喉上神經(jīng)外側(cè)支解剖及其在甲狀腺外科手術(shù)中的臨床意義.pdf

1、目的:喉上神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)的結(jié)狀神經(jīng)節(jié)，并分為內(nèi)、外兩支。內(nèi)側(cè)支為感覺(jué)支，外側(cè)支主要支配環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)。喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷是甲狀腺外科手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，損傷率在1-58％。喉外支損傷后可導(dǎo)致聲音質(zhì)量下降和不能發(fā)高音。喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷對(duì)一些特殊職業(yè)的人來(lái)說(shuō)是災(zāi)難性的，如歌手、教師等。通過(guò)尸體解剖，本研究重點(diǎn)觀察了喉上神經(jīng)外側(cè)支的走行、形態(tài)、分支，及其與甲狀腺上動(dòng)脈、下咽縮肌、斜線、胸骨甲狀肌、環(huán)狀軟骨下緣中點(diǎn)等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并在甲狀腺手

2、術(shù)中常規(guī)顯露喉上神經(jīng)外側(cè)支，在此基礎(chǔ)上尋找有效保護(hù)喉上神經(jīng)外側(cè)支的手術(shù)方法。
　　 方法:
　　 1、對(duì)32例(64側(cè))經(jīng)10％甲醛溶液常規(guī)固定的尸體進(jìn)行常規(guī)解剖，其中男性20例，女性12例，年齡、籍貫、民族不詳。按手術(shù)途徑解剖顯露喉上神經(jīng)外側(cè)支，觀察喉上神經(jīng)外側(cè)支的走行、形態(tài)、分支及其與甲狀腺上動(dòng)脈、下咽縮肌、斜線、胸骨甲狀肌、環(huán)狀軟骨下緣中點(diǎn)等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，按照Kierne和Friedman分類方法對(duì)喉上神經(jīng)外側(cè)支進(jìn)行

3、分類。
　　 2、臨床手術(shù)中常規(guī)顯露喉上神經(jīng)外側(cè)支，統(tǒng)計(jì)外側(cè)支在手術(shù)中的顯露率，驗(yàn)證尸體解剖結(jié)果，探索保護(hù)喉上神經(jīng)外側(cè)支的方法。
　　 結(jié)果:
　　 1、本組實(shí)驗(yàn)根據(jù)Kierne[21]提出的分型方法進(jìn)行分類，32例，64側(cè)，其中Ⅰ型:喉上神經(jīng)外側(cè)支穿過(guò)甲狀腺上動(dòng)脈的位置距甲狀腺上極水平大于等于1cm者，31.3％(20/64);Ⅱ型:喉上神經(jīng)外側(cè)支穿過(guò)甲狀腺上動(dòng)脈的位置距甲狀腺上極水平小于1cm，45.3％(2

4、9/64);Ⅲ型:喉上神經(jīng)外側(cè)支穿過(guò)甲狀腺上動(dòng)脈的位置位于甲狀腺上極水平以下，14.3％(9/64);Ⅳ型:喉上神經(jīng)外側(cè)支不與甲狀腺上動(dòng)脈交叉，走行在甲狀腺上動(dòng)脈背側(cè)直至環(huán)甲肌，9.4％(6/64)。
　　 2、按Friedman提出的分型方法進(jìn)行分類，Ⅰ型:神經(jīng)沿下咽縮肌表面下行直至到達(dá)環(huán)甲肌，28.1％(18/64);Ⅱ型:神經(jīng)穿入下咽縮肌下端，走行一段距離后再行至環(huán)甲肌，54.7％(35/64);Ⅲ型:神經(jīng)全程走行在下咽縮

5、肌內(nèi)下行至環(huán)甲肌，17.2％(18/64)。其中左右分型相同者為14例，分型不同的為18例。
　　 3、本組實(shí)驗(yàn)測(cè)得喉上神經(jīng)外側(cè)支直徑0.52±0.04mm，其入咽縮肌點(diǎn)均位于胸骨甲狀肌深面，喉上神經(jīng)外側(cè)支入下咽縮肌點(diǎn)與斜線的垂直距離為3.60±0.30mm，測(cè)得了入咽縮肌點(diǎn)至胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)緣的垂直距離為8.27±1.72mm，距環(huán)狀軟骨下緣中點(diǎn)的距離為27.09±1.46mm。
　　 4、臨床手術(shù)觀察
　　 通

6、過(guò)環(huán)甲間隙入路手術(shù)50例，78側(cè)，其中無(wú)法找到喉上神經(jīng)外側(cè)支19.2％(15/78)，歸為FriedmanⅢ型;將可以顯露的喉上神經(jīng)歸為FriedmanⅠ型占21.8％(17/78)，F(xiàn)riedmanⅡ型60％(46/78)。甲狀腺癌頸清掃的病人10例，11側(cè)，通過(guò)尋找喉上神經(jīng)主干尋找喉上神經(jīng)外側(cè)支，全部找到喉上神經(jīng)外側(cè)支。
　　 結(jié)論:
　　 1、喉上神經(jīng)走行變異較大、分支較多、形態(tài)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)尋找辨別困難，但仍有規(guī)律

7、可尋。
　　 2、根據(jù)尸體解剖及臨床手術(shù)觀察，F(xiàn)riedman分型方法對(duì)手術(shù)尋找保護(hù)喉上神經(jīng)外側(cè)支是可行的，在各種喉上神經(jīng)外側(cè)支分類中具有較強(qiáng)的實(shí)用性。
　　 3、Friedman分型說(shuō)明手術(shù)中不是所有的喉上神經(jīng)外側(cè)支均可被尋找到，約81.8-82.8％的喉上神經(jīng)外側(cè)支可在手術(shù)中尋找到。
　　 4、根據(jù)尸體解剖及臨床手術(shù)觀察，環(huán)甲間隙路徑，裸化上極血管是尋找喉上神經(jīng)外側(cè)支的可靠方法。對(duì)于按此路經(jīng)不能顯露的喉上神經(jīng)