陳舊性心肌梗死合并室速的處理策略和時(shí)機(jī)

1、四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院李 剛,陳舊性心肌梗死合并室速的處理——指南和現(xiàn)實(shí)的差距,心臟猝死病因,Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心臟性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，我國(guó)SCD發(fā)病率為41.8/10萬(wàn)，每年有54萬(wàn)人死于SCD，每天有1480人死于SCD，每分鐘有1人發(fā)生SCD。,心臟猝死發(fā)病率及事件總數(shù),成

2、人總發(fā)病率,Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 – I-10.,,,,,,,,,,,,,高危冠心病患者,患過(guò)冠心病的患者,EF＜30%心衰患者,院外心臟猝死幸存者,心梗后康復(fù)期VT/VF,,心梗后室速流行病學(xué),心梗后室速（VT）/室顫（VF）的發(fā)生率較高，院外室速/室顫發(fā)生率約為10%，猝死率高達(dá)90%；由于采用了藥物治療和介入治療手段，院內(nèi)的室速（VT）/室顫發(fā)生率約為4.7%

3、室性心律失常，尤其是多形性室性心動(dòng)過(guò)速和室顫是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性心梗幸存的人群中, 50％以上仍死于致命的室性心律失常。,CARISMA STUDY,SCD風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,,植入性心電記錄儀對(duì)心梗后射血分?jǐn)?shù)降低患者長(zhǎng)期心律失常的監(jiān)測(cè),Europace. 2010; 12: 254–260,心臟交感神經(jīng)重構(gòu)心肌細(xì)胞電重構(gòu)心臟解剖組織重構(gòu)心臟交感神經(jīng)重構(gòu)、電重構(gòu)和解剖組織重構(gòu)的相互作用。,心梗后心律失

4、常發(fā)生機(jī)制,心梗后心律失常發(fā)生機(jī)制,折返 微折返 缺血心肌電生理特性不一致大折返 缺血區(qū)有存活心肌 心肌纖維的定向及異向性傳導(dǎo) 心肌梗塞后纖維化所形成的膠原基質(zhì)觸發(fā)活動(dòng)EAD（早期后除極電位） DAD（晚期后除極電位）自律性 膜內(nèi)電位下降引起自律性增高,心梗后室速治療策略,指南推薦—血運(yùn)重建,參考指南1 20

5、16室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)2 2015 ESC室性心律失常治療與心臟猝死預(yù)防指南3 2017冠心病血運(yùn)重建后心臟性猝死的預(yù)防中國(guó)專家共識(shí),如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質(zhì)所致，血運(yùn)重建不能消除室速。如果心功能較好，僅發(fā)生過(guò)室顫而未發(fā)生過(guò)持續(xù)性室速，血運(yùn)重建是有效預(yù)防猝死的手段,Post MI VT與缺血的關(guān)系,ESC: guidelines on myocardial revascularization( 2010),

6、１．血運(yùn)重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)２．但很多研究表明，PCI后仍有相當(dāng)部分病人能夠被誘發(fā)出VT，并導(dǎo)致13%的SCD比例。３．對(duì)于不能血運(yùn)重建，或伴有左室功能障礙的陳舊心梗患者為降低缺血誘發(fā)SCD應(yīng)優(yōu)先考慮植入ICD,指南推薦—藥物,指南推薦—ICD,指南推薦—射頻消融,VANISH研究,來(lái)自22個(gè)中心259例因缺血性心肌病安裝ICD，盡管接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的患者被入選該試驗(yàn)，

7、并被隨機(jī)分配到抗心律失常藥物強(qiáng)化治療組（AAD組 127例）及導(dǎo)管消融組（CA組 132例）。平均隨訪27.9個(gè)月。主要復(fù)合終點(diǎn)為隨機(jī)分組后任意時(shí)間發(fā)生的死亡、ICD電擊（30天的治療期后）和室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴（24小時(shí)內(nèi)≥3次的室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作）。,N Engl J Med. 2016;375(2):111-21.,,對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速患者，與抗心律失常藥物強(qiáng)化治療相比，導(dǎo)管消融治療能夠顯著減少患者的死亡，室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴和植入式心律轉(zhuǎn)

8、復(fù)除顫器（ICD）電擊復(fù)合終點(diǎn)。,Post-Approval THERMOCOOLVT Trial,J Am Coll Cardiol. 2016;67(6):674-83.,一項(xiàng)多中心、前瞻性、非隨機(jī)化、單組研究美國(guó)18個(gè)醫(yī)學(xué)中心，共納入249例心梗后持續(xù)單形性室速患者評(píng)估THERMOCOOL導(dǎo)管射頻消融的長(zhǎng)期安全性及有效性,,,139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)作頻率下降≥75%,,射頻消融治療前后對(duì)比

9、，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事件均明顯減少,室速射頻消融技術(shù)不斷進(jìn)步,2015 ESC室性心律失常治療與心臟猝死預(yù)防指南,無(wú)ICD治療下射頻消融LVEF＞40%的單形性室速是否獲益值得未來(lái)更多研究,理想與現(xiàn)實(shí),反復(fù)發(fā)作的室速治療選擇,Europace 2015;17:1294-99,背景：歐洲分別于2006年、2014年、2015年發(fā)布室速診治相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，但臨床實(shí)踐與指南推薦有一定差距，特別是結(jié)構(gòu)性心臟病合并室速的治療

10、。目的：調(diào)查目前歐洲室速治療實(shí)際情況方法：電子問(wèn)卷調(diào)查參與單位：歐洲心律協(xié)會(huì)，包括16個(gè)國(guó)家，31家醫(yī)學(xué)中心，其中大學(xué)附屬醫(yī)院占83.9%，每年治療室速患者＞500例的醫(yī)學(xué)中心占16.1%,,心梗后反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速在LVEF≤35%的患者中，首選治療措施ICD占93.3%，6.7%的病例分別采用AAD及射頻消融LVEF正常的患者中，46.7%的病例首選AAD，40%選擇射頻消融,,心梗后反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力

11、學(xué)穩(wěn)定的NSVT在LVEF≤35%的患者中，首選治療措施ICD占70%，20%和6.7%的病例分別采用AAD及射頻消融；LVEF正常的患者中，70%的病例首選AAD，16.7%和3.3%的病例選擇射頻消融和ICD,,心梗后反復(fù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性室速在LVEF≤35%的患者中，首選治療措施ICD占80%，13.8%和6.9%的病例分別采用AAD及射頻消融；LVEF正常的患者中，53.3%的病例首選ICD，40%和1

12、0%的病例選擇AAD和射頻消融,結(jié)論,在歐洲，心梗后室速，LVEF≤35%，ICD是首選，射頻消融僅為ICD或藥物的補(bǔ)充治療；SCD高?；颊咧?，均考慮植入ICD，與指南推薦一致；SCD中?；虻臀；颊?，治療選擇較多樣，仍有較多中心首選藥物治療；SCD高?；颊咧委煵呗裕瑢?duì)射頻消融選擇較為謹(jǐn)慎,美國(guó)數(shù)據(jù),根據(jù)美國(guó)國(guó)家心血管病數(shù)據(jù)注冊(cè)（NCDR）的ICD注冊(cè)資料，2011年美國(guó)1435家醫(yī)院共植入ICD 139991例，其中用于SCD一級(jí)

13、預(yù)防106131例，占75.8％。同樣來(lái)自NCDR的PCI注冊(cè)資料（Cath PCI Registry）顯示，2011年美國(guó)1377家醫(yī)院共完成PCI632557例，PCI例數(shù)與ICD例數(shù)之比4.5：1。,中國(guó)2016PCI數(shù)據(jù),霍勇，第16屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇，2013,總PCI手術(shù)例數(shù),中國(guó)2016心律失常介入數(shù)據(jù),2016年共植入3317例，較2015年增長(zhǎng)16.3%，其中單腔ICD 2183例（66%）。ICD的植入數(shù)量逐年

14、提高。其中一級(jí)預(yù)防1693例（51%），二級(jí)預(yù)防1624例（49%）。,我國(guó)2016年共完成PCI 666495例，PCI例數(shù)與ICD和CRTD例數(shù)（5395）為124：1。,2017EPCI——冠心病血運(yùn)重建后心臟性猝死的預(yù)防專家共識(shí),提出一個(gè)簡(jiǎn)化流程（1裝支架、2次心超、3個(gè)月隨訪，關(guān)注EF40％,小結(jié),惡性室性心律失常（VT/VF）是導(dǎo)致陳舊性心?；颊哳A(yù)后不良，SCD高發(fā)的重要因素。血運(yùn)重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室

15、性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，但PCI治療后SCD依然高發(fā)。在最佳藥物治療及血運(yùn)重建治療基礎(chǔ)上，ICD能夠減少SCD而降低全因死亡率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。符合冠心病高危猝死人群盡早安裝ICD是最有效的方法之一。遵從指南，心血管冠脈介入醫(yī)生和電生理醫(yī)生的攜手努力，綜合應(yīng)用血運(yùn)重建、ICD、射頻消融策略會(huì)改善冠心病患者SCD高發(fā)的現(xiàn)狀，改善冠心病患者預(yù)后。,謝謝！,如果室速是由于心梗瘢痕形成的異常電生理基質(zhì)所致，血運(yùn)重建不能消除室速。如果心功能較

16、好，僅發(fā)生過(guò)室顫而未發(fā)生過(guò)持續(xù)性室速，血運(yùn)重建是有效預(yù)防猝死的手段。對(duì)心梗病人，LVEF<=35%，左心室存在較大的癍痕，即使采用血運(yùn)重建， β- 阻滯劑，ACE抑制劑治療，遠(yuǎn)期發(fā)生致命性室性心律失常的危險(xiǎn)也是增加的。ICD對(duì)降低總死亡率，預(yù)防猝死可能有益。,心梗后室速治療策略,心梗后心律失常發(fā)生機(jī)制,1.急性期? 鈣負(fù)荷增加致早期后除極（EAD）和延遲后除極（DAD），動(dòng)作電位時(shí)程（APD）異質(zhì)性增加；?

17、0;缺血致Cx-43去磷酸化，心肌間電偶聯(lián)減少和組織的各相異性增加；? 交感興奮增強(qiáng)組織的脂解，游離脂肪酸增加促進(jìn)VF的誘發(fā)；? Purkinje纖維相關(guān)（電風(fēng)暴）。,心梗后心律失常發(fā)生機(jī)制,2.慢性期? 疤痕介導(dǎo)的折返性室速；心肌徹底梗死或心梗后盡早開(kāi)通血管來(lái)保證心肌完全存活均不會(huì)發(fā)生室速，而心肌和疤痕摻雜的狀態(tài)最容易引起緩慢傳導(dǎo)，導(dǎo)致各種復(fù)雜的心律失常，而導(dǎo)管消融的目的就是使疤痕均質(zhì)化。所以建議冠