碎片狀QRS波群在陳舊性心肌梗死以及高血壓左室肥厚患者中的意義.pdf

1、背景和目的： Mithilesh K．Das于2006年5月在Circulation提出碎片QRS復(fù)合波(Fragmented QRS Complexes；fQRSs)概念并認為：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖碎片QRS復(fù)合波(fQRSs)，包括不同形式的RSR’波形(其中排除典型的束支傳導(dǎo)阻滯)，是由于心肌梗死后疤痕形成致使心室去極化改變所致，具有診斷陳舊性心肌梗死的意義。該作者在一個核素應(yīng)激實驗的隊列研究中，運用單光子發(fā)射計算體斷層攝影術(shù)分析，

2、分別計算出單獨出現(xiàn)Q波、fQRS以及Q波和/或fQRS的敏感性、特異性、以及陰性預(yù)測值，最后結(jié)論認為：12導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)fQRS是陳舊性心肌梗死的標志，fQRS比Q波有更高的敏感性和陰性預(yù)測值。 我們知道，QRS波群是左右心室除極的綜合心電向量，任何影響心室除極向量改變的因素都將導(dǎo)致QRS波群振幅和時限的變化。心室肌細胞間除極的擴布速度、心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度、有效除極心室肌細胞的數(shù)量是QRS波群形成的主要影響因素，這些因素

3、受到心肌供血、炎癥、退行性改變、心臟自主神經(jīng)等多重因素的影響，而陳舊性心肌梗死、高血壓左室肥厚無疑是這些改變的常見原因，表現(xiàn)在心電圖上則是反映心室除極的QRS形態(tài)的改變。到目前為止，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖仍是臨床上應(yīng)用最廣的一項無創(chuàng)性檢測陳舊性心肌梗死的重要手段之一。而由于包括侵入性醫(yī)療、應(yīng)用溶栓藥物以及早期血運重建等處理急性心肌梗死能力提高的情況下，Q波心肌梗死的發(fā)生率較過去下降明顯，而相應(yīng)非Q波心肌梗死的發(fā)生率則有所升高，而且通過心電圖監(jiān)測

4、發(fā)現(xiàn)有不少陳舊性心肌梗死患者其病理性Q波會隨著時間推移而復(fù)原甚至消失，另外，對于非Q波心肌梗死來說，心電圖沒有固定的特異征象，這就導(dǎo)致我們至少在2/3的Q波或非Q波心肌梗死的患者中通過病理性Q波無法判斷。因此，如何利用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖提高陳舊性心肌梗死的檢出率是十分必要的，特別是當(dāng)前在冠脈造影、心肌核素成像等貴重檢查尚遠未普及的情況下。 左心室肥厚是心功能不全、心律失常等心臟疾病的危險因素，有重要的臨床意義。心電圖檢查簡便易行

5、、重復(fù)性好，已成為檢查左室肥厚的重要方法。目前常用的判斷心電圖左室肥厚的電壓標準牽涉到多個導(dǎo)聯(lián)，涉及多組數(shù)據(jù)，容易混淆。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，作為單純從形態(tài)上就可以判斷的fQRS不僅存在于陳舊性心肌梗死患者，還大量在高血壓左室肥厚患者中出現(xiàn)。是否fQRS可作為這兩種疾病的輔助診斷手段，國內(nèi)外相關(guān)報道少見，為初步探討fQRS對這兩種疾病的意義，我們做此回顧性調(diào)查。 方法：回顧性調(diào)查446例冠心病患者和217例高血壓患者，應(yīng)用病史以及

6、冠脈造影技術(shù)，把冠心病組分為陳舊性心肌梗死組和非陳舊性心肌梗死組，比較fQRSs與病理性Q波對陳舊性心肌梗死的診斷意義；運用超聲心動圖檢查結(jié)果把高血壓組分為左室肥厚組和非肥厚組，比較fQRS與左室肥厚電壓標準對高血壓左室肥厚的診斷意義。 一、研究對象： (一)、冠心病組： 2002-2005年份在南方醫(yī)院院心內(nèi)科住院并診斷為冠心病的患者共446例，其中37人因心電圖出現(xiàn)左、右束支傳導(dǎo)阻滯以及19人因為起搏心律而排除，

7、剩余390人經(jīng)冠脈造影檢查并有明確心梗病史的陳舊性心肌梗死患者162例。 (二)、高血壓組： 隨機選擇2000-2006年份在南方醫(yī)院心內(nèi)科住院并診斷為高血壓的患者217例，其中11例因心電圖出現(xiàn)左、右束支傳導(dǎo)阻滯以及3人因為起搏心律而排除，剩余203例經(jīng)超聲心動圖檢查確診左室肥厚患者98例。 二、儀器設(shè)備 (一)、GE MarqueRe MAC5000心電圖儀(二)、數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)(AXIOM Artis

8、 dTA，德國西門子)。 (三)、超聲診斷儀(Sequoia512彩色多普勒超聲顯像儀，頻率為2～4MHz的心臟探頭，美國Acuson公司)。 三、方法 (一)、基本資料記錄所有入選病例基本資料：姓名、年齡、性別；心梗組另外記錄其是否符合并高血壓、高脂血癥、糖尿病，以及吸煙與否。 (二)、心電圖檢查所有入選病例均獲取平靜12導(dǎo)聯(lián)心電圖(GE，MarqueRe。Wis；model Mac5000；filterrange

9、，0.16 to 100Hz；25mm/s，10mm/mv)，各組均記錄fQRSs波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)，心梗組另外記錄是否出現(xiàn)病理性Q波及其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)；高血壓組另外記錄左室肥厚電壓標準診斷情況。所有心電圖由2名有經(jīng)驗醫(yī)師閱片，心電圖一致性為99.5％。 (三)、超聲心動圖檢查高血壓組均行超聲心動圖檢查(Sequoia5 12彩色多普勒超聲顯像儀，頻率為2～4MHz的心臟探頭，美國Acuson公司)，按國際心臟協(xié)會和WHO推薦方法，入選者均在

10、胸骨旁左心室長軸切面獲得二尖瓣腱索水平的M型圖像，于舒張期末測出室間隔厚度(IVSd)，左心室后壁厚度(LVPWd)，左心室內(nèi)徑(LVD)。取心尖四腔切面，測量左心房內(nèi)徑(LAD)和左心室內(nèi)徑(IXD)，由資深超聲科醫(yī)生完成超聲檢查。(四)、心導(dǎo)管檢查冠心病組均行冠脈造影檢查。儀器采用德國西門子AXIOM Artis dTA血管造影系統(tǒng)，行冠狀動脈造影，記錄冠脈病變情況。應(yīng)用Judkin氏法行選擇性CAG,以計算機定量分析，診斷標準以管

11、腔直徑狹窄<50％判斷為無明顯病變，≥50％被視為存在病變，最后由具有多年介入經(jīng)驗的醫(yī)師綜合全部資料做出最后診斷。 (五)、所用標準病理性Q波標準：病理性Q波是指Q波寬度大于0.04秒，深度超過同一導(dǎo)聯(lián)R波高度的1/4。 高血壓標準：按照WHO/ISH高血壓指南及其分類，規(guī)定舒縮壓/舒張壓≥140/90mmHg為高血壓患者。 高血壓左室肥厚標準：按左室重量指數(shù)(left ventricular mass index，

12、LVMI)>125g/m<'2>(男)或>120g/m<'2>(女)為診斷標準，或根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會推薦的左室厚度的診斷標準(ISVd≥12mm和/或LVPWd≥12mm)。 高血壓左室肥厚心電圖電壓標準：按照黃宛教授主編的臨床心電圖學(xué)第五版提供的標準，其中肢體導(dǎo)聯(lián)R<,I>+Sin>2.5mv，R<,aVL>≥1.2mv，RavF≥2.0my，或胸前導(dǎo)聯(lián)R<,V5>≥ 2.5mv，R<,V5>+S<,V1>≥3.5(女)/

13、4.0(男)mv。 冠脈造影診斷標準：以管腔直徑狹窄<50％判斷為無明顯病變，≥50％被視為存在病變。 陳舊性心肌梗死診斷標準：急性心肌梗死后3個月以上，其中急性心肌梗死按照歐洲心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)會于2000年發(fā)布的標準診斷，我們診斷的162例均符合該標準。 四、統(tǒng)計分析 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x±s)表示，多組均數(shù)比較采用one-wayANOVA檢驗，組問率的比較采用x<'2>檢驗。差異性檢驗