碎片狀QRS波群在陳舊性心肌梗死以及高血壓左室肥厚患者中的意義.pdf

1、背景和目的： Mithilesh K．Das于2006年5月在Circulation提出碎片QRS復(fù)合波(Fragmented QRS Complexes；fQRSs)概念并認(rèn)為：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖碎片QRS復(fù)合波(fQRSs)，包括不同形式的RSR’波形(其中排除典型的束支傳導(dǎo)阻滯)，是由于心肌梗死后疤痕形成致使心室去極化改變所致，具有診斷陳舊性心肌梗死的意義。該作者在一個(gè)核素應(yīng)激實(shí)驗(yàn)的隊(duì)列研究中，運(yùn)用單光子發(fā)射計(jì)算體斷層攝影術(shù)分析，

2、分別計(jì)算出單獨(dú)出現(xiàn)Q波、fQRS以及Q波和/或fQRS的敏感性、特異性、以及陰性預(yù)測(cè)值，最后結(jié)論認(rèn)為：12導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)fQRS是陳舊性心肌梗死的標(biāo)志，fQRS比Q波有更高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值。 我們知道，QRS波群是左右心室除極的綜合心電向量，任何影響心室除極向量改變的因素都將導(dǎo)致QRS波群振幅和時(shí)限的變化。心室肌細(xì)胞間除極的擴(kuò)布速度、心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度、有效除極心室肌細(xì)胞的數(shù)量是QRS波群形成的主要影響因素，這些因素

3、受到心肌供血、炎癥、退行性改變、心臟自主神經(jīng)等多重因素的影響，而陳舊性心肌梗死、高血壓左室肥厚無(wú)疑是這些改變的常見(jiàn)原因，表現(xiàn)在心電圖上則是反映心室除極的QRS形態(tài)的改變。到目前為止，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖仍是臨床上應(yīng)用最廣的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)陳舊性心肌梗死的重要手段之一。而由于包括侵入性醫(yī)療、應(yīng)用溶栓藥物以及早期血運(yùn)重建等處理急性心肌梗死能力提高的情況下，Q波心肌梗死的發(fā)生率較過(guò)去下降明顯，而相應(yīng)非Q波心肌梗死的發(fā)生率則有所升高，而且通過(guò)心電圖監(jiān)測(cè)

4、發(fā)現(xiàn)有不少陳舊性心肌梗死患者其病理性Q波會(huì)隨著時(shí)間推移而復(fù)原甚至消失，另外，對(duì)于非Q波心肌梗死來(lái)說(shuō)，心電圖沒(méi)有固定的特異征象，這就導(dǎo)致我們至少在2/3的Q波或非Q波心肌梗死的患者中通過(guò)病理性Q波無(wú)法判斷。因此，如何利用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖提高陳舊性心肌梗死的檢出率是十分必要的，特別是當(dāng)前在冠脈造影、心肌核素成像等貴重檢查尚遠(yuǎn)未普及的情況下。 左心室肥厚是心功能不全、心律失常等心臟疾病的危險(xiǎn)因素，有重要的臨床意義。心電圖檢查簡(jiǎn)便易行

5、、重復(fù)性好，已成為檢查左室肥厚的重要方法。目前常用的判斷心電圖左室肥厚的電壓標(biāo)準(zhǔn)牽涉到多個(gè)導(dǎo)聯(lián)，涉及多組數(shù)據(jù)，容易混淆。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，作為單純從形態(tài)上就可以判斷的fQRS不僅存在于陳舊性心肌梗死患者，還大量在高血壓左室肥厚患者中出現(xiàn)。是否fQRS可作為這兩種疾病的輔助診斷手段，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)，為初步探討fQRS對(duì)這兩種疾病的意義，我們做此回顧性調(diào)查。 方法：回顧性調(diào)查446例冠心病患者和217例高血壓患者，應(yīng)用病史以及

6、冠脈造影技術(shù)，把冠心病組分為陳舊性心肌梗死組和非陳舊性心肌梗死組，比較fQRSs與病理性Q波對(duì)陳舊性心肌梗死的診斷意義；運(yùn)用超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果把高血壓組分為左室肥厚組和非肥厚組，比較fQRS與左室肥厚電壓標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高血壓左室肥厚的診斷意義。 一、研究對(duì)象： (一)、冠心病組： 2002-2005年份在南方醫(yī)院院心內(nèi)科住院并診斷為冠心病的患者共446例，其中37人因心電圖出現(xiàn)左、右束支傳導(dǎo)阻滯以及19人因?yàn)槠鸩穆啥懦?/p>

7、剩余390人經(jīng)冠脈造影檢查并有明確心梗病史的陳舊性心肌梗死患者162例。 (二)、高血壓組： 隨機(jī)選擇2000-2006年份在南方醫(yī)院心內(nèi)科住院并診斷為高血壓的患者217例，其中11例因心電圖出現(xiàn)左、右束支傳導(dǎo)阻滯以及3人因?yàn)槠鸩穆啥懦Ｓ?03例經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診左室肥厚患者98例。 二、儀器設(shè)備 (一)、GE MarqueRe MAC5000心電圖儀(二)、數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)(AXIOM Artis

8、 dTA，德國(guó)西門(mén)子)。 (三)、超聲診斷儀(Sequoia512彩色多普勒超聲顯像儀，頻率為2～4MHz的心臟探頭，美國(guó)Acuson公司)。 三、方法 (一)、基本資料記錄所有入選病例基本資料：姓名、年齡、性別；心梗組另外記錄其是否符合并高血壓、高脂血癥、糖尿病，以及吸煙與否。 (二)、心電圖檢查所有入選病例均獲取平靜12導(dǎo)聯(lián)心電圖(GE，MarqueRe。Wis；model Mac5000；filterrange

9、，0.16 to 100Hz；25mm/s，10mm/mv)，各組均記錄fQRSs波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)，心梗組另外記錄是否出現(xiàn)病理性Q波及其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)；高血壓組另外記錄左室肥厚電壓標(biāo)準(zhǔn)診斷情況。所有心電圖由2名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師閱片，心電圖一致性為99.5％。 (三)、超聲心動(dòng)圖檢查高血壓組均行超聲心動(dòng)圖檢查(Sequoia5 12彩色多普勒超聲顯像儀，頻率為2～4MHz的心臟探頭，美國(guó)Acuson公司)，按國(guó)際心臟協(xié)會(huì)和WHO推薦方法，入選者均在

10、胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面獲得二尖瓣腱索水平的M型圖像，于舒張期末測(cè)出室間隔厚度(IVSd)，左心室后壁厚度(LVPWd)，左心室內(nèi)徑(LVD)。取心尖四腔切面，測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑(LAD)和左心室內(nèi)徑(IXD)，由資深超聲科醫(yī)生完成超聲檢查。(四)、心導(dǎo)管檢查冠心病組均行冠脈造影檢查。儀器采用德國(guó)西門(mén)子AXIOM Artis dTA血管造影系統(tǒng)，行冠狀動(dòng)脈造影，記錄冠脈病變情況。應(yīng)用Judkin氏法行選擇性CAG,以計(jì)算機(jī)定量分析，診斷標(biāo)準(zhǔn)以管

11、腔直徑狹窄<50％判斷為無(wú)明顯病變，≥50％被視為存在病變，最后由具有多年介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師綜合全部資料做出最后診斷。 (五)、所用標(biāo)準(zhǔn)病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)：病理性Q波是指Q波寬度大于0.04秒，深度超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)R波高度的1/4。 高血壓標(biāo)準(zhǔn)：按照WHO/ISH高血壓指南及其分類(lèi)，規(guī)定舒縮壓/舒張壓≥140/90mmHg為高血壓患者。 高血壓左室肥厚標(biāo)準(zhǔn)：按左室重量指數(shù)(left ventricular mass index，

12、LVMI)>125g/m<'2>(男)或>120g/m<'2>(女)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的左室厚度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ISVd≥12mm和/或LVPWd≥12mm)。 高血壓左室肥厚心電圖電壓標(biāo)準(zhǔn)：按照黃宛教授主編的臨床心電圖學(xué)第五版提供的標(biāo)準(zhǔn)，其中肢體導(dǎo)聯(lián)R<,I>+Sin>2.5mv，R<,aVL>≥1.2mv，RavF≥2.0my，或胸前導(dǎo)聯(lián)R<,V5>≥ 2.5mv，R<,V5>+S<,V1>≥3.5(女)/

13、4.0(男)mv。 冠脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：以管腔直徑狹窄<50％判斷為無(wú)明顯病變，≥50％被視為存在病變。 陳舊性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死后3個(gè)月以上，其中急性心肌梗死按照歐洲心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)于2000年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)診斷，我們?cè)\斷的162例均符合該標(biāo)準(zhǔn)。 四、統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，多組均數(shù)比較采用one-wayANOVA檢驗(yàn)，組問(wèn)率的比較采用x<'2>檢驗(yàn)。差異性檢驗(yàn)