單病種付費及醫(yī)院管理王錫寧

1、單病種付費、臨床路徑管理、優(yōu)質護理管理醫(yī)院醫(yī)療質量管理的組合策略解讀,王錫寧 北京大學醫(yī)院診療流程研究課題組,醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理永恒的主題！,醫(yī)療服務市場化,醫(yī)院管理年活動,2005年,“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”,醫(yī)療質量管理組合策略解讀,臨床路徑,單病種限價,優(yōu)質護理,1,2,3,質量底線策略關鍵詞：生命建立路徑授權管理，保障患者醫(yī)療安全,價格封頂策略關鍵詞：利益保障醫(yī)院利益讓醫(yī)院自覺停止過度服務,

2、放大利潤策略關鍵詞：利潤簡化護理流程時間還給病人降低并發(fā)癥,數(shù)字化監(jiān)管,4,信息共享策略關鍵詞：監(jiān)管指標領導數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)路徑/數(shù)據(jù)源標準化管理,Contents,醫(yī)院管理新思路,醫(yī)療質量安全數(shù)字化監(jiān)管,3,中國式臨床路徑管理,1,2,醫(yī)療質量安全管理大格局,4,中國式臨床路徑-解讀,由中國政府全力主導推動，經過15年的刻苦準備，首創(chuàng)“中國式臨床路徑”，精確糾正“美國式臨床路徑”致命缺陷?！久朗铰窂?單病種臨床路徑】致命缺陷：

3、路徑管理的核心是“診療計劃”，目的是控制費用，假設流程是沒有問題的，要已知診斷和固定治療方案，追求事先“計劃”的執(zhí)行完整性。【中式路徑=主診斷臨床路徑】經典首創(chuàng)：路徑管理的核心是“流程優(yōu)化”，目的是提高質量，假設流程是有問題的，進行作業(yè)流程重組和節(jié)點要素管理，堅持“開放臨床路徑，約束診療節(jié)點，管理知識創(chuàng)新”18字方針，堅持“路徑授權”和“變異協(xié)商”原則。追求“路徑的學習能力”。中國式臨床路徑十大特征： 政府主導，顧客導向與流程重組

4、，節(jié)點標準化與質量遺傳，路徑學習與質量改進，限價牽引與電子路徑、結果質量CHQIS監(jiān)測。,關鍵技術差異,臨床路徑的本質,許多人都把“臨床路徑管理”誤解為一種“診療計劃管理”，其實“臨床路徑管理”的本質不是“計劃管理”，而是“流程管理”；更確切的講是以顧客為導向的“流程質量管理”。臨床路徑的設計，形式上是在設計診療方案，實際上是在設計質量底線，“在什么時間，完成什么工作，完成到什么程度”？回答問題的底線就是根據(jù)患者利益能夠接受的質量結果

5、和比較合理的成本結果。,質量遺傳技術-仿生學原理,路徑管理有兩條控制線：成本驅動[美]和質量驅動[中]。路徑授權的目的是：通過節(jié)點要素標準化保證質量安全！中國式臨床路徑：是要構建質量防線（成本控制只是必然的副作用）。,臨床路徑：三大功能,臨床路徑試點,工作承諾：2009年7月衛(wèi)生部向國務院工作承諾，“擬定100種常見疾病臨床路徑，在50家醫(yī)院試點?！睜款^單位：衛(wèi)生部-醫(yī)政司試點范圍： 22個專業(yè)112個病種試點醫(yī)院： 14個省

6、、市共73家醫(yī)院（現(xiàn)超過100家）試點啟動： 2009年12月8日衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點工作方案》重要意義：臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的核心內容。臨床路徑管理試點是公立醫(yī)院改革中直接針對醫(yī)療活動和醫(yī)療服務的改革，是持續(xù)改進醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全有力舉措。提要：醫(yī)改強調公益性——政府投入和政府監(jiān)管,臨床路徑推廣（2012）,認真落實臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫(yī)療質量管理向科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化發(fā)展，規(guī)

7、范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。（1）臨床路徑管理覆蓋范圍。不少于本轄區(qū)50%的三級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展10個病種臨床路徑管理。不少于本轄區(qū)20%的二級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展5個病種臨床路徑管理。新制定下發(fā)109個病種的臨床路徑。（2）臨床路徑管理入組比例。各醫(yī)院對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑標準的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。（3）質量管理與控制。效率指標：臨床路徑管理病

8、種平均住院日較前縮短或持平。醫(yī)療質量與安全指標：臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平；臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平。（4）衛(wèi)生經濟學指標。加強對單病種總費用的監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費用增幅較前下降或持平。（5）門診人次和住院人次增長率相對穩(wěn)定合理。門診和住院均次醫(yī)藥費用增長不高于我國GDP增長幅度，整體控制在9%以內。,創(chuàng)新之處

9、,路徑授權-承載醫(yī)改核心使命,衛(wèi)生部臨床路徑試點工作的主要創(chuàng)新點包括：第一，政府行政主導。領導者由公權機關取代民間學術團體。第二，低起點高目標。以手工管理模式的臨床紙質路徑為起點，首先在全國一線城市核心公立醫(yī)院和部分民營醫(yī)院試點，試點目標是全行業(yè)推廣應用。第三，承載醫(yī)改核心使命。體現(xiàn)醫(yī)院“公益性”，行使政府監(jiān)管權，建立醫(yī)院“路徑授權”管理機制，透視、解析和調解診療環(huán)節(jié)的“社會矛盾”。第四，標準化管理。“試點病種路徑模版”來自國家

10、臨床智庫，經過實驗室研究和臨床中試研究，經過目標醫(yī)院廣泛循證研究，有統(tǒng)一的文件格式和數(shù)據(jù)結構，嵌入與國際接軌的指標測量評價節(jié)點，同時有數(shù)據(jù)接口最小化和分析功能最大化的集成設計，支持計算機輔助管理、數(shù)據(jù)挖掘和商業(yè)智能應用研究。第五，前瞻性部署。醫(yī)院臨床路徑管理平臺將在條件成熟時，逐步納入《國家醫(yī)療質量監(jiān)測平臺》體系，成為區(qū)域醫(yī)療信息化管理和區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)整體規(guī)劃的焦點。,CHQIS評價臨床路徑,CHQIS是指中國醫(yī)療質量指標體系（Ch

11、ina Medical Care Quality Indicator System, 簡稱CHQIS）。CHQIS監(jiān)測案例：通過61項指標縱向監(jiān)測分析，8項指標逐年上升（占13.1%），16項指標逐年下降（占26.2%），37項指標逐年波動（占60.7%）。受控病種與整體質量評價。,臨床路徑(護士版),醫(yī)院管理新思路,,醫(yī)院管理新思路,新在哪里？,,主要特點,國際醫(yī)療質量指標,1.更加注重醫(yī)療服務的結果和患者利益；2.更加關注“負性

12、事件”；3.更加強調指標的“可比性”；4.指標的選擇標準更加嚴格。,為了實現(xiàn)持續(xù)改善醫(yī)療質量和確保醫(yī)療服務安全的目標，必須建立能夠充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療服務質量概念與指標設計原則，科學、系統(tǒng)、客觀、準確地評價醫(yī)療服務質量并與世界接軌的指標體系?，F(xiàn)代醫(yī)療服務質量概念：是指“利用醫(yī)學及相關科學的知識與技術，在現(xiàn)有條件下，醫(yī)療服務在增加患者期望結果和減少患者非期望結果方面所達到的程度。設計醫(yī)療質量評價指標體系的基本原則：是以患者為中心和注重

13、醫(yī)療服務結果 負性事件： 是指“導致患者非必要重復診療、住院時間延長、失能或死亡的非故意損傷或合并癥；并且該損傷或合并癥是由于醫(yī)療服務管理的原因所致。”,中國醫(yī)療質量指標體系（CHQIS）,管理路徑,2009.3,20,創(chuàng)新原理,抽取病案首頁（附頁）原始數(shù)據(jù)進行醫(yī)療質量屬性標記，產生質量表達數(shù)據(jù)。抽取質量表達數(shù)據(jù)進行醫(yī)療質量指標對比分析，獲取醫(yī)療質量信息。,,工作流程,監(jiān)測方法,2009.3,23,,2004年到2008年醫(yī)療質量指

14、標趨勢分析,死亡類負性事件類重返類,負性事件發(fā)生率院內感染率并發(fā)癥率,住院病人死亡率手術病人死亡率住院病人搶救失敗率圍手術期48小時死亡率擇期手術“圍手術期”死亡新生兒死亡率,再入院率非計劃重返率當天再入院率15天再入院率31天再入院率超31天再入院率重返手術室率24小時重返手術室率48小時重返率72小時重返率超72小時重返率,監(jiān)測分析,2009.3,24,橫向比較,基準值比較,縱向比較,持續(xù)改進,

15、縱向自我比較，發(fā)現(xiàn)好轉、惡化、系統(tǒng)失控的質量變化趨勢；橫向與他人比較，顯示目標對象在同行中處于上游、中游、下游的位置，確認最好和最差的情況，客觀建立醫(yī)療質量從不可接受到卓越的基準。學習領先者：第一是要認識領先者，第二是要學習和研究領先者，第三是要超越領先者。實現(xiàn)醫(yī)療質量的持續(xù)改進。,醫(yī)療質量持續(xù)改進體系,項目名稱： 醫(yī)療質量持續(xù)改進體系（方案）項目組成： 醫(yī)療質量監(jiān)測平臺 + 醫(yī)療質量改進平臺主要功能：醫(yī)療質量監(jiān)測平臺：

16、是一套計算機軟件，包括數(shù)據(jù)采集（自動采集和人工采集）、查詢和指標分析三個單元。主要功能是：發(fā)現(xiàn)問題指標。醫(yī)療質量改進平臺：是一套管理流程，包括問題指標涉及病歷調查，問題原因權重和屬性的歸納分析，共同原因和根本原因的研究，可改進空間和可改進方法的定義，管理干預計劃，干預效果評價。主要功能是：持續(xù)改進質量。,醫(yī)療質量持續(xù)改進體系,,持續(xù)改進的公式,CHQIS指標基準比較縱向與橫向系統(tǒng)質量缺陷個人質量缺陷共同原因與根本原因改進空

17、間干預評價設計,臨床路徑節(jié)點要素管理指標領導數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)源與數(shù)據(jù)路徑路徑授權與路徑學習路徑依賴干預控制和諧社會與GDP協(xié)調,醫(yī)療質量安全數(shù)字化監(jiān)管,,新《醫(yī)院評審標準》解讀（1）,衛(wèi)生部醫(yī)管司2011年4月18日印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》本標準共7章72節(jié)，設置391條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指

18、標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。本標準適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。,新《醫(yī)院評審標準》解讀（2）,衛(wèi)生部醫(yī)管司2011年12月30日印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》【衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號】本標準共設置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標，用于

19、對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。附件1：二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準附件2：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目,新《醫(yī)院評審標準》解讀（3）,第一部分：堅持醫(yī)院公益性（完成政府指令性工作）第二部分：醫(yī)院服務（醫(yī)院功能與任務）第三部分：患者安全【結構質量】（預防，身份識別、手術核查、風險評 估，檢驗設急危值，壓瘡跌倒墜床，主動報告不良事件。尊重，方便、人文關懷，【參考JCI標準】）

20、第四部分：醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進【過程質量】(引進臨床路徑管理)第五部分：護理管理與質量持續(xù)改進【過程質量】 第六部分：醫(yī)院管理【結構質量】第七部分：醫(yī)療質量評價指標【結果質量】（持續(xù)監(jiān)測過程&結果并改進，不設目標值【參考CHQIS】）醫(yī)院運行指標：7組傳統(tǒng)指標醫(yī)療質量重點指標：4組（重點疾病、手術的死亡、重返、負性事件發(fā)生率、日、費），麻醉、患者安全【參考GHQIS】單病種質量指標：8組[管理年要求6個病種

21、（急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎/成人與兒童、腦梗死、髖及膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術6個病種。 ），擴展圍手術期管理] 重癥監(jiān)護（ICU）質量指標：9組（侵入性設備管理）不良事件質量指標：4組(呼吸機、導尿管、血管導管、手術部位感染),新《醫(yī)療質量指標》解讀,衛(wèi)生部醫(yī)政司2011年1月14日印發(fā)《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》?！度壘C合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》包括7類指標：住院死亡

22、類指標（Inpatient Mortality Indicators）重返類指標（Patients Return Indicators）醫(yī)院感染類指標（Hospital Infection Indicators）手術并發(fā)癥類指標（Operation Complication Indicators）患者安全類指標（Patient Safety Indicators）醫(yī)療機構合理用藥指標（Rational Use of Drug）

23、醫(yī)院運行管理類指標（Hospital Performance Indicators）設計依據(jù)：CHQIS指標體系+數(shù)字化管理技術,數(shù)字化管理公式——指標領導數(shù)據(jù),技術導向：先組織數(shù)據(jù)，后設定指標，是典型的業(yè)務型系統(tǒng)，是導致現(xiàn)行系統(tǒng)功能孤立、結構嚴重缺陷的根源。管理導向：先設定指標，后組織數(shù)據(jù)，建立學習型系統(tǒng)。數(shù)字化管理公式：動機（目的）管理—行為（目標）管理—規(guī)范（標準）管理—動作（關鍵變量）管理—路徑（流程）管理—結果（價值）管

24、理。邏輯上可以概括為先要進行“信息設計”，然后再進行“數(shù)據(jù)設計”。,指標領導數(shù)據(jù),修改病案首頁,衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知【衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號】   2010-02-04衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知【衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號】 2011-12-02 為進一步提高醫(yī)療機構科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平，加強醫(yī)療質量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術基礎，我部組織

25、專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請于2012年1月1日開始施行（可從衛(wèi)生部網站下載）。,規(guī)范手術疾病編碼,我國自1987年起開始推廣應用ICD-9，衛(wèi)生部與國家技術監(jiān)督局信息編碼所聯(lián)合編寫了“疾病分類與代碼”國家標準，該標準完全等效采用ICD-9的全部內容，適用于統(tǒng)計、醫(yī)療衛(wèi)生、公安、民政、保險福利等部門各級行政管理機構對疾病、傷殘、死亡原因等進行宏觀管理和統(tǒng)計分析，也適用于各醫(yī)學科學領域進行有關資料的收集、

26、整理和分析。該標準于1993年5月發(fā)布，1994年起正式實施。該標準的實施，使我國推廣應用ICD的工作更進一步走上了標準化、規(guī)范化、法制化的道路。隨著ICD-10的推出，衛(wèi)生部和國家技術監(jiān)督局又及時對該標準進行了修訂，使“疾病分類與代碼”國家標準的內容完全等效采用ICD-10，該修訂標準于2001年11月發(fā)布，2002年6月起實施。2012年的主要任務，一是在全國的推廣應用，開展編碼人員培訓，建立代碼庫維護機制；二是啟動修訂國家標準

27、 -《疾病分類與代碼》（GB/T 14396-2001），2013年正式實施。衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心2011年12月30日印發(fā)《疾病分類與代碼（GB/T 14396-2001）》修訂版，【衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕166號】。衛(wèi)生部2012年2月2日發(fā)布《疾病分類與代碼（修訂版）》即在4位ICD-10標準代碼基礎上拓展到6位代碼，共對22542個疾病進行了擴展。,推廣疾病診斷相關分組（DRGs）,衛(wèi)生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關分組（DRG

28、s）開展醫(yī)院評價工作的通知【衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號】2011-08-02 北京市衛(wèi)生局2008年完成了北京版疾病診斷相關分組（BJ-DRGs），為探索基于病案首頁信息的醫(yī)療質量績效評價及公立醫(yī)院付費機制改革奠定了良好的基礎。推薦使用北京臨床版ICD-10和ICD-9，加強疾病分類管理工作完善病案首頁信息和規(guī)范填報工作，建立省級病案首頁信息報告制度運用診斷相關疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價,信息化管理提升通道——路徑節(jié)

29、點要素,,行業(yè)醫(yī)療質量數(shù)字化監(jiān)管,質量表達數(shù)據(jù)采集,質量指標計算分析,國家醫(yī)管網,國家醫(yī)政網,維度1：醫(yī)療質量與安全(30)維度2：患者利益（10）維度3：醫(yī)院效率（5）維度4：醫(yī)院經營（5）維度5：醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展(5)維度6：內外評價（5）,結構質量,過程質量,結果質量,獲得真實質量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)重大質量問題解決關鍵質量缺陷,準入退出運行經營患者安全,臨床路徑,醫(yī)療質量結果監(jiān)測,國家醫(yī)療質量監(jiān)測報告,病案首頁,病案附

30、頁,醫(yī)院EMR,醫(yī)院HIS,醫(yī)院CP,路徑節(jié)點要素：目標指標化——數(shù)據(jù)標準化——信息自動化,數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)路徑數(shù)據(jù)標準,指標維度分子分母排除因子,信息履帶,醫(yī)療質量安全管理大格局,,核心提示,優(yōu)質護理的靈魂是建立安全的病室環(huán)境，減免臨床并發(fā)癥。護理工作雖然平凡瑣碎，但確實有超越醫(yī)療的臨床價值，確實能夠以一當十、事半功倍、四兩撥千斤。把嚴重低估了的護理價值重新客觀定位是時代賦予改革的重要使命。,優(yōu)質護理和臨床路徑，為單病種付費制度做好

31、臨床準備。,醫(yī)改攻堅思路,2010年1月衛(wèi)生部連續(xù)啟動 “全國臨床路徑管理試點工作”和“全國優(yōu)質護理服務示范工程”活動，拉開公立醫(yī)院改革試點攻堅戰(zhàn)役的序幕，公立醫(yī)院改革涉入核心領域，改革思路越來越明確。2011年臨床路徑管理試點作為醫(yī)療改革的軸心，已經在全國23個省份110家醫(yī)院對112種疾病開展臨床路徑管理試點；優(yōu)質護理示范作為護理改革的軸心，已經在全國900多家醫(yī)院的7300多個病房開展優(yōu)質護理服務示范工程。醫(yī)療護理雙管齊下，目的就

32、是要全心全意的呵護醫(yī)療質量安全，領導醫(yī)院健康盈利，造福社會。,看病難、看病貴,公立醫(yī)院的問題突出表現(xiàn)在人民群眾反映強烈的“看病難、看病貴”，這也是此次改革要著力解決的問題。“看病難”主要表現(xiàn)在宏觀服務提供和利用上，主要涉及醫(yī)療資源的布局、層次和結構配置問題?！翱床≠F”主要表現(xiàn)是醫(yī)療保障體系不健全，由于政府投入不足和以藥補醫(yī)機制的客觀存在，導致醫(yī)院逐利，醫(yī)療費用快速上漲。醫(yī)院逐利的基本方法是：過度服務。過度服務的直接后果是：信任危機。信

33、任危機的社會危害是：醫(yī)療秩序崩潰。改革的基本思路是：開通正規(guī)渠道，讓醫(yī)院在競爭中充分獲利。,醫(yī)療行業(yè)“系統(tǒng)缺陷”,我們的醫(yī)療服務體系根本存在有三大系統(tǒng)缺陷：第一，診療流程無授權（無工作質量底線不能評估成本）第二，護理局限于治療處置（以處理醫(yī)囑為中心，不是以照顧病人為中心）；第三，按醫(yī)囑項目直接收費（診療和銷售一體化運營）。系統(tǒng)缺陷不是由個體原因造成也不會因個體進步而被糾正，需要自上而下的徹底進行組織再造與作業(yè)流程重組。,正規(guī)的獲

34、利渠道,所謂正規(guī)的獲利渠道就是：全面克服醫(yī)療行業(yè)的三大系統(tǒng)缺陷，通過診療流程標準化研究建立診療質量底線（賴以正確評估成本），首先保證醫(yī)療質量安全，再以臨床路徑為基礎按照病種收費，使臨床的過度檢查用藥行為不僅不能獲利、反而會損失醫(yī)院利潤；簡化和優(yōu)化護理流程，從“執(zhí)行醫(yī)囑”轉變?yōu)椤罢疹櫜∪恕敝鸩綔p少家屬陪人，創(chuàng)造條件努力將每床日護理收費提高100倍并通過醫(yī)保支付；單病種限價全程屏蔽診療活動中的銷售機會和銷售行為，將診療活動從經營活動中

35、獨立出來，體現(xiàn)醫(yī)學的職業(yè)價值和從醫(yī)者的人格尊嚴。,在競爭中充分獲利,所謂在競爭中充分獲利就是：政府加大醫(yī)療投入，資金向醫(yī)保病人和基層醫(yī)療機構傾斜，改良基層服務裝備提高基層醫(yī)療機構的競爭能力，擴大醫(yī)保覆蓋范圍，使更多的人在更早期有條件在更近的醫(yī)院看好病。政府主要通過資助患者，拉動診療需求，使醫(yī)院在醫(yī)療服務質量競爭中充分獲利；同時通過資助社區(qū)衛(wèi)生服務中心，開放民間資本進入醫(yī)療市場，鼓勵社會資本以多種形式舉辦醫(yī)療機構，在功能定位上使非公

36、立醫(yī)院與公立醫(yī)院互為補充、互相促進，滿足群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。,系統(tǒng)性思考,根據(jù)對國內某省級醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫持續(xù)監(jiān)測研究，有充分數(shù)據(jù)顯示，“降低藥價”作為看病貴的一種“癥狀解”，短期內可立即見效，緩和問題癥狀是解除了某些壓力，但其副作用是醫(yī)院“收入減少”誘發(fā)更嚴重的臨床“不規(guī)范行為”，因此，“診療流程標準化和優(yōu)質護理”作為看病貴的一種“根本解”，雖然效果是逐漸顯現(xiàn)，但可以從根本上解決問題。,優(yōu)質護理“工程”,2010年1月起，衛(wèi)生

37、部在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動，主題為“夯實基礎護理，提供滿意服務”，目標是“患者滿意、社會滿意、政府滿意”。優(yōu)質護理服務提倡實施分床責任制護理，對于早已習慣于功能制護理模式的護士和護士長們無疑是個巨大的挑戰(zhàn)，從人員結構、工作職責、流程、內容和要求等方面都需要重新修訂，需要建立全新的護理流程管理體系。有學者指出：“我國現(xiàn)行的功能制護理模式已經持續(xù)了40年，許多院長的職業(yè)生涯也許還不足40年，以至于造成了護理工作就是

38、打針、輸液，護理工作并不重要的錯誤認識。其實，治療處置只是護理工作的一部分，不幸的是，40年來它卻成了我國護理的全部。護理的本來面目是以人為本的整體護理，在保證患者安全、增進醫(yī)療效果、促進患者康復、和諧醫(yī)患關系等方面發(fā)揮著重要作用?！?無陪護護理,“優(yōu)質護理服務”的主要內容就是“無陪護護理”，即要求護士同時承擔患者的醫(yī)療護理和日常生活護理。也就是說，護士今后不但要負責患者的醫(yī)療護理，還要承擔日常的喂飯、洗漱、擦身、剪指甲、倒屎倒尿等生活

39、護理。洗腳、洗頭、扶助上廁所，這是很多住院病人家屬或者花錢請護工干的活兒，但隨著多家醫(yī)院開始創(chuàng)建“優(yōu)質護理服務示范病房”，今后這些工作將全部由護士和護理員全部承擔。,生活護理的困惑,生活護理本就應由護士完成，但是由于編制限制、人員流失等問題，大醫(yī)院出現(xiàn)了嚴重的護士不足，護士進行醫(yī)療護理都已經忙不過來，根本無暇顧及患者的生活護理。對于開展優(yōu)質護理服務，一線護士們普遍心存疑慮，有人認為，為患者做生活護理是低人一等，是伺候人的活兒，“護士替代

40、護工”的言論也使護士們倍感困惑和壓力，這是我們需要冷靜面對的現(xiàn)實。,護士隊伍建設,2010年8月，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在全國護理工作會議上指出：臨床護士隊伍建設令人擔憂。一些醫(yī)院臨床編制護士數(shù)量不夠，醫(yī)院又為減少人力成本，以每月五六百元的工資聘用合同護士，正規(guī)編制的護士隊伍逐漸被臨時聘用的護士所代替，形成了醫(yī)院內一支同工不同酬的特殊隊伍，護士基本的勞動權益沒有得到保障，導致了護士隊伍的不穩(wěn)定。在有些醫(yī)院里，病房護士少，病人需要的護理工作不

41、到位，醫(yī)院就讓病人花錢聘護工，出現(xiàn)了“護工圍著病人轉”的情況，一些“黑護工”不僅擾亂了病房的工作秩序，也給病人安全帶來隱患。由于有護工照顧病人，護士很少主動接近病人及為病人提供除打針、發(fā)藥外的基礎護理服務。,陪護率低于10%,有調查資料顯示，北京某三級醫(yī)院婦科一病房有29張病床，以前病區(qū)家屬或者自請護工的陪護率在30%以上，差不多每天都有10位左右的家屬在病區(qū)陪床。自去年3月份推行“優(yōu)質護理服務示范病房”以來，病房內除了有特殊情況的危重

42、病患以及12歲以下、65歲以上的患者，其他人都不允許家屬陪護，陪護率一直保持在10%以下，既提高了病房環(huán)境質量，家屬們省心、放心，也替病人省了請護工的錢。,優(yōu)質護理的靈魂,“無陪護護理”能夠省錢，護工的錢只是看的見的價值，還有減少和避免并發(fā)癥的費用才是難以估量的更大價值。通過“無陪護護理”，努力減少和避免并發(fā)癥，以護士專業(yè)的辛勞阻斷那些不該發(fā)生的醫(yī)療費用，并發(fā)癥減少使得不合理的巨額醫(yī)療支出減少，優(yōu)質護理的靈魂是減免臨床并發(fā)癥。“優(yōu)質

43、護理”是解決“看病難、看病貴”不可替代的臨床技術路徑。,“次生費用”&“本病費用”,奧巴馬政府醫(yī)改新政原本有兩大企圖：一是全民醫(yī)保，二是用“績效付費”取代“DRGS付費”，后者被美國主流社會利益集團成功阻斷。因為一旦按照“績效付費”，醫(yī)院就要從DRGS應得總費用中扣除（要醫(yī)院自己承擔）病人因醫(yī)院管理不當在醫(yī)院發(fā)生負性事件（包括：醫(yī)院感染如壓瘡、并發(fā)癥如術后肺部感染切口感染插管感染和靜脈栓塞、意外損傷如摔倒骨折、非計劃重返手術室等

44、）的全部“次生費用”，醫(yī)院會因此發(fā)生巨額診療赤字，醫(yī)藥產業(yè)鏈將面臨巨大經濟壓力。醫(yī)院普遍存在有大量潛在非故意的系統(tǒng)質量缺陷，紙是包不住火的，并發(fā)癥導致的“次生費用”往往超過“本病費用”的3~5倍。某患者在醫(yī)院做剖腹產手術，術后導尿管沒有及時拔出，48小時后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。本來剖腹產手術只需要花2000多元和住院5天，而因為尿路感染治療并發(fā)癥，患者在醫(yī)院住院16天花了8000多元，并發(fā)癥的次生費用是本病費用的4倍，次生住院日是本病住院

45、日的3倍。額外6000元的次生費用和額外11天的次生住院日才是“優(yōu)質護理”解決“看病難、看病貴”的天使行動看不見的潛在價值。,超越醫(yī)療的價值,那天我去山東濟寧講課，在機場與一位護理專家同車前行，路上聊到“給優(yōu)質護理定價每床日100元”，沒想到司機主動搭話說：“早就應該這樣，我母親生病住院，請護工每天兩班倒也要100多元，護工不懂醫(yī)，花了錢我還是不放心?！?“一人住院、全家陪護，一人出院、全家病倒。”這是許多有住院病人的家庭面對的現(xiàn)狀。

46、護理工作雖然平凡瑣碎，但確實有超越醫(yī)療的臨床價值，確實能夠以一當十、事半功倍、四兩撥千斤。所以，如果一級護理的收費從每天10元提高到每天100元有充分的科學依據(jù)和民意基礎?！盎颊邼M意、社會滿意、政府滿意”的前提是“護士滿意”，把嚴重低估了的護理價值重新客觀定位是時代賦予改革的重要使命。,安全的病室環(huán)境,治好病不容易主要與醫(yī)生有關，治好病同時不要再惹出其他更要命的病更不容易主要與護士有關。臨床上開展“優(yōu)質護理”的核心價值是有效挽救生命

47、。我們在全國進行大規(guī)模的CHQIS醫(yī)療質量監(jiān)測分析，特別是進行中外醫(yī)療質量指標對比研究結果顯示：我國醫(yī)院關鍵病種和關鍵手術的死亡率都明顯高于西方發(fā)達國家，究其原因，在中國造成高死亡率的主要問題不是診療技術落后，而是診療環(huán)境不安全，主要是病室環(huán)境不安全；嚴重的并發(fā)癥與病室的空氣污濁（呼吸道感染），環(huán)境嘈雜（不能入眠抵抗力下降），長期臥床（翻身咳嗽下床護理不當），陪人家屬絡繹不絕（誘發(fā)交叉感染）有關。病室惡劣的修養(yǎng)環(huán)境使原本脆弱不堪的身體

48、在最需要照顧的時候被持續(xù)侵害無人問津。建立安全的病室環(huán)境，不只是方便自己，也為了照顧病友，這才是“優(yōu)質護理”開創(chuàng)現(xiàn)代文明、減少陪人家屬、改革傳統(tǒng)觀念真正的醫(yī)學目的。,“優(yōu)質護理”時代,“夯實護理基礎，提升專業(yè)價值”，優(yōu)質護理服務示范工程活動是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、落實科學發(fā)展觀的重要舉措。此項活動不僅是病人受益，更重要的是能夠有效地提升護理服務水平，促進護理學科的建設與發(fā)展，對于促進我國護理事業(yè)發(fā)展具有劃時代的重要意義。,“相信”就是敢

49、于托付,我們現(xiàn)在的醫(yī)院，醫(yī)生和護士都是看病的專家，醫(yī)生護士都在“看病”，沒有人在用心“看人”。不“看人”又怎么能夠完整的了解一個人呢？身體只是組成人的三分之一，人除了身體，人還有心理，還有心靈。字典上說“信任”就是：相信，敢于托付。尼古拉斯·盧曼【德國】說：我們的生存需要很多的簡化系統(tǒng)。信任也是這樣一個簡化系統(tǒng)。信任是一個將包圍著我們的復雜性和不確定性變?yōu)橐粋€二元的結果：可以相信還是不可以相信。“信任是為了簡化人與人之間的

50、合作關系?！?信任不是溝通的話語和時間越多就越好，信任也不是你的溝通表情問題，一個醫(yī)生10年寒窗，又經過10年臨床歷練，其知識能力不是幾句話透支信息就可以描述清楚的。熟悉-信任-復雜性簡化，信任的本質是要“簡化復雜性”，是要依靠人格信任與系統(tǒng)信任。什么是系統(tǒng)信任？展示技術使患者有信心，展示友愛使患者相信不會被傷害，不以自利為導向使患者敢于托付，善意的謊言使患者享受真愛。,臨床路徑管理、優(yōu)質護理管理、單病種限價、數(shù)字化監(jiān)管等都是在努力建