去甲基化藥物治療較高危骨髓增生異常綜合征患者的療效預測及耐藥相關機制的研究.pdf

1、MDS是一組高度異質性的惡性疾病，去甲基化治療雖是其治療史上的里程碑，但尚存在很多不足，我們試圖通過從甲基化藥物的臨床資料、相關代謝基因水平及凋亡基因水平、基因突變等方面，尋找可能為MDS患者提供可預測去甲基化療效以及患者生存期的指標、探索其耐藥的相關機制。
　　本論文分三部分:
　　第一部分:去甲基化藥物治療MDS患者的臨床療效預測指標
　　目的:
　　回顧性分析我院接受去甲基化藥物治療的骨髓增生異常綜合征患者

2、，探討其療效及生存期與臨床特征的關系。
　　方法:
　　回顧性分析我院自2009年11月至2013年11月接收去甲基化藥物治療2個療程以上的60例初診骨髓增生異常綜合征患者（共計接受537個療程，中位療程數(shù)為7療程，2-23療程）。收集患者所有的臨床資料，包括患者用藥方案、年齡、性別、初診時診斷分型、IPSS評分、細胞遺傳學及患者用藥前血小板數(shù)值、治療第一療程后血小板數(shù)值、治療第二療程后血小板數(shù)值，同時為進一步探索患者血小板

3、增倍與總生存時間的關系，我們對所有患者進行2年以上的生存期隨訪，每1-3月電話隨訪一次，直至患者死亡或失訪。采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，接受去甲基化治療進行療效判定的有效組與無效組間的患者分布特征使用卡方檢驗(Pearson Chi-square test)或費舍爾精確檢驗(Fisher's exact test)，而兩組間的生存時間采用Kaplan-Meier法進行檢驗。
　　結果:
　　1、60

4、例初診MDS患者接受去甲基化藥物治療，共計接受573個療程，中位療程數(shù)為7個療程（2-23療程）。該60例患者中，平均中位年齡為59歲(33-79歲），其中18例患者接受阿扎胞苷，42例患者接受地西他濱?；赪HO診斷標準的RAEB-Ⅰ患者16例，RAEB-Ⅱ患者33例，骨髓原始細胞＜30％的急性髓系白血病患者1例。根據(jù)IPSS(International Prognosis Scoring System)評分標準，38例患者細胞遺傳學

5、好，12例患者細胞遺傳學差，余10例患者中等。根據(jù)MDS國際工作組療效評判標準，33例患者治療有效，27例患者治療無效，總反應率為55％。統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，阿扎胞苷與地西他濱間的療效相當(P=0.234)。年齡(P=0.069)，性別(P=0.759)，IPSS評分(P=0.115)及細胞遺傳學(P=0.839)均與去甲基化藥物的療效無關，但初診時診斷為較低危MDS患者(RCMD)的療效則顯著低于較高危患者(P=0.033)。
　　

6、2、在這60例患者中，18例患者接受去甲基化治療2個療程后達到血小板增倍，其中15患者治療有效，即在接受去甲基化藥物2個療程后達到血小板增倍的患者總反應率為83.33％。且在該18例患者中，用藥前血小板中位數(shù)值為39×109/L[標準差(standard deviation，SD)55×109/L，范圍:10-174×109/L]，接受治療1個療程后增長到74×109/L(SD:118×109/L，range:18-391×109/L)

7、，2個療程后增長至164×109/L(標準差:168×109/L，范圍:25-730×109/L)（圖1）。而其他42例未達到血小板增倍的患者中，2個療程后18例患者治療有效，總反應率為42.86％。進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，接受去甲基化藥物治療2療程后，發(fā)生血小板增倍的患者有效率明顯高于未發(fā)生者(83.33％ VS42.86％，P=0.004)，即2個療程后血小板達到增倍是去甲基化治療有效的一項臨床預測指標。
　　3、在接受地西他濱治

8、療的患者中，血小板增倍的患者生存期更長（中位生存期，38月VS14月， P=0.021），而單獨接受阿扎胞苷的患者中，血小板增倍的患者生存期并未發(fā)生變化。但綜合年齡、性別、IPSS評分、是否移植進行多因素生存分析發(fā)現(xiàn)，無論是地西他濱抑或是阿扎胞苷，血小板增倍都是獨立的與生存期相關的預后因素（中位生存期，24月VS16月， P=0.025），此外，IPSS評分亦與生存期相關(P=0.035)。
　　結論:
　　1、接受去甲基化

9、藥物治療2療程后血小板達到增倍的患者對去甲基化藥物反應好
　　2、接受去甲基化藥物治療2療程后血小板達到增倍的患者生存時間更長
　　第二部分:地西他濱相關代謝基因表達水平在其產(chǎn)生原發(fā)性耐藥及繼發(fā)性耐藥的機制研究
　　目的:
　　探索接受地西他濱治療的MDS患者代謝基因表達水平與其產(chǎn)生原發(fā)性耐藥及繼發(fā)性耐藥的關系。
　　方法:
　　我們選用37例接受地西他濱治療的骨髓增生異常綜合征患者（34例）及急性髓

10、系白血病患者（3例），其中31例患者（包括28例MDS患者及3例AML患者）至少接受了2個療程以上的達珂規(guī)范治療。在此28例MDS患者中，根據(jù)國際MDS工作組IWG療效標準，14例患者接受地西他濱治療有效，14例患者治療無效，即14例患者產(chǎn)生原發(fā)性耐藥。其中，在治療有效的患者中，5例患者達到不少于8個療程的持續(xù)骨髓完全緩解(continued mCR)，5例患者在治療過程中喪失療效或復發(fā)，即5例患者產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。在此研究中，我們共收集

11、該31例患者的44份骨髓或外周血樣本，27對樣本。其中28份樣本取于該28例MDS患者接受地西他濱治療前，5份樣本取于5例患者復發(fā)時，5份樣本取于5例持續(xù)骨髓完全緩解患者第八療程時，6份標本來自3例AML患者初診時與復發(fā)時。我們使用QT-PCR方法監(jiān)測此28例患者達珂治療前的相關代謝基因(包括hENT1，dCK與CDA)及凋亡基因(BCL2L10)的mRNA水平，從而比較反應組與未反應組的基因水平。此外，我們繼續(xù)監(jiān)測5例持續(xù)CR患者的第

12、4次mCR后、第8次mCR后及8例復發(fā)患者（包括另3例復發(fā)的AML患者）復發(fā)時的mRNA水平，比較二者基因水平有無差別。
　　結果:
　　1、在達珂治療無效的患者中，hENT1基因的表達水平明顯低于治療有效的患者(P=0.004)，而其他基因，包括CDA、DCK及BCL2L10基因表達水平無明顯差別(CDA，P=0.201;DCK，P=0.687; BCL2L10，P=0.201)，這表明hENT1基因表達水平是MDS患者接

13、受地西他濱治療后產(chǎn)生原發(fā)性耐藥的潛在預后因子。
　　2、地西他濱的代謝相關基因（DCK基因，CDA基因，hENT1基因）及凋亡相關基因（BCL2L10基因）表達水平在男性、女性分布表達水平均無差別，分別為96.70±36.3 vs128.72±36.3(P=0.157)，2048.69±1254.57 vs1679.65±1555.03(P=0.295),191.91±66.68 vs217.75±94.38(P=0.295)及1

14、.19±1.21 VS1.45±0.75(P=0.176)，這意味著性別與代謝基因表達分布水平無關。
　　3、在疾病喪失療效時或復發(fā)時，DCK基因表達水平較初診時明顯降低(P=0.012)，而其他基因表達水平，包括CDA基因、hENT1基因及BCL2L10基因表達水平，與初診時相比較并無明顯差異，P值分別為CDA(P=0.484)，hENT1(P=0.208)及BCL2L10(P=0.093)，而持續(xù)mCR的患者DCK基因表達水平

15、較初診時并無明顯差別(P=0.222)。
　　結論:
　　1、hENT1基因表達水平是MDS患者接受地西他濱治療后產(chǎn)生原發(fā)性耐藥的潛在預后因子。
　　2、DCK基因表達水平是MDS患者及AML患者接受地西他濱治療后產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥的潛在預后因子。
　　第三部分:TET2、ASXL1基因突變及TP53基因突變與地西他濱產(chǎn)生耐藥的機制研究
　　目的:探索接受地西他濱治療的MDS患者TET2基因突變及ASXL1基因

16、突變與其療效間的關系。
　　方法:我們選用53例接受去甲基化治療2療程以上的患者，收集該53例患者治療前的53份骨髓或外周血樣本，進行二代測序并分析基因突變結果，比較TET2基因突變、ASXL1基因突變及TP53基因突變與去甲基化藥物療效的關系及與患者生存期之間的關系。
　　結果:
　　1、53例患者中、接收去甲基化治療有效的患者為29例，總反應率為53.7％，其中共有14例患者發(fā)生TET2基因突變，突變發(fā)生率為26.

17、41％， ASXL1基因突變存在于9例患者中，突變發(fā)生率為16.98％，TP53基因突變存在于7例患者中，突變發(fā)生率為。所有突變一例為純合突變，其他均為雜合突變，包括點突變，錯義突變，無義突變，移碼突變，插入突變等。其中，3例患者同時含有TET2基因、ASXL1基因兩種突變，其中1例患者同時含有三種基因突變。
　　2、在這發(fā)生TET2基因突變的14例患者中，7例患者治療有效，7例患者治療無效，無明顯統(tǒng)計學意義。而在發(fā)生ASXL1基

18、因突變的9例患者中，2例患者治療有效，7例患者治療無效，進行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，ASXL1可能是地西他濱治療療效差的一個潛在預后因子，不過仍需擴大樣本量來進一步證實。TP53基因突變亦與療效無關，但生存分析發(fā)現(xiàn)其與患者生存期短密切相關(P=0.007)，而TET2基因突變(P=0.513)及ASXL1基因突變(P=0.110)則與生存期無關。
　　結論:
　　1、ASXL1基因突變可能是MDS患者接受去甲基化治療療效較差的因素<