻突出的予以重獎?！　猿秩耸轮贫群头峙渲贫雀母?。實行年薪制、績效制、老工資制等，(人事代理制度從2000年開始實行，2001年開始實行評聘分開。 )　　只動增量，不動存量，不執(zhí)行提高工資的政策?！　徫粚嵭须p向選擇及待崗、停崗制，限期調(diào)出等制度?！　∽鹬刂R、尊重人才、尊重創(chuàng)造。2002年以來重獎科技人才30人次。 不下達任何工作指標，藥品收入不計入科室收入,信息化建設(shè)工作,

4、1、我院在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)、開發(fā)及管理方面起步較早，1992年，研制開發(fā)第一代網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)院管理信息系統(tǒng)通過山東省科委的鑒定，專家評定為國內(nèi)領(lǐng)先。2、根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)歷了三次升級改造，醫(yī)院信息化建設(shè)已從單一的HIS系統(tǒng)進入到以臨床信息為主的CIS系統(tǒng)階段。 目前全院共有子 系統(tǒng)近60多個， 應(yīng)用幾乎覆蓋了 門診、住院、醫(yī) 療、醫(yī)技、護理、 行政等全院管理 的方方面面。,電子病歷入院記錄書寫頁面,3、電子病歷、

5、超聲、病理和全院級PACS系統(tǒng)實施后，全院醫(yī)護工作站使用電子病歷完成各種門診住院醫(yī)療、護理文書及電子檢查申請的書寫，并且通過電子病歷系統(tǒng)將HIS、LIS、PACS、PASS等系統(tǒng)整合在一起，實現(xiàn)了信息的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。,PACS系統(tǒng)設(shè)備分布圖,三、質(zhì)量和效益管理,（一）質(zhì)量管理（立體質(zhì)量概念）1、全員嚴格培訓、訓練2、檢查：隨時查、定期查，重視投訴3、考核：理論和操作（二）效益管理1、改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)2、加強成本管理3

6、、提高醫(yī)療質(zhì)量4、增加疑難復雜病人和手術(shù)病人5、增加工作量,二、我院管理終極目標：服務(wù)質(zhì)量和效益。,醫(yī)院收入與每個病例的診斷直接相關(guān)，而與治療這種疾病的實際成本（實際醫(yī)療服務(wù)資源消耗）無關(guān)。 這是一種付費工具，目的在于有效規(guī)范診療行為，提高質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的不良局面，控制不合理的醫(yī)療費用。,（一）DRGsDRGs-PPS的實質(zhì)就是按診斷收費,四、實現(xiàn)質(zhì)量目標和提高績效的措施,（二） 臨床

7、路徑(Clinical Pathways，CP)　　1、 是根據(jù)循證醫(yī)學原則，由一組人員共同針對某一病種的治療、護理、康復、檢測等所制定的一個最適當?shù)模軌虮淮蟛糠只颊咚邮艿陌磿r間順序圖表式的或表格式的醫(yī)護計劃。　　2、實施臨床路徑的作用、目的和目標：　 （1）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為；　 （2）尋找高質(zhì)量、高效率并符合成本-效益的最佳治療護理模式（適量DRGS-PPS） ；　 （3）合理使用醫(yī)療成本、掌控醫(yī)療費用；　 （4）

8、加快患者康復過程，縮短患者住院天數(shù) 。,最基本的工作（含管理）其實是最重要的工作，但是，又是最難做好的工作，因為它最容易被人們輕視。,（三） 循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine,EBM)　即：遵循證據(jù)的醫(yī)學,專業(yè)技術(shù)水平和成熟經(jīng)驗,1、循證醫(yī)學應(yīng)用示意圖:,慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好研究依據(jù)（最佳可得證據(jù)）,完美、正確、有效治療方案的產(chǎn)生示意圖,2、 循證醫(yī)學的作用：　 （1）促進物有所值醫(yī)療措施

9、的利用，防止無效措施引入醫(yī)學實踐；　 （2）淘汰現(xiàn)行使用的無效措施，限制使用昂貴低效措施等；　 （3）不斷增加醫(yī)學實踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益；　 （4）使寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮應(yīng)有的作用?！　“l(fā)展和落實循證醫(yī)學將是世界各國擺脫目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所面臨的困境，并不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的必要策略之一。,,,綜合ICU一區(qū),DRGs、CP、EBM的關(guān)系,五、我院實施臨床路徑管理和單病種付費背景（一）投訴,

10、（二）規(guī)范診療行為，尋求提高醫(yī)療質(zhì)量和效益的措施,（一）學習DRGs、CP及EBM的基本理論和使用方法 1. 健全組織和教育；崇高的職業(yè)道德教育和遵守規(guī)章制度的思想教育；宣傳動員（組織及宣傳）; 2. 病例調(diào)研工作; 3.制定臨床路徑; 4.測試成本及定價; 5.制訂相關(guān)文件及實施方案（人事制度和分配制度）; 6. 試行。,六、我院實施臨

11、床路徑管理和單病種付費案例,,（二）跟蹤管理，嚴格獎懲 1.對出院病人全程監(jiān)控、檢查； 2.動態(tài)觀察統(tǒng)計藥品應(yīng)用情況，隨時處理異常現(xiàn)象； 3.確定醫(yī)院的用藥目錄。,綜合ICU二區(qū),（三）保障措施：1、完善系統(tǒng)的基礎(chǔ)建設(shè)及規(guī)范的制度管理2、符合市場經(jīng)濟的人事制度和分配制度，確保按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，向關(guān)鍵崗位傾斜，兼顧公平。3、制定醫(yī)院用藥目錄（1140種左右） a、常用藥700種左

12、右； b、耗材等要開放采購； 嚴禁一個醫(yī)生或一個科室只采購自己選定的品牌，排斥其他品牌競爭的現(xiàn)象,（四）我院遇到的問題及解決方案 1.科主任擔心影響科室人員獎金，抵觸、不支持，用各種借口干擾、阻礙、拖延這項工作。 解決方案：管理人員與其談話、討論病例，指出其中存在的問題，闡明實行臨床路徑將對科室及醫(yī)院發(fā)展帶來的益處。對于依然我行我素的科主任、護士長，醫(yī)院采取組織措施。,2.醫(yī)生擔心實施臨床路

13、徑后會束縛住自己的手腳，無法開具可能存在回扣的藥品或特殊檢查，損害了個人的利益。 解決方案：對執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)生從績效分配中給予獎勵，使醫(yī)生原來的灰色收入變?yōu)殛柟馐杖?，醫(yī)生更樂于接受。 3.醫(yī)生擔心費用花超了要自己負擔 解決方案：向醫(yī)生承諾，如果嚴格執(zhí)行了臨床路徑，是因為病人個體差異造成的費用超出，這部分錢由醫(yī)院承擔。,4.病人擔心費用降低了質(zhì)量是否有保證 解決方案：與病人簽訂《單病種限價知情同意書》，明

14、確告知病人費用標準、住院的大致時間、治療效果等，打消病人的顧慮。如果疾病沒有治愈，病人不會同意出院的。同時醫(yī)院實施全方位質(zhì)量控制，有計劃的進行綜合質(zhì)量檢查，加強內(nèi)外監(jiān)督，建立出院病人回訪制度，保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。,,,金額,,,工作量,,收入線,,,盈虧平衡點,虧損,盈利,,,,,,,,,,,,固定成本（間接成本）,線性盈虧平衡分析圖,七、效益管理點示意圖,,,,,變動成本（直接成本，包括檢查、藥品、耗材等）,,結(jié)余,成本線,金額,,,

15、工作量,收入線,,,盈虧平衡點,虧損,盈利,,,,固定成本（25%，房屋、設(shè)備折舊等）,（一）收入不變，變動成本增加，結(jié)余減少；（二）收入不變，變動成本減少，結(jié)余增加,,變動成本（70%,其中藥品50%，耗材10%、檢查5%，其他5%）,結(jié)余（5%）,成本線,,,,,,,,,,金額,,,,,,,收入線,,,,結(jié)余（30%）,固定成本(25%),變動成本（45%，其中藥品30%，耗材7.5%、檢查2.5%、其他5%）,,盈虧平衡點,

16、工作量,盈利,虧損,成本線,,,400。,300。,,,節(jié)余＝收入－支出 ＝（每出院病人費用х出院病人數(shù)）＋（每門診病人費用х門診病人數(shù)）－支出 節(jié)余率＝節(jié)余/收入х100% 如果每出院病人費用降低10%，并且保持醫(yī)院節(jié)余不變，有以下三種渠道： 　　(1)出院病人數(shù)增加，增長11%左右。 (2)減少支出（主要指日常管理費用支出），每降低1.3%左右，節(jié)余率提高約3%?！　?3)出院病人結(jié)構(gòu)變化。高技術(shù)

17、含量的病人增加，收入不會降低。如：手術(shù)病人增長3%左右，即可彌補。,1.增加節(jié)余的措施,2. 心臟外科臨床路徑管理前后效益對比,3. 支付方式對比表,八、實施臨床路徑和單病種付費管理取得了顯著成效 首先，醫(yī)院自2004年正式實行臨床路徑管理到2009年底，已收治限價臨床路徑管理病人31010例，并且開展臨床路徑管理的病人沒有一例因質(zhì)量和費用問題發(fā)生醫(yī)療糾紛。同樣的病人，同樣的質(zhì)量和效果，節(jié)約了一大筆醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗，提

18、高了醫(yī)院結(jié)余率。這為在全國范圍內(nèi)提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，建設(shè)節(jié)約型社會起到重大的作用，并帶來巨大的衛(wèi)生經(jīng)濟效益。,其次，增強了醫(yī)護人員的責任心，醫(yī)療質(zhì)量顯著提高。實行臨床路徑管理，既要保證醫(yī)療資源的合理節(jié)約使用，又要使患者在有限的“路徑”里得到有效地治療，在某種程度上也叫“打包治療”，實際上形成了一種非常嚴格的責任制，促使醫(yī)護人員全身心地投入到提高技術(shù)水平、保證醫(yī)療質(zhì)量、增加業(yè)務(wù)量和節(jié)約衛(wèi)生資源上來。醫(yī)務(wù)人員遵照臨床路徑，在具體操作

19、時特別精心，都是有針對性地用藥和使用耗材，醫(yī)療行為更加規(guī)范。,我院2009年主要質(zhì)量指標：1、一類切口感染率為0.06%（衛(wèi)生部標準≤0.5%）； 2、醫(yī)院感染率1.18%（衛(wèi)生部標準≤10%）； 3、抗菌藥物術(shù)前半小時使用率75%，術(shù)前兩小時使用率100%；4、壓瘡發(fā)生率為零。,再次，我們從用藥目錄著手，清理所謂“新特藥”，嚴把藥品進院“入口”，使全院藥品總量控制在1140種左右，中成藥注射劑除價格便宜、療效明確、使用安全的幾

20、種之外，其余堅決抵制，一律不得進入醫(yī)院。醫(yī)院藥占比（醫(yī)藥收入占醫(yī)院總收入比例）持續(xù)下降，臨床路徑管理病種的藥占比控制在10%左右；全院藥占比已連續(xù)十余年控制在35%左右，今年30%，這比目前全國50%的平均水平降低了20個百分點，逐步從“粗放管理”“以藥養(yǎng)醫(yī)”型模式向“精細管理”“質(zhì)量效益”型模式轉(zhuǎn)變，基本打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局。,2001－2009年藥占比和醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)表,第四，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，節(jié)余率顯著提高。 我

21、院自2005年起業(yè)務(wù)收入連續(xù)5年超28%增長，藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例自1998年以來一直保持在35%左右，并逐年下降，2009年藥占比30%，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。 復雜、疑難病例逐年增多，病房手術(shù)例數(shù)連續(xù)5年超3000例增加，其中：大手術(shù)比例由2004年23%逐年增至2009年的28%，技術(shù)勞務(wù)費比例大大提高，收支結(jié)余逐年增多。,總之，通過幾年臨床路徑和單病種限價的探索與實踐證明，它是一個全新的管理模式，涉及醫(yī)院很多方面的管理

22、工作，它促進了醫(yī)院管理理論和水平不斷提高，轉(zhuǎn)變了管理和服務(wù)理念，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，科學合理地利用了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，降低了藥品收入，改變了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高了工作效率，經(jīng)濟效益和社會效益同步提升，樹立了良好的社會形象，兼顧了病人、職工、和醫(yī)院三者的利益，醫(yī)院知名度和美譽度得到顯著提升，實現(xiàn)了醫(yī)院跨越式發(fā)展。,九、醫(yī)院近年來主要指標變化,,2003-2009年專業(yè)設(shè)備總值與資產(chǎn)總額變動情況,2009年資產(chǎn)總額較2003年增長

23、193%，年平均增長20.2%。2009年設(shè)備總值較2003年增長152%，年平均增長17.3%。,單位：萬元,2009年業(yè)務(wù)收入較2003年增長466.76%，年平均增長33.7%。,單位：萬元,2003-2009年業(yè)務(wù)收入變動情況,2009年門診人次較2003年增長189.51%，年平均增長20%。,單位：人次,2003-2009年門診人次變動情況,2009年出院病人較2003年增長273%，年平均增長26.7%。,單位：人次,2

24、003-2009年出院人數(shù)變動情況,2009年病房手術(shù) 較2003年增長357.26%，年平均增長29.29%。,2003-2009年病房手術(shù)變動情況,單位：人次,2009年床位數(shù)較2003年增長191%，年平均增長23.4%。,單位：張,2003-2009年醫(yī)院床位變動情況,2003-2009年職工收入增長曲線圖,單位：萬元,2009年職工收入較2003年增長133.2%，年平均增長15.6%。,謝謝!,管理是一種實踐，其本