改良Carlson膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療脛骨平臺單純后外側(cè)柱骨折的解剖學(xué)研究及其應(yīng)用.pdf

1、脛骨髁骨折，因常影響脛骨平臺關(guān)節(jié)面，臨床上亦被稱為脛骨平臺骨折，在致傷過程中還可合并半月板，甚至交叉韌帶或/和側(cè)副韌帶，因而易造成不良結(jié)果，如關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、不穩(wěn)定或畸形。由于有生理性膝外翻角的存在，外側(cè)平臺骨折最為多見。脛骨平臺后外側(cè)柱骨折是外側(cè)平臺骨折中較為特殊的類型，是脛骨平臺骨折在冠狀面上單純累及后外側(cè)髁的骨折，通常表現(xiàn)為單純后外側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷、單純后外側(cè)皮質(zhì)的劈裂、后外側(cè)皮質(zhì)的劈裂合并關(guān)節(jié)面塌陷。切開復(fù)位結(jié)合鋼板內(nèi)固定技術(shù)(o

2、pen reduction and internal fixation，ORIF)已成為通過手術(shù)治療脛骨平臺骨折的主要治療方式，目的是將其關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。由于此種類型骨折的骨折塊位置偏后外側(cè)，普通X片對其診斷有局限性，有一定的漏診率。通過 CT及 MRI進(jìn)一步檢查，不僅容易發(fā)現(xiàn)此類骨折，而且對于確定骨折類型、損傷范圍及指導(dǎo)治療優(yōu)勢明顯。目前對于這種骨折的手術(shù)治療方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但任何手術(shù)入路及方式均應(yīng)以創(chuàng)傷小、暴露充分和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為

3、目的。通過標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路或前外側(cè)入路及后側(cè)入路均難以同時(shí)滿足此目的。從生物力學(xué)角度講，對骨折塊進(jìn)行支撐鋼板直接加壓固定最為可靠。Carlson在1998年報(bào)道了涉及內(nèi)外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面的脛骨髁后側(cè)骨折，通過膝關(guān)節(jié)后內(nèi)及后外雙側(cè)切口來進(jìn)行暴露，并予以鋼板固定治療。但Carlson運(yùn)用的后外側(cè)切口因不是專門針對治療單純的后外側(cè)柱骨折，切口偏外，其切口與膝關(guān)節(jié)后外側(cè)重要神經(jīng)走行相交叉，術(shù)中容易造成神經(jīng)損傷，術(shù)后切口疤痕亦容易卡壓神經(jīng)，造成神經(jīng)麻痹。

4、另外，對于后外側(cè)柱骨折中涉及后交叉止點(diǎn)的部位，暴露不充分，對于治療后交叉止點(diǎn)骨折固定造成一定難度。由于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路所涉及的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)操作存在難度，熟悉和掌握膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路相關(guān)的骨性結(jié)構(gòu)、韌帶結(jié)構(gòu)、肌腱肌肉位置、血管及神經(jīng)行徑及其支配，對于減少該部位手術(shù)創(chuàng)傷、保留骨折塊血運(yùn)和提高療效具有重要意義。
　　目的：通過對膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路所涉及的主要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)觀察、測量和分析，確定通過此入路能暴露并安全操作的

5、范圍及是否有足夠空間放置內(nèi)固定。在解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際，探討改良Carlson膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的手術(shù)方法及臨床療效。
　　方法：(1)解剖學(xué)觀察及測量：取20例成尸下肢標(biāo)本，男10例，女10例。取膝關(guān)節(jié)后側(cè)正中切口，起自大腿中下1/3，向遠(yuǎn)側(cè)延伸到小腿中段，逐層剝離皮膚、皮下組織和筋膜，對腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)的發(fā)出點(diǎn)、走向及相關(guān)距離進(jìn)行測量，確定手術(shù)切口的安全范圍，逐層分離，觀察膝關(guān)節(jié)后外側(cè)主

6、要韌帶、肌肉位置及附著特點(diǎn)、附著范圍，明確手術(shù)入路的間隙；完整剝離腓腸肌和比目魚肌，暴露腘血管神經(jīng)束，對影響切口暴露的腘血管神經(jīng)束、脛前動脈和膝下外側(cè)動脈進(jìn)行觀察和解剖學(xué)測量，以確定該入路暴露范圍的可實(shí)施性。所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。(2)臨床實(shí)踐：自2010年1月至2013年12月，按不同治療方案分為對照組及觀察組，分別采用前外側(cè)入路（對照組）及改良Carlson后外側(cè)切口（觀察組）顯露脛骨平臺后外側(cè)，分別對隨機(jī)抽取的各48例脛骨平臺后

7、外側(cè)骨折進(jìn)行手術(shù)治療，男56例，女40例，年齡19-65歲，平均41歲。術(shù)后采用HSS及Rasmussen等評分標(biāo)準(zhǔn)評定關(guān)節(jié)功能，通過觀察患膝有無疼痛、關(guān)節(jié)活動度、有無感染、下肢深靜脈血栓、TPA及PA角度及并發(fā)癥等指標(biāo)，評估此改良手術(shù)的療效。
　　結(jié)果：(1)解剖學(xué)觀察和測量：腓腸外側(cè)皮神經(jīng)距腓骨頭內(nèi)側(cè)緣的水平距離1.696±0.396cm；腓腸外側(cè)皮神經(jīng)從腓總神經(jīng)發(fā)出點(diǎn)距腓骨頭上緣的垂直距離5.755±1.607cm；膝下外側(cè)

8、動脈起點(diǎn)距腓骨頭上緣的垂直距離1.839±0.364cm,距腓骨頭內(nèi)側(cè)緣的水平距離1.707±0.272cm；脛前動脈起點(diǎn)到小腿骨間膜裂孔的距離2.397±0.304cm；小腿骨間膜裂孔至腓骨頭上緣的垂直距離4.794±0.354cm,至腓骨頭內(nèi)側(cè)緣的水平距離0.947±0.217cm。改良 Carlson膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路需要暴露脛骨后外側(cè)平臺，應(yīng)將比目魚肌及腘肌在脛骨后方的止點(diǎn)適度剝離；膝下外側(cè)動脈會對外側(cè)平臺的顯露及腘血管神經(jīng)束向內(nèi)

9、側(cè)牽開有一定限制，術(shù)中可予以結(jié)扎；由于脛前動脈的阻礙，小腿骨間膜裂孔平面以下的脛骨骨面顯露受到限制，腘動脈向內(nèi)側(cè)牽拉也會受到一定限制，可通過擴(kuò)大骨間膜裂孔，適當(dāng)增加血管牽拉范圍。(2)臨床實(shí)踐：所有患者術(shù)后獲12-18個(gè)月(平均15.7個(gè)月)隨訪，術(shù)后3-4個(gè)月X片示所有骨折均獲愈合。觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分為90.0-100.0分，平均94.3分。觀察組患者骨折愈合時(shí)間及術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后引流等明顯少于對照組，隨訪過程中未見平臺

10、關(guān)節(jié)面高度丟失，膝關(guān)節(jié)伸0°屈曲度105.0°～135.0°，平均128.8°。無手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，無腓總神經(jīng)損傷癥狀、感染、內(nèi)固定失效及螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組病例膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.83％，對照組優(yōu)良率為83.34%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　結(jié)論：(1)在熟悉解剖結(jié)構(gòu)的前提下，用改良 Carlson膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療單純后外側(cè)柱骨折是一種良好的選擇，其具有創(chuàng)傷小、顯露充分、復(fù)位良好和