醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥原因及對策

1、一、合理用藥,合理用藥定義：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?近年來,隨著藥學(xué)研究的發(fā)展，藥品種類不斷增加，為疾病治療提供了更多的途徑和方法，因此，藥物使用的合理性也越來越受到人們的關(guān)注，但由于一些基層醫(yī)療機構(gòu)對于一些藥物的性質(zhì)了解不夠，對其相互作用等方面知識的欠缺，致使臨床發(fā)生一些不合理用藥的現(xiàn)象，導(dǎo)致不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生。,據(jù)WHO調(diào)查資料顯示：全球每年約有近1／3的死亡患者死因為不合

2、理用藥。因此，不合理用藥已成為影響醫(yī)療質(zhì)量和治療效果、危及患者生命的重要因素.分析不合理用藥的原因，必須從完善政策體系入手，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，加強監(jiān)督管理，提高對合理用藥的認(rèn)識，對用藥實施全過程監(jiān)控，為促進合理用藥提供強有力的政策支持和技術(shù)保證。,二、臨床不合理用藥的主要表現(xiàn),（一）用藥觀念存在誤區(qū)。熱衷于用新藥，價格昂貴的抗生素 ，目前抗生素的品種越來越多，檔次越來越高，價格越來越貴。有的醫(yī)生受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，能

3、用價廉的卻用昂貴的。也有不少醫(yī)生用藥求新，用量求大，總認(rèn)為新藥療效好，用量越大，療效越高。認(rèn)為藥量與療效是成正比例關(guān)系的觀點顯然是錯誤的。一般來說，藥物劑量增大，體內(nèi)藥物濃度愈高，產(chǎn)生作用愈強，但有一定的界限，超過一定的用藥界限，即可導(dǎo)致藥物中毒或致使病人死亡。,（二）迷信"吊液體"。靜滴具有起效快,血藥濃度易控制的優(yōu)點,多用于危重患者和不適宜其他途經(jīng)治療的患者.缺點是易破壞血管的完整性, 造成靜脈炎, 血栓形成及敗

4、血癥等,并可出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng),危害患者的身體健康,另外,靜滴也有一定的局限性,如慶大霉素靜滴達有效血藥濃度時間不如肌肉注射快,療效也不如肌肉注射高.,（三）給藥方案不合理例如：①藥物劑量不合理。藥物劑量直接關(guān)系到藥物在體內(nèi)發(fā)揮藥效，劑量過小達不到一定的血藥濃度，起不到治療作用，抗菌藥還會使細菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費還會給患者帶來嚴(yán)重的毒副作用；療程過短，使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性，療程過長可引起菌群失調(diào)和耐藥菌株的產(chǎn)生。,②給藥次

5、數(shù)不合理。對于一些半衰期短的藥物應(yīng)多次給藥，而一些半衰期長的藥物和緩釋制劑則應(yīng)相應(yīng)延長兩次給藥的時間距離。如注射用青霉素鈉，臨床習(xí)慣用800萬單位靜滴，每日一次，由于青霉素半衰期較短，在體內(nèi)達不到恒定的濃度，應(yīng)分兩次給藥。如炎痛喜康半衰期較長，處方中每日兩次或三次會導(dǎo)致藥物蓄積，引起毒性反應(yīng)，只需每日一次即可。,③靜滴不注意滴速。忽視靜滴速度的標(biāo)準(zhǔn)化，隨病人而異，500ml的液體滴注10h，所以，同一劑量同一濃度的藥物給予患者，滴速過快

6、可以出現(xiàn)血藥濃度過高而產(chǎn)生毒性；而滴速過慢(臨床較常見)則可因血藥濃度過低而藥效減弱，甚至無效等。,④溶媒選擇不當(dāng)。溶液的PH值會影響藥物的穩(wěn)定性，如青霉素用葡萄糖做溶媒，是不合理的，因葡萄糖注射液的PH值偏酸性，易使青霉素分解，應(yīng)選用PH值接近中性的氯化鈉做溶媒。對某些心功能不全患者，為避免誘發(fā)心衰，可用葡萄糖為溶媒但盡量在2小時內(nèi)滴完。,（四）應(yīng)用藥物種類過多或過雜。基層醫(yī)療機構(gòu)在治療中，合并應(yīng)用多種藥物普遍。合并用藥的目的應(yīng)該是提

7、高療效，擴大治療范圍或減少不良反應(yīng)，然而，合并用藥不當(dāng)，反可使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，甚至引起藥源性死亡。例如，氯霉素、紅霉素及四環(huán)素類等快抑菌劑與繁殖期殺菌劑青霉素類或頭孢菌類聯(lián)合應(yīng)用，不能增強療效，反而降低了青霉素及頭孢菌素類的強大殺菌效果。因此，合并應(yīng)用藥物的種類愈多，不良反應(yīng)的發(fā)生率也愈高。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，合用5種或5種以內(nèi)藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，6～10種為7.4%，11～15種為24.2%，16～20種為40%

8、，21種以上的達45%。用藥種類過多的類型很包括①同一作用的藥物過多，如復(fù)方新諾明+TMP，慶大霉素+卡那霉素等。②不論病情需要，多給“補藥”，維生素類、酶或輔酶制劑如輔酶Q10、細胞色素C及三磷酸腺苷(ATP)等。③不辨因果，對癥大包圍，這些都是臨床合并用藥過多的例子。,（五）用藥指征不強或無用藥指征。濫用抗生素主要表現(xiàn)在：①無細菌或抗生素敏感病原體感染的治療。②無感染指征的預(yù)防性應(yīng)用抗生素，例如，外科病例幾乎常規(guī)地把抗生素用于無菌手

9、術(shù)前，甚至前好幾天，這是不合理的。無指征地濫用抗生素并不能達到預(yù)防感染的目的，而且還會造成不良反應(yīng)及細菌耐藥性的發(fā)生，給病人帶來了經(jīng)濟上和健康上的損失。③無指征使用抗菌藥、激素作為消炎退熱藥用。,（六） 重復(fù)用藥。不同商品名的同一種藥物同時使用；同一張?zhí)幏介_同一類的抗生素或開具成分相同的藥物，如阿奇霉素片和克拉霉素膠囊同屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，作用機制相同，合用相互拮抗使藥效不會強于單用，而且會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率；甲氰咪呱與胃舒平合用。

10、此類藥都屬于抗酸藥及治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使甲氰咪呱的血藥濃度降低，影響療效。強力銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用。這兩種藥屬于治療傷風(fēng)感冒藥，分別含有撲熱息痛成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。丁胺卡那和慶大霉素；尼莫地平和氟桂利嗪膠囊； 相同藥理作用的藥物，重復(fù)使用，加重了藥物的不良反應(yīng)，也沒有擴大抗菌譜或增加療效，同時還易引起細菌耐藥性增強。,（七）忽視禁忌癥和不良反應(yīng)。只注意藥物的藥理作

11、用和用途,使一些有禁忌癥的藥物應(yīng)用于不宜的疾病,或?qū)⒍拘源蟮乃幬镉糜谠袐D和兒童,造成嚴(yán)重的不良反應(yīng). 如將喹諾酮類藥物用于12 歲以下的兒童和孕婦,可影響骨骼的生長發(fā)育,造成嚴(yán)重的藥源性疾病.,三、不合理用藥造成的危害,（一）導(dǎo)致治療失敗，不合理用藥不僅治療效果不能得到充分保證,還會延誤疾病的治療,輕則無效,重則貽誤救治患者的時機,危及患者 的生命.,（二）易發(fā)生不良反應(yīng) 某些具有相同不良反應(yīng)的藥物,合并用藥時使不良反應(yīng)相加,加重對機體

12、的損害.不良反應(yīng)與藥物并用種數(shù)成正比,據(jù)統(tǒng)計資料顯示 ,在發(fā)生的藥物不良反應(yīng)中,使用2 種藥物者占30. 85 % ,使用3 種以上藥物者占47. 87 %.,（三）導(dǎo)致藥源性疾病，由于濫用藥物,藥源性疾病給人類造成了嚴(yán)重的損害,如臨床可見的, "非那西丁腎","阿司匹林胃","四環(huán)素牙","奎尼丁昏厥"等. 據(jù)WHO 調(diào)查,住院患者有5 %是由于用藥不當(dāng)而

13、入院的,全世界非意外死亡人員中,1/ 7是死于不合理用藥. 據(jù)統(tǒng)計,我國180 萬聾啞兒童中,約100 萬 人是由于用藥不當(dāng)引起的,并且還在以每年2萬～4萬人的速度遞增,起因是由于濫用耳毒性藥物.,（四）造成醫(yī)藥資源的浪費，不管是用藥不對癥,還是使用無確切療效的藥物或用藥不足,都消費了藥品,付出了醫(yī)療費用,卻沒有達到應(yīng)有的效果,造成了無意的浪費.大量使用貴重藥品又造成有意的浪費. 不合理用藥引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)和藥源性疾病又會造成醫(yī)藥資源

14、的更大浪費.,（五）造成微生物耐藥性的產(chǎn)生 用藥不足和不對癥下藥,使越來越多的微生物產(chǎn)生變異,耐藥菌比例越來越大,耐藥程度越來越高.,四、不合理用藥的對策,綜上所述,不合理用藥的現(xiàn)象是由許多原因造成的,怎樣改變目前這種不合理用藥的狀況是十分重要的,應(yīng)做到以下幾個方面:,（一）嚴(yán)格執(zhí)行抗生素的使用原則 掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證以及藥物配伍禁忌,根據(jù)藥物敏感試驗選擇敏感的、副作用小的抗生素; 掌握預(yù)防性抗生素的使用原則和一般感染性疾病用藥

15、原則:能口服的不肌注,能肌注的不靜脈用藥,能用一般或一種抗生素治療的疾病,不聯(lián)合用藥。,（二）注意患者的個體差異,用藥個體化 用藥時要考慮不同患者之間的年齡,性別,機體狀態(tài)差異,尤其 對老人,兒童和孕婦及肝腎功能不全的患者要慎重選藥.因人而異,保證 藥物療效,避免出現(xiàn)藥物蓄積中毒和嚴(yán)重的不良反應(yīng).,（三）明確診斷疾病,對癥下藥 診斷明確是治療疾病的基礎(chǔ),作為醫(yī)生應(yīng)首先了解病史和進行詳細的 檢查,并借助必要的實驗室資料,結(jié)合臨床癥狀,體征

16、,對病情有一個明確的診斷. 用藥時堅持先詢問用藥史和過敏史,再合理選藥的原則,不盲目對 一些不明病因,病史的患者濫用藥物.,（四）合理地聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥時,注意藥物在藥效學(xué),藥物動力學(xué)和藥物代謝學(xué)方面的相互作用,合理配伍.使藥物療效增加,不良反應(yīng)減少,延緩機體的抗藥性和病原體耐藥性的產(chǎn)生.,（五）提高對基層醫(yī)生合理用藥意識（學(xué)習(xí)、宣傳、教育、培訓(xùn)、指導(dǎo)），落實國家基本藥物目錄的使用，強化基層醫(yī)療機構(gòu)處方管理，促進臨床合理用藥，加強對基