山東省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)程和效果評(píng)估研究.pdf

1、研究目的:
　　(1)對(duì)山東省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)程情況和總體效果進(jìn)行評(píng)估，做出全面、真實(shí)、客觀的第三方調(diào)研分析;
　　(2)充實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的數(shù)據(jù)資料和研究成果;
　　(3)總結(jié)山東省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革成功做法和經(jīng)驗(yàn)，通過賦分排名的方式，樹立先進(jìn)和典型，為公立醫(yī)院改革提供范式借鑒;
　　(4)通過賦分指標(biāo)的量化分析，對(duì)參與試點(diǎn)改革的縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行綜合等級(jí)排序，總結(jié)縣級(jí)公立醫(yī)院的改革成效;分析醫(yī)務(wù)人

2、員和群眾對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的滿意度;
　　(5)結(jié)合賦分指標(biāo)和非賦分指標(biāo)，分析影響縣級(jí)公立醫(yī)院改革成效的關(guān)鍵因素，指出改革現(xiàn)階段面臨的困難和問題;分析討論縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革存在問題和困境，提出相關(guān)政策建議。
　　研究方法：
　　本研究采用定性與定量相結(jié)合、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)地調(diào)研互為補(bǔ)充的方法進(jìn)行評(píng)估，力求科學(xué)、客觀地反映山東省縣級(jí)公立醫(yī)院改革的實(shí)際情況。評(píng)估指標(biāo)分為兩類:一類是賦分指標(biāo)，一類是非賦分指標(biāo)。賦分指標(biāo)按照縣級(jí)

3、公立醫(yī)院綜合改革評(píng)估指標(biāo)體系中的評(píng)分方法進(jìn)行，用來反映縣級(jí)公立醫(yī)院自身的改革推進(jìn)及成效;非賦分指標(biāo)，用來分析影響縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革成效的主要因素。
　　根據(jù)不同的研究目的，分別采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法、個(gè)案分析法、深度訪談法、專題小組討論法、指標(biāo)評(píng)分法等研究方法。本研究將收集的問卷按照地區(qū)和醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一編碼，采用Epidata進(jìn)行統(tǒng)一錄入。在錄入前對(duì)錄入員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確各數(shù)據(jù)的變量名稱和相關(guān)注意事項(xiàng)。并指定專人，采用抽查的方式，對(duì)錄入

4、結(jié)果與原始數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，以確保錄入的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)錄入完成后，對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行邏輯分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常值和邏輯問題及時(shí)予以更正。本研究主要采用Excel2007和SPSS v21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)分析方法主要為描述性分析。應(yīng)用Excel主要進(jìn)行作圖操作，應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)相關(guān)評(píng)述和構(gòu)成比情況。
　　研究結(jié)果：
　　1.理論研究
　　梳理公立醫(yī)院改革效果評(píng)估的理論系統(tǒng)分析框架，回答公立醫(yī)院改革政策變遷和完善問題，為公立醫(yī)院改革

5、提供理論支撐，是本研究的出發(fā)點(diǎn)和邏輯基礎(chǔ)。借鑒多種理論中的重要概念，對(duì)公立醫(yī)院改革過程進(jìn)行整合性解讀。本研究重點(diǎn)基于六個(gè)方面整合的可能性，構(gòu)建縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)估的理論分析框架:(1)公立醫(yī)院改革的根本遵循;(2)公立醫(yī)院改革的經(jīng)濟(jì)學(xué)考量;(3)公立醫(yī)院改革的“政策窗口期”;(4)公立醫(yī)院改革的系統(tǒng)耦合;(5)公立醫(yī)院改革的制度治理;(6)公立醫(yī)院改革的效果評(píng)估。
　　本研究總體設(shè)計(jì)的定位是:以對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)程和

6、效果評(píng)估研究為“目張”，通過“問題倒逼”來指向政策過程理論研究角度的“綱舉”，對(duì)政策產(chǎn)生、制定、執(zhí)行情況進(jìn)行分析和研究。進(jìn)而對(duì)公立醫(yī)院改革宏觀上做政策理論研究探討，對(duì)公立醫(yī)院改革進(jìn)程和效果進(jìn)行實(shí)踐上的定量分析評(píng)估，定量分析為定性分析提供必要鋪墊和驗(yàn)證，而定性分析又對(duì)定量分析做出具體界定和升華。
　　2.山東省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革改革的總體效果評(píng)估
　　(1)醫(yī)藥費(fèi)用變化情況。門診次均醫(yī)藥費(fèi)用呈小幅增長(zhǎng)趨勢(shì)，2012年為178

7、.6元，2015年191.8元;門診次均藥費(fèi)變化幅度不大，2012年為79.3元，2015年81.0元。住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，2012年為4509.8元，2015年5442.4元;住院病人人均藥費(fèi)呈下降趨勢(shì)，2012年為2172.0元，2015年1863.9元。
　　(2)醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化情況
　　藥品收入占醫(yī)療收入的比例持續(xù)下降，從2012年的47.4％下降到2015年的36.6％。檢查檢驗(yàn)收入占醫(yī)療收入的比例呈

8、上升趨勢(shì)，從2012年的20.2％上升到2015年的23.9％。衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比例逐年上漲，2012年為6.4％，2015年8.7％。掛號(hào)、診察、床位、治療、收入和護(hù)理收入總和占醫(yī)療收入的比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2012年24.9％，2015年27.5％。人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例逐年上升，從2012年的30.1％升至2015年的35.4％。管理費(fèi)用支出占業(yè)務(wù)支出的比例持續(xù)下降，從2012年的15.3％降至2015年12.7％。

9、>　　(3)醫(yī)院運(yùn)行效率情況?？h級(jí)綜合醫(yī)院和中醫(yī)院平均住院日呈逐年下降趨勢(shì)，從2012年的8.29天降至2015年的8.04天。病床使用率總體呈下降趨勢(shì)，從2012年的91.6％降至2015年的82.9％。醫(yī)院百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入（不含藥品收入）整體呈上升趨勢(shì)，從2012年的78.0元升至2015年的90.4元。
　　(4)醫(yī)?；鹬Ц?。職工醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷比例由2012年的73.3％提高至2015年的74.7％;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院

10、實(shí)際報(bào)銷比例由2012年的52.7％提高至2014年的55.9％;農(nóng)村居民醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷比例由2012年的50.6％提高至2014年的51.3％。我省2015年將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷比例為51.9％（2015年）。存在醫(yī)保基金欠費(fèi)的醫(yī)院數(shù)量逐年增加。2015年共有83家縣級(jí)醫(yī)院存在醫(yī)?；鹎焚M(fèi)，欠費(fèi)額度超過10億元，欠費(fèi)總額度占83家醫(yī)院醫(yī)保收入的10％。
　　(5)醫(yī)務(wù)人員滿

11、意度和群眾就醫(yī)滿意度。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，34.8％的醫(yī)護(hù)人員對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革總體表示“滿意”。醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)培訓(xùn)和醫(yī)院管理的滿意度比較高，對(duì)收入情況、薪酬公平性、個(gè)人工作壓力和個(gè)人工作時(shí)間滿意度，改革前后雖然也有所上升，但滿意度總體偏低。問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，群眾對(duì)醫(yī)院的整體滿意度和就醫(yī)方便程度滿意度較高，滿意率達(dá)到90％以上。對(duì)醫(yī)療報(bào)銷滿意度和就醫(yī)費(fèi)用滿意度較低，就醫(yī)費(fèi)用滿意率為64.2％。69.5％的群眾認(rèn)為與三年前相比，“看病難、看病貴

12、”現(xiàn)象有所緩解。
　　研究結(jié)論：
　　1.政府責(zé)任落實(shí)。在深化公立醫(yī)院改革的攻堅(jiān)階段，建議省、市、縣三級(jí)建立醫(yī)改工作聯(lián)系點(diǎn)制度，省市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組主要成員單位分片包干，督促縣級(jí)政府各相關(guān)職能部門對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的組織保障和責(zé)任落實(shí)，真正形成上下聯(lián)動(dòng)、多部門合作的工作推進(jìn)機(jī)制，共同促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革和發(fā)展。各級(jí)政府應(yīng)明確財(cái)政集中資源、集中力量加大醫(yī)改投入，落實(shí)六項(xiàng)政府責(zé)任，以投入換機(jī)制，強(qiáng)化公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。
　　

13、2.三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。逐步歸攏人社、衛(wèi)計(jì)、物價(jià)、民政等職能部門所涉及的醫(yī)保職能，解決管理碎片化，發(fā)揮組合優(yōu)勢(shì)，提高運(yùn)行效率。成立專業(yè)化、去行政化的醫(yī)?；鸬谌浇?jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行科學(xué)管理和精算，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度，確保醫(yī)保資金全部用在患者身上，不拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用，向社會(huì)公開醫(yī)保資金的走向和使用情況。推廣威海市醫(yī)保部門與商業(yè)保險(xiǎn)合作保障居民健康的模式。
　　3.人事分配制度。加快推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院編制備案制，編外人員備案管理，將

14、崗位設(shè)置與身份脫鉤，編內(nèi)和備案管理人員同崗?fù)辏纬伸`活的用人機(jī)制。對(duì)醫(yī)生護(hù)士層面的薪酬支付，建議充分考慮到醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點(diǎn)，在全省范圍內(nèi)制定政策，上調(diào)醫(yī)院績(jī)效工資上限，使醫(yī)務(wù)人員收入可以高出其他事業(yè)單位同類人員50％以上。在醫(yī)院有結(jié)余的前提下，放寬醫(yī)院結(jié)余分配自主權(quán)，搞活內(nèi)部分配，使績(jī)效進(jìn)一步向業(yè)務(wù)骨干傾斜。
　　4.醫(yī)院管理制度。政府切實(shí)履行辦醫(yī)職能，組建縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)，落實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。全面推開縣級(jí)公

15、立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，根據(jù)《山東省公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)實(shí)施方案》，制定可以落地實(shí)施的針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的具體實(shí)施意見。
　　5.調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的步驟，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，分步實(shí)施，逐步到位。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整時(shí)，不能僅針對(duì)取消藥品加成部分調(diào)整價(jià)格。進(jìn)一步提高護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，盡快將中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整到位，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展。對(duì)于藥品加成財(cái)政補(bǔ)償比例高的醫(yī)院，如果不調(diào)整醫(yī)

16、療服務(wù)價(jià)格，要確保財(cái)政投入的可持續(xù)性。
　　6.控制過度醫(yī)療。制訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制目標(biāo)清單，建立縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。藥占比高的醫(yī)院進(jìn)一步通過指標(biāo)分解、處方點(diǎn)評(píng)、與績(jī)效掛鉤、排名通報(bào)等措施控制藥占比，達(dá)到30％的目標(biāo)。醫(yī)院在質(zhì)量控制中實(shí)行多種疾病不輸液“負(fù)面清單”，進(jìn)一步降低醫(yī)院門診輸液率;實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征“正面清單”，進(jìn)一步降低助產(chǎn)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，將同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療

17、機(jī)構(gòu)住院“次均三費(fèi)”（藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)）結(jié)構(gòu)和漲幅變化等數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行對(duì)比分析、排名通報(bào)。
　　7.推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施。制定政策讓上級(jí)公立醫(yī)院減少或停止提供不符合其功能定位的醫(yī)療服務(wù)。建議探索除兒童醫(yī)院外，全省二級(jí)以上醫(yī)院全面停止門診患者靜脈輸液等政策，將最基本的門診醫(yī)療服務(wù)分流下去。實(shí)行服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷明顯差異化，大幅度降低縣域外就診醫(yī)保報(bào)銷比例。以縣醫(yī)院為龍頭，實(shí)施縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)資源縱向一體化，強(qiáng)化轉(zhuǎn)診服務(wù)與技術(shù)幫扶。鼓