中國西部農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥研究.pdf

1、一、研究目的 衛(wèi)生部—聯(lián)合國兒童基金會(huì)(UNICEF)合作開展的農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健項(xiàng)目(2001～2005年周期)在我國西部正式啟動(dòng)以來，已是三年有余。作為初級(jí)衛(wèi)生保健項(xiàng)目的重要內(nèi)容之一，農(nóng)村合理用藥各項(xiàng)工作和適宜干預(yù)措施的實(shí)施，使貧困的西部地區(qū)藥品流通秩序混亂的狀況得到極大改善，更為重要的是，鄉(xiāng)村醫(yī)生亂用抗生素和激素的現(xiàn)象得到遏制。但是，作為農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健重要機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對(duì)其不合理用藥尚缺乏深入細(xì)致的調(diào)查研究；而作為農(nóng)村

2、初級(jí)衛(wèi)生保健主要技術(shù)支持機(jī)構(gòu)的縣級(jí)醫(yī)院，對(duì)其用藥情況更是缺乏必要的定量信息和評(píng)價(jià)。與此同時(shí)，近年來項(xiàng)目實(shí)施的整體效果如何、存在有哪些瓶頸問題，等等，這不僅關(guān)系到包括合理用藥子項(xiàng)目在內(nèi)的初保項(xiàng)目最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)我國農(nóng)村衛(wèi)生改革和農(nóng)村衛(wèi)生政策的制訂具有重要的參考價(jià)值。 通過本課題研究，旨在進(jìn)一步回顧和評(píng)價(jià)初保項(xiàng)目促進(jìn)合理用藥各項(xiàng)措施的實(shí)施效果；深入分析縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥的嚴(yán)重程度；通過緊密結(jié)合當(dāng)前農(nóng)村的衛(wèi)生實(shí)際，

3、對(duì)農(nóng)村基本藥物政策的推行提出切實(shí)可行的建議；同時(shí)，深入了解農(nóng)村藥品集中招標(biāo)采購、鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理在促進(jìn)合理用藥過程中的重要作用；探討農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中基本藥物及合理用藥政策與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的結(jié)合點(diǎn)并提出新的政策建議。 二、研究內(nèi)容與方法 本研究分為四個(gè)部分： 第一部分：西部農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥處方分析 以西部三省的5個(gè)項(xiàng)目縣為研究現(xiàn)場，抽取5個(gè)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5個(gè)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)

4、構(gòu)、10個(gè)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方，全面、系統(tǒng)分析三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥的程度以及合理用藥干預(yù)措施的實(shí)施效果。 第二部分：新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)運(yùn)行與合理用藥分析 抽取寧夏隆德縣醫(yī)院門診合作醫(yī)療處方，分析藥物的使用情況，探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)運(yùn)行在促進(jìn)合理用藥過程中地位和作用。 第三部分：西部農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品購銷體制與合理用藥干預(yù)措施分析 深入分析縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購、鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

5、藥品統(tǒng)一管理體制對(duì)藥品合理使用的重要意義；作為促進(jìn)合理用藥的重要工具，鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方及村級(jí)基本藥物目錄在西部農(nóng)村推行的現(xiàn)實(shí)情況及存在的問題。 第四部分：研究總結(jié) 系統(tǒng)提出本研究的結(jié)論，分析農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)促進(jìn)合理用藥亟待解決的問題并提出可行性建議；最后，總結(jié)本研究的創(chuàng)新之處以及繼續(xù)開展相關(guān)研究的構(gòu)想。 縱觀本課題的研究內(nèi)容，貫穿其間的研究方法主要有： 1、快速評(píng)價(jià)方法：確定合理用藥快速評(píng)價(jià)指標(biāo)，綜合運(yùn)用

6、定量、定性和參與性研究對(duì)農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物的使用情況進(jìn)行分析； 2、描述性分析：通過計(jì)算平均數(shù)、率等指標(biāo)反映農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用的客觀情況； 3、對(duì)比分析：采用x2檢驗(yàn)等方法比較指標(biāo)之間的差異； 4、多因素分析：采用多元逐步回歸分析方法篩選影響處方費(fèi)用的主要因素。 三、研究結(jié)果 1、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥的情況普遍而嚴(yán)重，應(yīng)引起足夠的重視 處方分析結(jié)果表明，在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3873張

7、處方中，平均處方用藥數(shù)為3.21種，多種藥物聯(lián)合使用常見，含9種以上藥物的處方占3.85％；平均處方費(fèi)用32.60元，單張?zhí)幏阶罡哔M(fèi)用達(dá)978元，超過100元的大處方占5.99％；抗生素的不合理使用較為突出，主要表現(xiàn)在超劑量用藥、給藥方式不合理、重復(fù)用藥、作用機(jī)制相同的抗生素聯(lián)用等方而，在前60種常用藥物中，抗生素的使用占54％，此外，含一種或一種以上的抗生素處方占抽樣處方的45.34％，聯(lián)用兩種抗生素的處方占16.21％；激素的使用也

8、存在諸多不合理現(xiàn)象，在每100張抽樣處方中，有10張?zhí)幏绞褂昧思に兀⑶?，抗生素與激素的聯(lián)合使用率達(dá)4.98％；注射的使用比例較高，每100張?zhí)幏街泻⑸涮幏?6張，其中，使用了靜脈注射的高達(dá)58.40％。與WHO合理用藥指標(biāo)相比較，上述處方分析結(jié)果明顯偏高，其不合理用藥的情況普遍而嚴(yán)重。 2、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥的狀況改善極為有限，合理用藥干預(yù)措施尚缺乏足夠的約束力 處方分析結(jié)果表明，在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3733張?zhí)幏街?/p>

9、，平均處方用藥數(shù)2.33種，平均處方費(fèi)用15.62元，單張?zhí)幏阶罡哔M(fèi)用615元。盡管20元以內(nèi)的處方占抽樣處方的78.04％，但不合理的大處方并不少見，費(fèi)用超過50元的處方占4.74％，而超過100元的大處方占0.88％。在常用藥物的使用中，抗生素的使用比例高達(dá)46.99％，激素的使用率為8.52％，聯(lián)用兩種以上抗生素的處方占抽樣處方的13.10％，并且，無論是從總的抽樣處方來分析，還是從各項(xiàng)目縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前后比較分析，在統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

10、上均提示上述藥物使用指標(biāo)在2003年和2004年之間無顯著性差異。注射的使用比例盡管在部分鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯降低，但從總體上看其使用比例仍高達(dá)34.53％，且近兩年也無明顯變化。與WHO合理用藥指標(biāo)相比較，盡管平均處方用藥數(shù)略低，但抗生素、注射的使用情況不容樂觀，激素的使用也存在諸多的不合理問題。 3、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥情況的改善取得明顯成效，合理用藥意識(shí)得到加強(qiáng) 處方分析結(jié)果表明，在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3206張抽樣處方中

11、，平均處方用藥數(shù)2.20種，平均處方費(fèi)用3.16元，單張?zhí)幏劫M(fèi)用最高42.60元，最低費(fèi)用0.1元，費(fèi)用在10元以內(nèi)的處方占總抽樣處方的97.41％，不合理的大處方鮮有所見。盡管抗生素的使用率達(dá)44.79％，且各地存在較大的差異，但在給藥方式上更趨于合理，用藥范圍也以村級(jí)基本藥物目錄為基準(zhǔn)；在激素類藥品的使用上，每100張?zhí)幏街?，僅發(fā)現(xiàn)含激素處方1.53張，且隨時(shí)間推移各項(xiàng)目縣村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用激素的情況明顯減少，甚至部分項(xiàng)目縣未發(fā)現(xiàn)有激

12、素使用，提示激素的濫用得到了有效遏制；抗生素的聯(lián)合使用情況也不多見，在總抽樣處方中，聯(lián)用2種或2種以上抗生素的處方僅占8.00％，且各村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素聯(lián)用率呈逐年下降趨勢；不安全注射和濫用注射的情況得到有效控制，在410張含有注射的處方中，通過靜脈給藥方式的處方僅有32張，即92.20％的注射服務(wù)是通過相對(duì)安全的肌肉注射或皮下注射的方式進(jìn)行的。由此可見，除抗生素的使用比率較高外，其余指標(biāo)均在WHO合理用藥標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，這也充分說明，針對(duì)村

13、級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)合理用藥干預(yù)措施取得了顯著成效。 4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)運(yùn)行對(duì)規(guī)范用藥行為、降低處方費(fèi)用有著極大的促進(jìn)作用 處方分析結(jié)果表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療平均處方用藥數(shù)2.91種，平均處方費(fèi)用13.05元，單張?zhí)幏阶罡哔M(fèi)用65.60元，最低費(fèi)用0.44元。在藥物的使用上，嚴(yán)格遵照合作醫(yī)療基本用藥目錄所規(guī)定的范圍，抗生素的使用率為46.67％，而聯(lián)用2種或2種以上抗生素的處方僅占抽樣處方的9.20％；激素類藥物的使用

14、率為5.06％，含注射處方占抽樣處方的比例為6.67％。與該試點(diǎn)縣普通門診處方相比較，上述各項(xiàng)指標(biāo)均較低；而與西部5縣門診處方的總體水平相比，除合作醫(yī)療處方中抗生素的使用率略高外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯下降，提示新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)運(yùn)行對(duì)規(guī)范處方用藥行為、降低處方費(fèi)用、減少不合理的注射服務(wù)起者較好的約束作用。 5、影響處方費(fèi)用的多因素分析為促進(jìn)合理用藥的費(fèi)用監(jiān)控提供了參照 影響處方費(fèi)用的多元回歸分析表明，單張?zhí)幏接盟幏N數(shù)

15、對(duì)處方費(fèi)用的貢獻(xiàn)最大，是否使用抗生素、是否使用注射等也與處方費(fèi)用呈正相關(guān)，呼吸系統(tǒng)疾病等常見病對(duì)處方費(fèi)用也有一定的影響，這些結(jié)果提示，要降低不合理的處方費(fèi)用，必須從處方行為入手，嚴(yán)格單張?zhí)幏降乃幬飻?shù)量限制，針對(duì)疾病所使用的抗生素、靜脈注射也需要進(jìn)行嚴(yán)格的合理性審核。 6、農(nóng)村藥品供銷體制的改善彰顯合理用藥的經(jīng)濟(jì)性和安全性 無論是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中招標(biāo)采購，還是鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品統(tǒng)一管理、代購分發(fā)體制，都從源頭上

16、保證了藥品的質(zhì)量，降低了藥品的價(jià)格，體現(xiàn)了合理用藥的安全性和經(jīng)濟(jì)性。盡管目前農(nóng)村藥品供銷體制在實(shí)際的執(zhí)行過程中還存在諸多的困難和問題，但體制的運(yùn)行對(duì)規(guī)范農(nóng)村地區(qū)藥品市場的作用值得肯定，特別是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，藥品質(zhì)量的保障作用尤為顯著，其在促進(jìn)藥物的合理使用上所體現(xiàn)出來的積極作用已初步凸現(xiàn)。 7、鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方及基本藥物目錄是促進(jìn)合理用藥的核心措施 農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)行基本藥物政策最直接、最重要的前言陣地，也是最具

17、有決定性的一個(gè)環(huán)節(jié)。而作為“治療處方集”的一種形式，鄉(xiāng)村醫(yī)生推薦處方為基本藥物的選用提供了空間。推薦處方與基本藥物目錄密切相關(guān)，相互促進(jìn)，在解決農(nóng)村藥品供應(yīng)、保障農(nóng)村群眾的用藥權(quán)益、有效控制處方費(fèi)用、保證有限的藥品被安全、有效、合理地使用等方面發(fā)揮著重要作用。 四、研究創(chuàng)新 1、全面、系統(tǒng)地對(duì)農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用情況及其影響因素進(jìn)行了分析，肯定了農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健項(xiàng)目在促進(jìn)合理用藥過程中富有成效的一面，也對(duì)各