通過(guò)改良后外側(cè)入路治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折.pdf

1、背景：
　　后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折在文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道，但近年來(lái)隨著對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的CT平掃使用增加，發(fā)現(xiàn)這些骨折的發(fā)生率高于預(yù)期。由于脛骨平臺(tái)后外側(cè)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，后外側(cè)柱骨折的暴露與固定頗有難度。此外，生物力學(xué)原則要求處理脛骨平臺(tái)骨折時(shí)應(yīng)達(dá)到關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，并在平臺(tái)后方加以抗滑支撐板固定。由于對(duì)于脛骨平臺(tái)后外側(cè)象限直視下操作難以實(shí)現(xiàn)，往往無(wú)法通過(guò)外側(cè)或前外側(cè)入路實(shí)現(xiàn)此類(lèi)骨折的復(fù)位與充分固定。Bhattacharyya描述了一種通過(guò)伸直位

2、后側(cè)治療脛骨平臺(tái)后剪切骨折的入路。但此方法需要對(duì)內(nèi)側(cè)皮膚進(jìn)行廣泛游離，并分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。Trickey介紹了腘窩中線(xiàn) S形切口，但為了手術(shù)視野清晰需要游離更大范圍的皮膚，更可能發(fā)生對(duì)腓腸神經(jīng)的損傷。由 Lobenhoffer最初描述的標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路需要對(duì)腓骨頸截骨并解離脛骨平臺(tái)后外側(cè)區(qū)，可能導(dǎo)致腓骨截骨不愈合，以及因?qū)M織的廣泛解離造成的軟組織創(chuàng)傷（關(guān)節(jié)囊和半月板（冠狀）韌帶）。Carlson報(bào)道了一種后外側(cè) S形入路，此法損傷性較小

3、;然而，手術(shù)視野有限。Tao研究出改良型后外側(cè) L形皮膚切口入路，但對(duì)于復(fù)雜型的骨折，復(fù)位及釘板固定容易導(dǎo)致腘窩動(dòng)脈損傷。Chang提出一種改良型后外側(cè)入路，無(wú)需對(duì)腓骨近端背側(cè)進(jìn)行截骨，雖然此法對(duì)軟組織產(chǎn)損傷小，但因其難以向外擴(kuò)展，限制了手術(shù)范圍。為了克服上述問(wèn)題，F(xiàn)rosch提出了改良型后外側(cè)入路。這種方法涉及外側(cè)關(guān)節(jié)切開(kāi)從而看到關(guān)節(jié)表面，并且通過(guò)對(duì)平臺(tái)后外側(cè)解剖實(shí)現(xiàn)骨折的復(fù)位。此入路可保護(hù)后外側(cè)區(qū)域軟組織及重要韌帶。
　　目的

4、：
　　本研究目的為回顧性評(píng)估與評(píng)價(jià)使用無(wú)腓骨截骨的改良型后外側(cè)入路外科治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的結(jié)果。
　　方法：
　　回顧性分析我院2012年1月至2016年12月后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者并行改良型后外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者共10例，并于進(jìn)行臨床評(píng)估。已排除病理性骨折，開(kāi)放性骨折，骨筋膜室綜合征與下肢神經(jīng)血管損傷。收集患者手術(shù)前資料如年齡，性別，損傷機(jī)制，損傷部位，相關(guān)損傷和軟組織損傷的相關(guān)病史與數(shù)據(jù)。獲得所有患

5、者的術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)X線(xiàn)片，CT掃描和三維（3D）重建。采用AO/OTA分型對(duì)本研究中的所有骨折進(jìn)行分型。收集手術(shù)時(shí)間（天），手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min），骨移植，術(shù)中復(fù)位等手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。最后，收集并評(píng)價(jià)患者術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)，如隨訪時(shí)間（月），骨折愈合時(shí)間（周），并發(fā)癥，運(yùn)動(dòng)范圍（ROM）和特殊外科醫(yī)院（HSS）膝蓋評(píng)分。
　　結(jié)果：
　　根據(jù)（AO/OTA）分型，其中為1例單純劈裂骨折，分型為41-B1.1，7例診斷為劈裂塌陷骨折，分型為41

6、B3.1骨折，1例診斷為關(guān)節(jié)多發(fā)性骨折，分型為41-C3.1，1例診斷為雙踝脛骨平臺(tái)后方骨折。本研究中包括7名男性和3名女性，平均年齡45歲（27至67歲）?；颊呔诮煌ㄊ鹿手惺軅?。骨折為5例左膝關(guān)節(jié)骨折和5例右膝關(guān)節(jié)骨折.相關(guān)的骨骼損傷包括腓骨頭骨折，踝骨折，骨盆骨折，肩胛骨骨折，鷹嘴骨折和頂骨骨折。相關(guān)軟組織損傷包括瘀傷/挫傷，外側(cè)半月板損傷和前十字韌帶損傷。所有相關(guān)的骨與軟組織損傷均予以相應(yīng)處置。
　　從骨折到手術(shù)的平均時(shí)間

7、為10天（范圍：4至30天）。平均手術(shù)操作時(shí)間為153.3分鐘（范圍：120至240分鐘）。6名患者使用自體骨移植用于支撐塌陷性骨折。術(shù)后 FTA平均值為172.70±2.35，MPTA的平均值為90.10±2.33，LPSA的平均值為10.00±2.66。隨訪期間測(cè)量上述放射學(xué)參數(shù)無(wú)顯著變化（p值>0.05）。所有患者解剖復(fù)位均達(dá)到滿(mǎn)意效果。
　　所有患者平均隨訪時(shí)間為18.8個(gè)月（范圍：6-40個(gè)月）。平均骨愈合時(shí)間為13周（

8、范圍：11-14周），平均完全負(fù)重時(shí)間為12周。所有患者骨折均愈合良好。膝關(guān)節(jié)的平均運(yùn)動(dòng)范圍（ROM）為膝伸展1°（范圍:0°-5°），膝的平均屈曲為125.8°（范圍：120°-135°），最終隨訪時(shí)平均HSS得分為91.8分（范圍：85-96）。沒(méi)有特殊相關(guān)并發(fā)癥如常見(jiàn)的腓神經(jīng)受傷記錄。在隨訪期間無(wú)病例脫失。
　　結(jié)論：
　　改良型后外側(cè)入路實(shí)現(xiàn)了骨折部位的直接與完全暴露，有助于實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定。通過(guò)使用