基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥激勵性規(guī)制研究——基于信息租金和契約設(shè)計的視角.pdf

1、一、研究背景
　　自上世紀(jì)40年代抗瘧藥開始批量生產(chǎn)開始，不合理用藥現(xiàn)象逐漸產(chǎn)生。長期以來，國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)的多重用藥、濫用抗生素類藥品和針劑等問題較為普遍，在發(fā)展中國家尤甚。在我國，基層醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥行為造成的大處方、藥物濫用、無適應(yīng)癥用藥等現(xiàn)象及后果同樣值得關(guān)注，多項研究已經(jīng)表明因不合理用藥而造成的康復(fù)問題、致殘問題、藥物不良反應(yīng)、耐藥性以及帶來的疾病經(jīng)濟負擔(dān)十分嚴(yán)重。因此，對醫(yī)療服務(wù)供方的不合理用藥行為的干預(yù)研究和實踐十分

2、必要。
　　傳統(tǒng)和普遍推廣的不合理用藥干預(yù)實踐都是在WHO提倡的針對醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的藥品合理使用的教育和在崗培訓(xùn)、針對需方的社區(qū)藥品使用大眾宣傳、以及通過制訂基本藥物目錄和基本藥物制度的基礎(chǔ)上，通過不具約束力的知識傳播方式和以行政法規(guī)的手段構(gòu)建和實施的。然而，分析不合理用藥影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，促使醫(yī)生不合理用藥的動機與一個社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保健制度、醫(yī)療機構(gòu)補償機制等外生性因素，以及醫(yī)生具有誘導(dǎo)患者需求的內(nèi)生性因素有關(guān)。一般性的

3、藥品使用教育干預(yù)和基本藥物制度推廣措施并不能消弭或者改變經(jīng)濟激勵因素對于醫(yī)生過度用藥的刺激作用。
　　對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的研究表明，醫(yī)生誘導(dǎo)動機得以實現(xiàn)的條件在于衛(wèi)生服務(wù)供方和患者之間存在嚴(yán)重的信息不對稱以及醫(yī)患之間的委托-代理關(guān)系。具有信息優(yōu)勢的醫(yī)生作為患者的代理人負責(zé)為病人制定治療方案和給藥決策，而同時他又是決策方案的直接受益者。因此，作為理性人的醫(yī)生可以在信息不對稱的條件下產(chǎn)生自利性的不合理用藥行為而不被發(fā)現(xiàn)，而醫(yī)療機構(gòu)收支管理

4、方式、醫(yī)生收入分配制度、藥品價格政策的設(shè)計機制可能會促使不合理用藥現(xiàn)象更加嚴(yán)重。所以，傳統(tǒng)的合理用藥教育培訓(xùn)的方式和行政干預(yù)手段很難改變醫(yī)生通過用藥趨利的經(jīng)濟激勵機制。
　　目前，我國政府已經(jīng)認識到通過“頭痛醫(yī)頭”的合理用藥規(guī)制方式很難從根源上解決藥品獲益對醫(yī)生收入的經(jīng)濟刺激作用。因此，在我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，不僅通過在基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度達到規(guī)范用藥的目的，而且在基層醫(yī)療機構(gòu)實施了藥品零差率政策、醫(yī)療機構(gòu)補償機制

5、改革、績效考核機制、支付制度調(diào)整等一系列綜合改革措施，以期通過調(diào)整服務(wù)供方的經(jīng)濟激勵機制，解除藥品和醫(yī)生收入的掛鉤，規(guī)范醫(yī)生合理用藥。
　　但是，通過經(jīng)濟激勵機制調(diào)整達到規(guī)制基層醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥行為的目的，需要較為先進的理論知識和相對復(fù)雜的機制設(shè)計。鑒于在當(dāng)前的基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革過程中，已經(jīng)發(fā)布和出臺了多項針對衛(wèi)生服務(wù)供方的經(jīng)濟補償政策和行為規(guī)范措施，如何在一項政策設(shè)計時體現(xiàn)激勵機制和約束機制的有機融合，或者在多項政策配套實施

6、過程中發(fā)揮規(guī)制與激勵的聯(lián)動效應(yīng)，通過激勵相容約束的方式，促使衛(wèi)生服務(wù)供方自覺地實現(xiàn)合理用藥行為，在實踐和學(xué)術(shù)兩個方面都具有重要的意義。
　　二、研究目的
　　本研究擬通過信息經(jīng)濟學(xué)和委托代理模型的視角對基層醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥的影響因素進行根源分析的基礎(chǔ)上，理論研究政府規(guī)制、醫(yī)療機構(gòu)補償機制和醫(yī)療保險支付方式之間的內(nèi)在關(guān)系，在分析三者對衛(wèi)生服務(wù)供方的激勵機制和約束機制的基礎(chǔ)上，以契約的形式設(shè)計促進合理用藥的激勵性規(guī)制，實證考察

7、對醫(yī)療機構(gòu)收支結(jié)構(gòu)、醫(yī)生用藥行為和患者用藥影響，在分析當(dāng)前零差率政策、補償機制和支付方式改革效果的基礎(chǔ)上，構(gòu)建基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥的優(yōu)化模型。
　　研究具體目標(biāo)包括:
　　1.基層醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥根源分析及規(guī)范供方合理用藥行為的激勵性規(guī)制設(shè)計;
　　2.分析服務(wù)供方通過藥品招標(biāo)、定價、處方、補償和支付環(huán)節(jié)中進行信息尋租的行為，分別從理論和實證角度分析藥品采購信息甄別、價格規(guī)制和處方行為規(guī)制對供方信息尋租行為的約束機制

8、和效果;
　　3.分析醫(yī)療機構(gòu)補償機制對促進供方合理用藥行為的激勵機制，測算基層醫(yī)療機構(gòu)財政專項補償和綜合補償模式的激勵效果;
　　4.分析不同支付方式對供方用藥行為的規(guī)制強度、激勵程度和收入風(fēng)險，設(shè)計混合支付方式構(gòu)建策略;
　　5.在分析我國基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革各項政策舉措對供方用藥行為激勵機制和約束機制的基礎(chǔ)上，通過激勵相容約束機制設(shè)計促進合理用藥的醫(yī)患契約。
　　三、研究方法
　?。ㄒ唬┵Y料來源與研究

9、設(shè)計
　　1.基層醫(yī)療機構(gòu)及門診處方面上調(diào)查與倍差法分析
　　本研究通過2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查和2011年醫(yī)改監(jiān)測專題調(diào)查，選取全國94個樣本地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查和處方調(diào)查資料，系統(tǒng)收集基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2007年和2010年的機構(gòu)運行情況、收支數(shù)據(jù)、門診服務(wù)、藥品使用、基本藥物和醫(yī)保藥品使用情況、處方金額情況等。數(shù)據(jù)資料回收之后，為了保證數(shù)據(jù)可比性和準(zhǔn)確性，按照基層醫(yī)療機構(gòu)的名稱和組織機構(gòu)代碼進行配對，選取均參加

10、兩次調(diào)查的基層醫(yī)療機構(gòu)及其門診處方資料作為研究對象。經(jīng)匹配后，共有83個樣本地區(qū)的83家基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）符合入選條件，為本研究的機構(gòu)調(diào)查資料數(shù)據(jù)來源。
　　確定調(diào)查對象后，按基層醫(yī)療機構(gòu)所在地區(qū)是否于2009年開始實施藥品零差率政策進行分類，統(tǒng)一將實施零差率的基層醫(yī)療機構(gòu)（包括2007年和2010年的資料）作為干預(yù)組，將未實施零差率的基層醫(yī)療機構(gòu)（包括2007年和2010年的資料）作為對照組，分別進行時

11、間前后和橫斷面比較，同時采用倍差法（Difference-in-Difference Estimation，D-in-D）分析干預(yù)效果凈效應(yīng)。
　　2.專題調(diào)查與準(zhǔn)實驗研究設(shè)計
　　選擇寧夏回族自治區(qū)作為本研究支付方式改革的專題研究現(xiàn)場，分析當(dāng)?shù)赜?010年開始實施的混合支付方式改革的效果。選擇實施支付方式改革的行政村作為干預(yù)組，未實施改革的行政村作為對照組。其中，干預(yù)組所轄13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共57個行政村，對照組所轄12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共5

12、4個行政村。分別于2010年和2011年對試點地區(qū)的村衛(wèi)生室和村醫(yī)進行專題調(diào)查，分別收集對比干預(yù)地區(qū)和對照地區(qū)在支付方式干預(yù)前后的村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)提供、藥品及抗生素使用、收入與支出等指標(biāo)的變化情況。以調(diào)查問卷的形式收集村衛(wèi)生室年收支情況、人員配備情況;醫(yī)療服務(wù)開展情況、藥品采購情況、藥品及抗生素提供量;村醫(yī)基本情況、收入構(gòu)成。通過村醫(yī)訪談的形式了解村醫(yī)支付方式改革前后了解其利益得失、行為變化以及對支付方式改革的主觀看法、感受與評價。為

13、了科學(xué)評價寧夏支付方式改革與健康相關(guān)結(jié)果之間的因果關(guān)系，研究采用準(zhǔn)實驗前瞻性研究設(shè)計方法（Quasi-experimental Design），在實施干預(yù)前，將試點縣內(nèi)所轄行政村進行隨機化分組(random assignment)，保證干預(yù)組與對照組之間的均衡與可比。
　　（二）二手資料收集
　　包括查閱國內(nèi)外相關(guān)研究資料與文獻，回顧我國政府不同歷史階段和現(xiàn)行有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格管理、基層醫(yī)療機構(gòu)補償方式和醫(yī)療保險管理的政

14、策文件;查閱我國中央和地方政策出臺的一系列醫(yī)改的指導(dǎo)意見和具體實施辦法、基層醫(yī)療機構(gòu)藥品招標(biāo)采購辦法、零差率政策、醫(yī)療機構(gòu)補償政策、各地支付方式改革進展資料、處方管理辦法和合理用藥相關(guān)政策文件。以及世界衛(wèi)生組織、國家統(tǒng)計局、衛(wèi)生部和樣本地區(qū)主要政府部門的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，查閱了第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查和2011年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專題調(diào)查主要結(jié)果;
　?。ㄈ┓治龇椒?br>　　1.文獻分析與歸納
　　對收集的文獻和政策文件等二手資

15、料進行歸納與總結(jié)，分析基層醫(yī)療機構(gòu)在藥品招標(biāo)、報銷、補償、支付、監(jiān)管和處方環(huán)節(jié)的規(guī)制方法和應(yīng)對措施。
　　2.基層醫(yī)療機構(gòu)處方指標(biāo)評價方法
　　對平均處方藥品種數(shù)、抗菌藥處方比例、針劑使用率、基本藥物比例、平均處方費用等基層醫(yī)療機構(gòu)門診處方指標(biāo)進行統(tǒng)計，并進行時間前后和橫斷面對比分析。
　　3.倍差法
　　利用倍差法分析模型消除混雜因素影響，通過控制變量保持干預(yù)組與對照組均衡，評估干預(yù)組門診處方、基層醫(yī)療機構(gòu)收支

16、等指標(biāo)的實際變化效果。
　　4.定性分析方法
　　利用植根理論和主題框架分析法對知情人訪談和焦點組討論獲得的大量定性資料進行主題歸納和綜合分析，以流程圖形式進行描述。
　　5.統(tǒng)計分析工具
　　門診處方調(diào)查和基層醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查資料以Epidata3.1進行錄入，并導(dǎo)入SPSS19.0進行統(tǒng)計分析
　　四、研究結(jié)果
　?。ㄒ唬┕┓讲缓侠碛盟幮袨榕c外生性經(jīng)濟激勵因素和內(nèi)生性供方誘導(dǎo)需求及其兩者相互作用機制有

17、關(guān)。
　　本論文理論研究表明:基層醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥行為除受到醫(yī)生用藥習(xí)慣和患者個體性差異影響外，外生性經(jīng)濟運行機制、藥品價格政策、醫(yī)療機構(gòu)補償機制等經(jīng)濟激勵因素和內(nèi)生性醫(yī)生誘導(dǎo)需求以及兩者間的相互作用產(chǎn)生了供方不合理用藥的重要動機。醫(yī)患之間的信息不對稱狀態(tài)和委托-代理關(guān)系使得不合理用藥行為的發(fā)生成為可能。激勵醫(yī)生合理用藥的成本由于信息租金的存在而提高了。不同于一般性尋租，對于信息尋租行為采取不同強度的規(guī)制，會弱化醫(yī)療服務(wù)提供者的

18、積極性或者藥品成本節(jié)約努力的懈怠，造成藥品提供不足或過度提供的兩難局面，必須通過激勵性規(guī)制手段，即根據(jù)服務(wù)供方的合理用藥水平和藥品成本節(jié)約的努力程度制定不同水平的補償規(guī)則。
　?。ǘ┖侠碓O(shè)計、嚴(yán)格執(zhí)行的藥品采購信息甄別機制能夠發(fā)現(xiàn)藥品真實的質(zhì)量和價格信息，在我國的招標(biāo)實踐中，能夠有效降低藥品中標(biāo)價格，但是對于質(zhì)量信息甄別機制較弱。
　　理論研究表明，分離藥品采購決策權(quán)，通過客觀的藥品遴選方式和限制藥品標(biāo)數(shù)量，通過許諾獨家經(jīng)

19、營的方式，能夠?qū)λ幤焚|(zhì)量和價格信息進行有效甄別;但是通過對基層醫(yī)療機構(gòu)招標(biāo)改革實踐的考察發(fā)現(xiàn)，對藥品質(zhì)量的甄別能力，有要能導(dǎo)致低價低療效的藥品中標(biāo)。
　　（三）基層醫(yī)療機構(gòu)中成藥使用比例上升，西藥使用比下降，抗生素類藥品下降趨勢不明顯，與醫(yī)生用藥習(xí)慣有關(guān)和藥品消耗成本有關(guān)
　　基層醫(yī)療機構(gòu)通過藥品零差率政策和處方行為規(guī)制措施消弭基層醫(yī)生誘導(dǎo)需求的經(jīng)濟激勵后，門診處方金額下降，西藥和中成藥使用分別具有下降和上升趨勢，基本醫(yī)療保

20、險和基本藥物制度對于推動合理用藥行為具有推動作用;從抗生素類藥品使用情況看，輸液比例使用趨勢下降，激素和針劑使用情況下降不明顯，抗菌類藥物在實施上述政策干預(yù)后仍然保持上升態(tài)勢，這與供方多年形成用藥習(xí)慣和需方常年導(dǎo)致的抗菌藥耐藥性，以及藥品遴選效果有關(guān);按疾病別進行分類分析，慢性病的抗生素類藥品過度使用趨勢有所扭轉(zhuǎn)，急性病輸液、激素和針劑使用比例有所下降。藥品使用消耗的人力成本和醫(yī)療機構(gòu)固定成本對于藥品使用具有經(jīng)濟導(dǎo)向作用。
　　（

21、四）基層醫(yī)療機構(gòu)通過綜合補償模式和績效考核方式改變基層醫(yī)生經(jīng)濟激勵扭曲，規(guī)范基層醫(yī)生用藥行為
　　實施藥品零差率政策后，為解決基層機構(gòu)經(jīng)濟補償問題同步進行的基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革和績效考核，通過考核包括合理用藥水平在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)提供績效的基礎(chǔ)上進行綜合補償，改變了基層醫(yī)療機構(gòu)依靠藥品加成收入獲得經(jīng)濟補償?shù)募顧C制，規(guī)范基層醫(yī)生的用藥行為。
　?。ㄎ澹┗鶎俞t(yī)療機構(gòu)綜合補償模式控藥效果并不明顯，與績效考核機制設(shè)計不合理有關(guān)

22、　　當(dāng)前基層醫(yī)療機構(gòu)綜合補償模式對于激勵規(guī)范用藥效果并不顯著。除政策實施效果滯后性等原因外，與綜合補償模式中績效考核機制設(shè)計有關(guān)，包括因基層醫(yī)療機構(gòu)編制偏低而導(dǎo)致補償水平低于實際需要;基層醫(yī)療機構(gòu)收支核定收入大于支出，影響醫(yī)療機構(gòu)補差額的補助水平。另外，績效考核設(shè)計中尚未制定合理用藥水平的專項考核，而是采取多維綜合考核機制，這也稀釋了補償水平對規(guī)范用藥行為的激勵程度。
　?。┛冃ЧべY設(shè)計不合理，未能形成有效的工資水平差距，不能

23、對醫(yī)生合理用藥行為產(chǎn)生有效激勵
　　基層醫(yī)務(wù)人員績效工資設(shè)計不合理，有效經(jīng)濟激勵機制尚未形成，同時有可能導(dǎo)致不合理用藥行為發(fā)生。一方面，部分地區(qū)績效考核標(biāo)準(zhǔn)重數(shù)量輕質(zhì)量，未能體現(xiàn)醫(yī)生工作質(zhì)量的差異性。對于基層醫(yī)務(wù)人員的績效考核主要是評判是否達到既定的工作數(shù)量，對于服務(wù)質(zhì)量和水平的關(guān)注較少，這也是在零差率情況下藥品規(guī)范使用效果不佳的原因之一，更缺乏服務(wù)和用藥行為的質(zhì)量判定的客觀標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，績效工資比重設(shè)計偏低，未能形成有效的工資

24、水平差距，同時總體收入水平下降，不能對醫(yī)生的工作積極性和合理用藥行為產(chǎn)生有效激勵。
　?。ㄆ撸┩ㄟ^在混合支付方式中引入處方費和薪酬制的方式，在調(diào)控收入風(fēng)險基礎(chǔ)上保證了供方合理用藥
　　寧夏農(nóng)村地區(qū)“按人頭付費+績效考核”混合支付方式案例表明，在以預(yù)付為特征的混合支付方式改革中，以特定形式引入按項目付費，如處方費的方式，和通過薪酬制降低供方收入風(fēng)險，使得混合支付方式設(shè)計策略可以在規(guī)制（如用藥不足）和激勵（如過度用藥）供方行為之

25、間達到平衡，即對供方形成激勵約束機制，促進合理用藥。
　　（八）構(gòu)建基于激勵相容約束機制的供方合理用藥行為醫(yī)患契約
　　在理論研究我國基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革各項政策舉措對供方用藥行為激勵作用和規(guī)制效果，以及實證研究各項改革措施對于促進供方合理用藥的效果的基礎(chǔ)上，本文通過規(guī)范研究的方式，對于政策的內(nèi)在激勵機制和約束機制進行分析，或者分析不同政策間激勵作用與規(guī)制效果可兼容性，利用契約理論中的激勵相容約束機制，根據(jù)現(xiàn)行政策實施的實際

26、效果，建立促進供方合理用藥行為的的醫(yī)患契約。
　　五、政策建議
　?。ㄒ唬┗鶎俞t(yī)療機構(gòu)綜合改革應(yīng)當(dāng)通過各項政策舉措之間的聯(lián)動效應(yīng)促進供方合理用藥行為。
　　目前，在我國基層醫(yī)療機構(gòu)實施的多項改革舉措機制設(shè)計各不相同。規(guī)制性政策通過約束機制規(guī)范供方用藥行為，經(jīng)濟補償性政策通過調(diào)整供方經(jīng)濟激勵扭曲引導(dǎo)供方合理用藥。共同實施基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革有可能導(dǎo)致激勵機制混亂，不能達到規(guī)范用藥的目的。建議在綜合改革的整體設(shè)計時，通過激

27、勵相容約束機制促進供方合理用藥。具體而言，即可以是單項政策內(nèi)約束機制和激勵機制的有機融合，也可以是規(guī)制性舉措與補償性政策的配套聯(lián)合，形成根據(jù)供方合理用藥水平進行相機支付補償?shù)姆绞剑跈C制設(shè)計上實現(xiàn)服務(wù)供方通過合理用藥行為的收益優(yōu)于誘導(dǎo)患者需求的激勵性規(guī)制目標(biāo)。
　?。ǘ┗鶎俞t(yī)療機構(gòu)藥品招標(biāo)節(jié)環(huán)節(jié)引入充分競爭機制，藥品遴選過程注重質(zhì)量評價
　　醫(yī)療服務(wù)交易市場很難進行充分競爭，服務(wù)供方在擁有信息優(yōu)勢的條件下，可以向患者誘導(dǎo)高

28、價或過度提供藥品獲利。為了保證藥品價格的充分競爭，可以將交易市場內(nèi)競爭轉(zhuǎn)移到招標(biāo)環(huán)節(jié)競爭，借鑒特許投標(biāo)競爭法的方式制定藥品招標(biāo)流程，在分離醫(yī)療機構(gòu)藥品采購決策權(quán)的基礎(chǔ)上，通過藥品客觀遴選（尤其注重競標(biāo)藥品質(zhì)量指標(biāo)）方式和嚴(yán)格限制中標(biāo)藥品品牌數(shù)量，規(guī)制中標(biāo)藥品的價格和質(zhì)量，同時允諾競標(biāo)企業(yè)在中標(biāo)后可以獲得一個區(qū)域的獨家生產(chǎn)和經(jīng)營權(quán)，激勵競標(biāo)企業(yè)在以“價格換市場”的過程中獲得真實的藥品成本和質(zhì)量信息。
　?。ㄈ┓蛛x藥品定價機制中的經(jīng)

29、濟激勵因素，結(jié)合激勵性配套措施規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)用藥水平
　　藥品加成對于供方具有正向經(jīng)濟激勵誘導(dǎo)患者藥品需求，如果單獨在定價環(huán)節(jié)對藥品加成予以約束，則由于供方的信息優(yōu)勢而導(dǎo)致規(guī)制失靈，出現(xiàn)患者服用藥品的數(shù)量、質(zhì)量與其疾病診斷或臨床指標(biāo)不相匹配的現(xiàn)象，而具有成本效果的藥品卻有價無市，出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”。因此，在藥品定價機制中分離經(jīng)濟激勵因素的負向作用，通過完全取消藥品加成，實行零差率定價方法改變醫(yī)生以利潤為價值導(dǎo)向的開藥方式，改變

30、藥品定價機制中經(jīng)濟激勵扭曲。作為零差率政策的激勵性配套措施，可以在降低藥品零售價格獲得市場份額和提高醫(yī)療服務(wù)價格水平基礎(chǔ)上，對藥品零加成的經(jīng)濟損失進行交叉補貼;也可以通過政府干預(yù)，對合理虧損部分進行財政補助或醫(yī)保補償。
　?。ㄋ模┚C合使用經(jīng)濟激勵手段和非經(jīng)濟激勵措施共同促進基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥行為
　　實施基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革，通過基本藥物制度、藥品零差率政策和醫(yī)生處方行為規(guī)范等手段對服務(wù)供方信息尋租行為進行規(guī)制。通過改變醫(yī)

31、生的負向經(jīng)濟激勵在一定程度上達到了政策預(yù)期效果。但是經(jīng)濟激勵扭曲的改變不代表適宜激勵機制的建立與合理用藥行為的形成，如按疾病別分類的抗菌藥等藥品使用情況仍不容樂觀。非預(yù)期性結(jié)果表明，抑制服務(wù)供方誘導(dǎo)需求的條件和動機，與供方合理用藥結(jié)果并不具有完全相關(guān)性。因此，利用醫(yī)療機構(gòu)補償機制和醫(yī)保支付方式建立符合合理用藥價值的經(jīng)濟激勵機制，和促進社區(qū)規(guī)范用藥的非經(jīng)濟激勵機制構(gòu)建的聯(lián)合使用，共同促進基層醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥行為。
　?。ㄎ澹┗鶎俞t(yī)

32、療機構(gòu)綜合補償模式重在營造適宜的供方激勵機制
　　在以績效考核為基礎(chǔ)的綜合補償原則下，營造適宜的激勵機制。綜合補償方式所要解決的難題，是如何通過績效考核，形成更加科學(xué)合理的醫(yī)療機構(gòu)補償機制和醫(yī)務(wù)人員收入分配機制。應(yīng)當(dāng)在設(shè)計供方合理用藥水平考核機制下，提高績效工資比重，合理拉開工資水平差距，形成適宜的經(jīng)濟激勵機制促進合理用藥。
　?。┽槍嵤┧幤妨悴盥屎途C合補償后，用藥水平仍不合理的基層醫(yī)療機構(gòu)實行以總額預(yù)付為主體的支付方

33、式改革。
　　在實施藥品零差率和綜合補償后供方仍不合理用藥的原因是沒有形成有效的收入風(fēng)險機制，因此需要引入具有較高收入風(fēng)險的支付方式對供方不合理用藥行為予以約束?？紤]到基層醫(yī)療機構(gòu)在技術(shù)層面很難實現(xiàn)按病種付費或按單元付費，而按人頭付費更側(cè)重于公共衛(wèi)生服務(wù)，故通過總額預(yù)付的方式，對供方產(chǎn)生足夠的經(jīng)濟風(fēng)險，與藥品零差率和通過績效考核進行綜合補償?shù)呐e措聯(lián)合使用，對供方用藥行為有產(chǎn)生有效的激勵約束機制。
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34、入方式扭轉(zhuǎn)以藥補醫(yī)機制，以補償激勵促進藥物合理使用
　　目前，基層醫(yī)療機構(gòu)實施零差率政策而減少的收入爭取以多種方式提供經(jīng)濟補償，財政常規(guī)和專項補助（包括公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費）、一般診療費收入、醫(yī)療保險支付等應(yīng)成為基層醫(yī)療機構(gòu)的收入主體，有條件地逐步扭轉(zhuǎn)以藥補醫(yī)狀況。另外，不同的投入方式應(yīng)匹配相應(yīng)的激勵機制。財政補助投入主要依據(jù)績效考核結(jié)果，綜合反映醫(yī)療機構(gòu)的總體運行效率、服務(wù)提供數(shù)量和質(zhì)量、居民滿意度等，重視調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。