合理用藥三級(jí)之一

1、合理用藥,藥劑科2013年9月,主要內(nèi)容,基本定義藥物不合理使用的危害合理用藥相關(guān)規(guī)章制度合理用藥常見監(jiān)控指標(biāo),基本定義,藥物指能影響機(jī)體生理、生化和病理過程，用以預(yù)防、診斷、治療疾病和計(jì)劃生育的化學(xué)物質(zhì)。 藥物包括有利于健康的催眠藥、感冒藥、退燒藥、胃藥、瀉藥等等各種藥品處方藥物指那些考慮到醫(yī)療安全只能在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下使用的藥物，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具書面處方(例如內(nèi)科醫(yī)生、牙科醫(yī)生或獸醫(yī)) 。處方藥必須憑處方購買非處方藥物指那

2、些不用醫(yī)療監(jiān)護(hù)即具相當(dāng)安全性的藥物，可在無處方情況下由藥店直接出售,基本定義,基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉2009年8月18日中國正式公布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版），這標(biāo)志著中國建立國家基本藥物制度工作正式實(shí)施現(xiàn)行《

3、基本藥物目錄 》（2012版）：化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類，共 317 個(gè)品種；中成藥主 要依據(jù)功能分類，共 203 個(gè)品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述。,基本定義,抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。外用制劑如軟膏劑、滴眼劑不做抗菌藥物合理使用監(jiān)控保健品是食品的一個(gè)種類

4、，具有一般食品的共性，能調(diào)節(jié)人體的機(jī)能，適用于特定人群食用，但不以治療疾病為目的。保健品無論是那種類型，它都有出自保健目的，不能速效的，但長(zhǎng)時(shí)間服用可使人受益的特征。保健食品標(biāo)志的顏色為天藍(lán)色圖案，圖標(biāo)下半部分有保健食品字樣食品，指各種供人食用或者飲用的成品和原料以及按照傳統(tǒng)既是食品又是藥品的物品，但是不包括以治療為目的的物品,基本定義,藥品不良反應(yīng)(ADR) 指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無

5、關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。 包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、藥物依賴性、停藥綜合征、致癌、致突變、致畸作用等。所有藥品不良反應(yīng)均應(yīng)記錄在病歷中,,藥品不合理使用的危害,抗菌藥物：（1）誘發(fā)細(xì)菌耐藥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：耐紅霉素的金葡球菌已超過50%，耐頭孢菌素的菌株已達(dá)40％以上，耐喹諾酮的菌株在35%左右。如果耐藥持續(xù)發(fā)展，最后可能造成無藥可治的后果。（2）損害人體器官?？股卦跉⒕瑫r(shí)，也會(huì)造成人

6、體損害。如喹諾酮類可致年幼動(dòng)物軟骨損害，使承重骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)水泡，少數(shù)病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和炎癥。此外，四環(huán)素、利福平、紅霉素均可引起肝損害；氯霉素服用后難以滅活，可引起兒童心血管衰竭的“灰嬰綜合癥”，嚴(yán)重者可致死。（3）導(dǎo)致二重感染。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道都有細(xì)菌寄生，寄菌群在互相拮抗下維持著平衡狀態(tài)。如果長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感菌群會(huì)被殺滅，而不敏感菌群則乘機(jī)繁殖，未被抑制的細(xì)菌、真菌及外來菌也可乘虛而入，誘發(fā)又一次的感染。

7、（4）浪費(fèi)醫(yī)藥資源?？股氐纳a(chǎn)有天然、半合成、合成3種方法，其中前兩種需要糧食作培養(yǎng)基；同時(shí)新的抗生素價(jià)格昂貴，濫用造成資源浪費(fèi)和治療費(fèi)用居高不下。,藥品不合理使用的危害,國際上不合理用藥狀況　隨著藥物和藥物治療的快速發(fā)展，不合理用藥和藥物不良反應(yīng)的嚴(yán)重性，逐漸被人們認(rèn)識(shí)，稱之為藥源性危害或藥害50年代后，發(fā)達(dá)國家的新藥研究開發(fā)達(dá)高潮，英美等國生產(chǎn)上市藥物達(dá)數(shù)萬種，合并用藥和長(zhǎng)療法不斷增加，不合理用藥和藥物不良反應(yīng)日益突出，60年

8、代西歐發(fā)生的轟動(dòng)世界的反應(yīng)停事件，日本發(fā)生的氯碘喹事件均受到社會(huì)輿論譴責(zé)，引起醫(yī)藥界的廣泛重視70年代，WHO指出，全球死亡的患者中有三分之一是死于不合理用藥，而不是疾病本身美國，80年代仍有10%的入院者是由于藥害所致，12%的住院患者是處方用藥不合理。,藥品不合理使用的危害,國內(nèi)不合理用藥現(xiàn)象：50年代～70年代，我國藥物療法較簡(jiǎn)單，藥物品種、數(shù)量均不多，不合理、不適當(dāng)用藥問題不突出，但也存在四環(huán)素牙、鏈毒素所致聾啞藥害隨著

9、社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，制藥工業(yè)的產(chǎn)值、利潤(rùn)、銷售額以空前速度增長(zhǎng)，國產(chǎn)藥、三資企業(yè)產(chǎn)藥、進(jìn)口藥品種、數(shù)量不斷增長(zhǎng)，醫(yī)藥市場(chǎng)十分繁榮，缺醫(yī)少藥現(xiàn)象在城市已不復(fù)存在。1984年，首屆全國合理用藥學(xué)術(shù)討論會(huì)上，醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家一致認(rèn)為：我國不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重存在不合理、不適當(dāng)用藥主要表現(xiàn)為：①用藥無適當(dāng)指征或所用藥無功效；②劑量過大或不足，療程過長(zhǎng)或過短，劑型不適當(dāng)；③多藥并用，注射液配伍禁忌發(fā)生率高；④功效更好、毒性更小的藥物未選用，或功

10、效相同但價(jià)格便宜的藥物未選用等。,藥品不合理使用的危害,近10年國內(nèi)公開報(bào)道的2663例藥物不良反應(yīng)回顧性分析表明：不合理、不適當(dāng)用藥涉及的藥物，以抗生素、神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥為主，普遍存在用藥過多，指征過寬的錯(cuò)誤。并過多使用靜脈滴注這種給藥途徑從回顧性藥歷分析所得不合理用藥發(fā)生率約為住院患者人次的10%～20%，其中5%的患者因嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)而導(dǎo)致死亡 1991年有人報(bào)道說，據(jù)推算，每年在住院患者中死于藥物不良反應(yīng)人數(shù)

11、為19.2萬人，是19種主要傳染病死亡人數(shù)的11倍不合理、不適當(dāng)用藥和藥物不良反應(yīng)在我國也相當(dāng)嚴(yán)重和普遍，在我國每年5000多萬住院患者中，至少有250萬人與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，其中50萬人屬于嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此致死的人數(shù)逾20萬人,藥品不合理使用的危害,中藥不合理應(yīng)用中藥相對(duì)而言比西藥的不良反應(yīng)要小，但中藥中也有劇毒藥，如服用不當(dāng)，一樣會(huì)引起不良反應(yīng)。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1974～1984年國內(nèi)期刊關(guān)于因使用中藥而中毒致死的報(bào)道共有27篇

12、，這些中藥包括：巴豆、蒼耳子、雷公藤、甜瓜蒂、木通、牽牛、苦楝子等。曾有報(bào)道因長(zhǎng)期輪換服用朱砂安神丸、活絡(luò)丹、補(bǔ)心丹等而引起汞中毒的病例，乃由于這些中成藥內(nèi)部含有朱砂(汞化合物)，長(zhǎng)期服用可引起蓄積中毒云南白藥是一種名貴中草藥，治療內(nèi)外出血和血瘀腫痛有良效，成人1次劑量為0.2～0.3g。如果1次服量超過0.5g，就可能引起頭暈、惡心嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷，甚至發(fā)生腎功能衰竭六神丸、六應(yīng)丸、梅花點(diǎn)舌丹等中成藥用于治療咽喉腫痛、扁桃

13、體炎等，有較好的療效，但因內(nèi)含蟾酥，具有一定毒性。若服用過多，可出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸、氣短、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、口周及四肢麻木、大汗淋漓等中毒癥狀。有的中成藥(如牛黃解毒丸)還可引起過敏,藥品不合理使用的危害,著名中藥滋補(bǔ)藥人參這樣藥性平和的中藥，如不合理使用，也會(huì)造成不良后果。據(jù)報(bào)道，連續(xù)服用人參超過1個(gè)月的133例患者，大多數(shù)出現(xiàn)興奮狀態(tài)、失眠、欣快感、神經(jīng)衰弱、咽喉刺癢、高血壓等癥狀，有的還出現(xiàn)皮疹、水腫、清晨腹瀉等。其中14例每

14、日服人參3g，最多時(shí)服用15g，經(jīng)24個(gè)月后檢查，發(fā)現(xiàn)10例表現(xiàn)欣快、煩躁、激動(dòng)、失眠；4例因用量較大，導(dǎo)致混亂感。,中藥注射劑ADR分析之風(fēng)險(xiǎn)成因,中藥成分復(fù)雜： 中藥注射劑往往是有多味中藥提取物制成的復(fù)方制劑,成分復(fù)雜,其中的半抗原與體內(nèi)血漿蛋白結(jié)合成全抗原。其中的動(dòng)植物蛋白、鞣質(zhì)等也極易引起過敏反應(yīng)。,中藥注射劑ADR分析之風(fēng)險(xiǎn)成因,特殊組份： 51例ADR中僅痰熱清注射液一個(gè)品種引發(fā)的ADR就達(dá)14例

15、，占21.5%；第二位是雙黃連注射劑，引發(fā)的ADR達(dá)8例，占12.3%，二者引發(fā)ADR總數(shù)為22例，占33.8%。 原因分析：兩種藥品組分中共有的金銀花里含有的綠原酸和異綠原酸不僅具有抗菌、抗病毒作用，還具有致敏原作用，可引起變態(tài)反應(yīng)，是引起過敏反應(yīng)的主要原因之一。此外，兩種藥品組分中共有的金銀花、連翹中含有皂苷，劑量過大或濃度過高可對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生不良反應(yīng)。,中藥注射劑ADR分析之風(fēng)險(xiǎn)成因,不溶性微粒

16、 研究者采用庫爾特法首次查清了我國生產(chǎn)的61種中藥靜脈注射液所含不溶性微粒的現(xiàn)狀，依據(jù)《中國藥典》(2000年版)發(fā)現(xiàn)有26種微粒超標(biāo)，超標(biāo)率為42.6%。 因微粒不能在體內(nèi)代謝,故可發(fā)生肉芽腫、肺水腫、靜脈炎、血栓、組織壞死、過敏、熱原和腫瘤樣反應(yīng)。另外,制劑中的添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑等所形成的雜質(zhì)均能引起過敏發(fā)生。 生產(chǎn)缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ，生產(chǎn)工藝有待于進(jìn)一步提高,中藥注射劑ADR分析

17、之風(fēng)險(xiǎn)成因,藥物相互作用 51例ADR中單一用藥30例，占46.2%；合并用藥35例，占53. 8%。多種藥物并用因藥物間發(fā)生反應(yīng)，ADR發(fā)生率增高。容易出現(xiàn)的配伍變化有pH改變、色澤加深、發(fā)生少量沉淀等 。 建議單獨(dú)使用中藥注射劑，需要和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)間隔開，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)事件則立即處理。,1.沙利度胺事件,2.苯甲醇致兒童臀肌攣縮癥,3.藥物性耳聾,4.環(huán)丙沙星致皮下出血,20

18、06年 齊二藥 亮菌甲素注射液出現(xiàn)急性腎衰（中大三附院）65名患者使用，其中13名死亡，另有2名受到嚴(yán)重傷害,藥品不合理使用產(chǎn)生原因,導(dǎo)致不合理用藥的因素：臨床用藥不只是醫(yī)師、藥師或患者等單方面的事，而是涉及到診斷、開方、配方、給藥及服藥各個(gè)方面，涉及到醫(yī)生、藥師、護(hù)士、患者及家屬乃至社會(huì)各有關(guān)人員。① 醫(yī)師因素：醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責(zé)任者，掌握著是否用藥和如何用藥的決定權(quán)，即只有具有法定資格的醫(yī)師才有處方權(quán)。因此，臨床用藥不合

19、理，醫(yī)師有不可推卸的責(zé)任。醫(yī)生個(gè)人的醫(yī)藥知識(shí)、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)、藥物信息掌握程度、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度，都會(huì)影響其藥物治療決策和處方行為，可能導(dǎo)致不合理用藥的發(fā)生,藥品不合理使用產(chǎn)生原因,② 藥師因素：藥師在整個(gè)臨床用藥過程中是藥品的提供者和合理用藥的監(jiān)督者。藥師在不合理用藥中的責(zé)任主要有：調(diào)配處方時(shí)審方不嚴(yán)；對(duì)患者的正確用藥指導(dǎo)不力；缺乏與醫(yī)護(hù)人員的密切協(xié)作與信息交流。③ 護(hù)士因素：護(hù)理人員負(fù)責(zé)給藥操作，住院患者口服藥品由護(hù)士發(fā)

20、給患者。給藥環(huán)節(jié)發(fā)生的問題也會(huì)造成不合理用藥。例如，未正確執(zhí)行醫(yī)囑，使用了失效的藥品，臨床觀察、監(jiān)測(cè)、報(bào)告不及時(shí)，給藥過程操作不規(guī)范等。,藥品不合理使用產(chǎn)生原因,④ 患者因素：患者積極配合治療，遵醫(yī)囑正確用藥是保證合理用藥的另一個(gè)關(guān)鍵因素?；颊卟蛔袷蒯t(yī)生制定的藥物治療方案的行為稱為患者不依從性?；颊卟灰缽牡脑蛑饕袑?duì)藥物療效期望過高；理解、記憶偏差；不能耐受藥物不良反應(yīng)；經(jīng)濟(jì)承受能力不足；濫用藥物等。⑤ 藥物因素：藥物的一些特性容易

21、造成不合理用藥。因藥物固有的性質(zhì)導(dǎo)致的不合理用藥往往是錯(cuò)綜復(fù)雜的，主要有藥物作用的個(gè)體差異（在劑量相同的情況下獲得的療效及反映出來的藥物不良反應(yīng)有很大差別）、藥物間的相互作用使藥效、不良反應(yīng)增加或降低。⑥ 社會(huì)因素：主要是藥品營(yíng)銷過程中的促銷活動(dòng)、廣告宣傳以及經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)等。,,合理用藥相關(guān)規(guī)章制度,1、優(yōu)先使用國家基本藥物的規(guī)定《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》、《基本藥物目錄 》（201

22、2版）和《鶴壁市人民醫(yī)院基本藥物制度》2、抗菌藥物《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、 《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）、《特殊使用抗菌藥物管理規(guī)定》,合理用藥相關(guān)規(guī)章制度,特殊藥品《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗腫瘤藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《血液制劑臨床應(yīng)用

23、管理辦法》、《生物制劑臨床應(yīng)用管理辦法》《臨床用藥須知》（2010年）藥品說明書,WHO合理用藥標(biāo)準(zhǔn)（1987）,處方的藥物應(yīng)適宜在適宜時(shí)間， 以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)正確地調(diào)劑處方準(zhǔn)確的劑量、正確的用法和用藥療程確保藥品質(zhì)量安全有效,處方用藥適宜性審核,處方用藥與臨床診斷的相符性選用劑型與給藥途徑的合理性 劑量、用法的正確性 規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定 是否有潛在臨床意義

24、的藥物相互作用和配伍禁忌是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象 其它用藥不適宜情況,合理用藥的原則,對(duì)癥 確定診斷，明確用藥目的 制訂詳細(xì)的用藥方案 藥物選擇、給藥途徑、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥 及時(shí)完善用藥方案 個(gè)體化給藥原則,中藥合理用藥,中醫(yī)中藥重在辨證施治，口服給藥不僅能較好達(dá)到這一目的，而且使用方便、安全性高、藥費(fèi)較低廉。 所以從安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥目標(biāo)出發(fā)也要大力提倡中藥采取口服途徑給藥，慎用中藥注射劑，尤其是靜

25、脈途徑給藥。,,合理用藥常見監(jiān)控指標(biāo),藥占比≦39.5%菌占比≦20%住院患者抗菌藥物使用率≦60%Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≦30%抗菌藥物使用強(qiáng)度≦40DDD門診處方抗菌藥物使用率≦20%急診處方抗菌藥物使用率≦30%國家基本藥物使用比率≧20%使用抗菌藥物送檢率不低于30%使用限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率不低于50%使用特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率不低于80%門診處方合格率≧95%麻醉藥品處方合格率100%,口服藥品服