經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療脛骨平臺單純后外側(cè)骨折的解剖學(xué)和臨床研究.pdf

1、背景：脛骨平臺后外側(cè)骨折是脛骨平臺骨折的一種特殊類型，它是指脛骨平臺骨折在冠狀面上單純累及后外側(cè)髁，通常表現(xiàn)為后外側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷或是合并后外側(cè)皮質(zhì)的劈裂。這種類型的骨折是在膝關(guān)節(jié)屈曲時由較小的暴力導(dǎo)致，常見于中老年骨質(zhì)疏松人群。平片上有時表現(xiàn)隱匿，容易漏診，通過CT掃描可以明確骨折的位置的類型。治療上采用骨折塊后側(cè)的支撐鋼板固定最為可靠，但由于骨折塊位置偏后外側(cè)，通過經(jīng)典的手術(shù)入路難以直接暴露骨折部位，無法直視下復(fù)位和安放支撐鋼板。此外

2、，由于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜，該區(qū)域一直被認為是手術(shù)的相對禁區(qū)。是否可以經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路對脛骨平臺單純后外側(cè)骨折進行復(fù)位和固定?目前尚缺乏解剖學(xué)依據(jù)和臨床經(jīng)驗。
　　 目的：本課題的研究目的在于從解剖學(xué)的角度探討膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的可行性，通過對膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的解剖，了解重要血管神經(jīng)束的走行，確定安全的入路區(qū)域。并對影響切口暴露的解剖結(jié)構(gòu)進行測量，以指導(dǎo)手術(shù)操作。明確經(jīng)該入路可以暴露脛骨平臺后外側(cè)髁的最大范圍，明確膝關(guān)節(jié)后外側(cè)

3、入路的臨床適應(yīng)征。用解剖學(xué)的研究來指導(dǎo)臨床工作的開展。
　　 方法：1）解剖學(xué)觀察和測量：取經(jīng)福爾馬林固定的成人尸體下肢標本20例，男12例，女8例。首先進行大體分層解剖，觀察測量腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的走行特點，確定安全的手術(shù)切口范圍；觀察膝關(guān)節(jié)后外側(cè)主要肌肉和韌帶的走行特點及其在骨上的附著范圍，明確手術(shù)入路，確定術(shù)中需剝離肌肉的范圍：對影響切口暴露的腘血管神經(jīng)束、脛前動脈和膝下外側(cè)動脈進行觀察和解剖學(xué)測量，以確定該入路暴露

4、的范圍；測量脛骨后外側(cè)髁最低點距離表皮的垂直深度，了解該入路的操作深度。再取新鮮冷藏下肢標本4例，男性2例，女性2例。按照設(shè)計的入路進行模擬手術(shù)，進一步觀察膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)，確定該入路的暴露范圍和實施的可行性。所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理。
　　 2)臨床實踐：自2007年5月至2008年12月，采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路后側(cè)支撐鋼板固定的方式治療脛骨平臺單純后外側(cè)骨折的患者共12例，男9例，女3例。年齡36～78歲，平均53.7歲。

5、按AO/OTA分型原則進行分型，其中41-B-2.2.4型4例；41-B-3.1.2型8例。所有患者術(shù)后每月定期隨訪復(fù)診，攝X片評估骨折愈合情況，記錄隨訪過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，最后隨訪時進行HSS膝關(guān)節(jié)功能評分，并采用Rasmussen放射評分對患者膝關(guān)節(jié)的X片表現(xiàn)進行評估。
　　 結(jié)果：1）解剖學(xué)觀察和測量：腓腸外側(cè)皮神經(jīng)在腓骨頭平面上方5.83±2.02mm(2.50～9.20)處由腓總神經(jīng)發(fā)出，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)在腓骨頭平面距腓

6、骨頭內(nèi)側(cè)緣距離為1.52±0.42cm(0.80～2.35)，取腓骨頭內(nèi)側(cè)1～2cm的縱切口，近端位于腓骨頭上方3cm，可以減少神經(jīng)損傷的機會；腓腸肌外側(cè)頭的營養(yǎng)血管和支配神經(jīng)位于其內(nèi)側(cè)，經(jīng)其外側(cè)和比目魚肌肌間隙進行分離可以避免血管神經(jīng)損傷；比目魚肌和胭肌覆蓋于脛骨平臺后外側(cè)，影響暴露，術(shù)中需切開，以充分顯露后外側(cè)平臺；膝下外側(cè)動脈在距腓骨頭平面上方1.99±0.30cm(1.50～2.57)處由胭動脈發(fā)出，若影響暴露可將其結(jié)扎；脛前動

7、脈在胭肌下緣、距離腓骨頭最高點平面下方4.15±0.36cm(4.02～5.15)處由胭動脈發(fā)出，隨即穿骨間膜至小腿前方。脛前動脈第一段，即由胭動脈發(fā)出到穿入骨間膜之前的長度為1.51±0.12cm(1.28～1.73)，所以此入路暴露的范圍以脛前動脈為界，其遠端無法直接暴露。該入路皮膚距離脛骨平臺后外側(cè)髁皮質(zhì)最低點的垂直距離為4.62±0.38cm(3.98～5.53)，手術(shù)操作深度較深。
　　 2)臨床實踐：所有12例患者均

8、獲隨訪。隨訪時間為5月～20月，平均13.9月。骨折愈合時間為9～13周，平均11.4周，隨訪過程中未見高度丟失，Rasmussen放射評分16～18分，平均17.7分。膝關(guān)節(jié)總伸屈度105°～135°，平均123.8°。膝關(guān)節(jié)功能HSS評分為90～100分，平均94.3分。隨訪病例均無膝關(guān)節(jié)休息時疼痛的癥狀，術(shù)后早期功能鍛煉效果良好，沒有患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀。沒有患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，無內(nèi)固定斷裂松動。
　　 結(jié)論：

9、>　　 1)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療脛骨平臺單純后外側(cè)骨折具有安全、損傷小暴露充分，便于內(nèi)固定安放的優(yōu)點。但是由于脛前血管分叉的影響，此入路僅適用于脛骨平臺單純后外側(cè)骨折，且骨折線在腓骨頭下4cm以內(nèi)的病例。對于更高能量的骨折或累計后內(nèi)側(cè)髁的病例并不適用。
　　 2)脛骨平臺單純后外側(cè)冠狀面骨折較為少見，這種骨折關(guān)節(jié)面壓縮的范圍很少超過4cm，經(jīng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路大都可以實現(xiàn)充分、直接的顯露，方便在直視下復(fù)位、固定。在熟悉解剖的前提