聯(lián)合入路治療schatzkerⅡ型合并外后側(cè)柱骨折.pdf

1、背景和目的：
　　脛骨平臺骨折是一種膝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，也是臨床上常見的一種骨折類型，通常是由于高暴力而導致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)病率約占全身骨折的1％[1]。隨著社會的發(fā)展進步，交通工具日益增多導致的交通事故日漸頻發(fā)；而且我國社會人口老齡化逐漸上升，老年人摔倒導致脛骨平臺骨折的情況也逐漸增加；建筑業(yè)的蓬勃發(fā)展使得高空墜落等工傷事故也不斷出現(xiàn)[2][3]，由此所致的脛骨平臺骨折的發(fā)病率不斷上升[4]。脛骨平臺骨折主要有是三類受傷機制：軸向負

2、荷、側(cè)方應(yīng)力或者兩者的結(jié)合，使脛骨平臺與股骨髁發(fā)生撞擊[5]，側(cè)方應(yīng)力容易導致單髁的骨折，軸向負荷常導致內(nèi)外側(cè)平臺骨折。除了膝關(guān)節(jié)所受外力的方向影響外，脛骨平臺骨折類型還與創(chuàng)傷的能量、受傷時膝關(guān)節(jié)的姿勢、骨骼的強度密切有關(guān)[5]，其中骨骼的強度可能起到最重要的作用。從脛骨平臺局部的解剖結(jié)構(gòu)上看，股骨髁是由堅硬的皮質(zhì)骨組成，而脛骨平臺關(guān)節(jié)面下是由較為松軟的松質(zhì)骨組成，因此在暴力的作用下股骨髁猛烈地撞擊脛骨平臺，引起脛骨平臺出現(xiàn)嚴重劈裂、壓

3、縮性骨折，膝關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)嚴重的內(nèi)翻或外翻畸形。在脛骨平臺骨折中，膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面有可能損壞嚴重、移位明顯，并且多合并有嚴重的皮膚軟組織挫裂傷、內(nèi)外側(cè)半月板損傷、前后交叉韌帶斷裂、內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂及周圍血管和神經(jīng)破壞。臨床上如何全面、及時和準確地診斷脛骨平臺骨折一直是骨科界難題之一。如果在診斷、治療過程中發(fā)生錯誤和偏差，常常會引起嚴重的并發(fā)癥，導致膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎，嚴重時甚至導致膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者

4、的運動功能，生活質(zhì)量顯著降低，當發(fā)展到晚期時膝關(guān)節(jié)功能肯能完全喪失而需要進行膝關(guān)節(jié)置換治療，致殘率較高[7]。本研究為了減少軟組織損傷和保持膝關(guān)節(jié)的生物力學穩(wěn)定性，擬通過脛骨平臺前外側(cè)和后外側(cè)倒L型的聯(lián)合入路手術(shù)方式治療脛骨平臺SchatzkerⅡ型合并后外側(cè)柱骨折，探討此種手術(shù)方式的優(yōu)劣性。
　　方法：
　　選取武警廣東省總隊醫(yī)院自2012年6月～2014年6月期間收治的脛骨平臺骨折患者，根據(jù)患肢的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和計算

5、機斷層掃描（CT）＋三維重建結(jié)果確定臨床診斷，背景和目的：
　　脛骨平臺骨折是一種膝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，也是臨床上常見的一種骨折類型，通常是由于高暴力而導致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)病率約占全身骨折的1%[1]。隨著社會的發(fā)展進步，交通工具日益增多導致的交通事故日漸頻發(fā)；而且我國社會人口老齡化逐漸上升，老年人摔倒導致脛骨平臺骨折的情況也逐漸增加；建筑業(yè)的蓬勃發(fā)展使得高空墜落等工傷事故也不斷出現(xiàn)[2][3]，由此所致的脛骨平臺骨折的發(fā)病率不斷上升[

6、4]。脛骨平臺骨折主要有是三類受傷機制：軸向負荷、側(cè)方應(yīng)力或者兩者的結(jié)合，使脛骨平臺與股骨髁發(fā)生撞擊[5]，側(cè)方應(yīng)力容易導致單髁的骨折，軸向負荷常導致內(nèi)外側(cè)平臺骨折。除了膝關(guān)節(jié)所受外力的方向影響外，脛骨平臺骨折類型還與創(chuàng)傷的能量、受傷時膝關(guān)節(jié)的姿勢、骨骼的強度密切有關(guān)[5]，其中骨骼的強度可能起到最重要的作用。從脛骨平臺局部的解剖結(jié)構(gòu)上看，股骨髁是由堅硬的皮質(zhì)骨組成，而脛骨平臺關(guān)節(jié)面下是由較為松軟的松質(zhì)骨組成，因此在暴力的作用下股骨髁猛

7、烈地撞擊脛骨平臺，引起脛骨平臺出現(xiàn)嚴重劈裂、壓縮性骨折，膝關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)嚴重的內(nèi)翻或外翻畸形。在脛骨平臺骨折中，膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面有可能損壞嚴重、移位明顯，并且多合并有嚴重的皮膚軟組織挫裂傷、內(nèi)外側(cè)半月板損傷、前后交叉韌帶斷裂、內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂及周圍血管和神經(jīng)破壞。臨床上如何全面、及時和準確地診斷脛骨平臺骨折一直是骨科界難題之一。如果在診斷、治療過程中發(fā)生錯誤和偏差，常常會引起嚴重的并發(fā)癥，導致膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨性

8、關(guān)節(jié)炎，嚴重時甚至導致膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的運動功能，生活質(zhì)量顯著降低，當發(fā)展到晚期時膝關(guān)節(jié)功能肯能完全喪失而需要進行膝關(guān)節(jié)置換治療，致殘率較高[7]。本研究為了減少軟組織損傷和保持膝關(guān)節(jié)的生物力學穩(wěn)定性，擬通過脛骨平臺前外側(cè)和后外側(cè)倒L型的聯(lián)合入路手術(shù)方式治療脛骨平臺SchatzkerⅡ型合并后外側(cè)柱骨折，探討此種手術(shù)方式的優(yōu)劣性。
　　方法：
　　選取武警廣東省總隊醫(yī)院自2012年6月～2014年6月期間收治的脛骨平

9、臺骨折患者，根據(jù)患肢的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和計算機斷層掃描（CT）＋三維重建結(jié)果確定臨床診斷，選擇符合要求的SchatzkerⅡ型合并外后側(cè)柱骨折行切開復位內(nèi)固定術(shù)的患者36例，作為臨床研究對象。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同將患者隨機分為前外側(cè)和后外側(cè)倒L型聯(lián)合入路治療組（試驗組）和常規(guī)的膝外側(cè)入路治療組（對照組）。試驗組19例，對照組17例，對所有患者的臨床資料進行分析、術(shù)后跟蹤隨訪，記錄試驗組和對照組的手術(shù)時間（分鐘）、手術(shù)中出血量（毫升）

10、、骨折愈合時間（周）、膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院HSS評分（分）、膝關(guān)節(jié)活動度ROM（°）以及手術(shù)后并發(fā)癥等資料進行回顧性分析，應(yīng)用SPSS19.0軟件（SPSS公司，芝加哥，伊利諾州，美國）進行統(tǒng)計學分析處理，來比較評判兩種不同的手術(shù)入路治療方式的優(yōu)劣。
　　結(jié)果：
　　36例患者隨訪平均隨訪時間為41.8～107周，平均為70.7周，試驗組的平均隨訪時間為42.3～102.8周，平均時間為66.8周；對照組的平均隨訪時間為4

11、7.1～107.1周，平均時間為72.4周。試驗組的平均手術(shù)時間為85.16分鐘，平均出血量361.71毫升；對照組的平均手術(shù)時間為79.58分鐘，平均出血量為330.26毫升。試驗組的手術(shù)時間要長于對照組，出血量多于對照組，但是差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組和對照組所有36例患者手術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。試驗組術(shù)后無血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，而對照組術(shù)后出現(xiàn)一例入路切口處皮膚邊緣缺血性壞死合并淺表感染，但無內(nèi)固定物松脫與骨質(zhì)外露，

12、給予保守治療，傷口清創(chuàng)、加強換藥后逐漸愈合，有一例患者出現(xiàn)小腿后外側(cè)區(qū)域的皮膚局部麻痹，另有一例患者在術(shù)后第九周過早下地鍛煉負重行走，復查患肢CT掃描＋三維重建時發(fā)現(xiàn)后柱骨折快移位0.7厘米。所有患者術(shù)后無其他血管損傷和下肢深靜脈血栓出現(xiàn)，未出現(xiàn)內(nèi)固定物松脫或斷裂，無固定失敗或者其他并發(fā)癥。兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（?2＝6.623，P＝0.015）。試驗組和對照患者復查隨訪期間，復查患肢X線片均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松

13、脫或斷裂，無固定失敗和骨折愈合延遲等其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者骨折在X線片檢查后均能達到骨性愈合，手術(shù)后檢查和手術(shù)一年后復查均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軸線的改變，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或者外翻，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的塌陷。試驗組的骨折愈合平均時間為12.31周,完全負重時間為18.43周；對照組的骨折愈合平均時間為11.92周,完全負重時間為17.92周，試驗組與對照組的骨折愈合時間和完全負重時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后第26周測量患者HSS評分

14、和膝關(guān)節(jié)ROM,試驗組平均HSS評分為87.51分，平均膝關(guān)節(jié)ROM為-2.2°～133.6°，對照組平均HSS評分為76.14分，平均膝關(guān)節(jié)ROM為-1.0°～117°，試驗組的數(shù)據(jù)結(jié)果優(yōu)于對照組的結(jié)果，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　臨床上脛骨平臺SchatzkerⅡ型合并后外側(cè)柱骨折（LPCs）的病例并不少見。術(shù)前進行計算機斷層掃描（CT）＋三維重建，對脛骨平臺骨折進行準確的Scha

15、tzker分型和羅從風三柱分型是避免忽視后柱骨折必要準備。通過脛骨平臺前外側(cè)和后外側(cè)倒L型聯(lián)合入路雙鋼板固定的聯(lián)合手術(shù)入路的治療方法能充分顯露后外側(cè)柱的骨折部位，提升手術(shù)視野，利于手術(shù)中的復位和內(nèi)固定。聯(lián)合入路手術(shù)中由于增加一條入路，手術(shù)時間增加，可能由于手術(shù)的熟悉程度有關(guān)導致手術(shù)時間延長，但是由于手術(shù)中使用氣囊止血帶止血，手術(shù)中出血量并未明顯增加。聯(lián)合入路的手術(shù)方式降低了SchatzkerⅡ合并后外側(cè)柱骨折術(shù)后的并發(fā)癥，更有利于恢復脛