甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用喉神經(jīng)監(jiān)測(cè)探討損傷機(jī)制和損傷診斷的研究.pdf

1、目的:應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)探討甲狀腺手術(shù)中喉神經(jīng)（喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外支）損傷機(jī)制（機(jī)械系損傷、熱損傷和解剖變異）導(dǎo)致的損傷機(jī)制和損傷診斷價(jià)值。
　　方法:研究包括以下三個(gè)部分:1，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分:采用小型巴馬豬，分為牽拉損傷組和超聲刀損傷組，分別隨機(jī)接受不同延展程度牽拉處理和不同超聲刀使用強(qiáng)度處理，對(duì)照組只解剖顯露喉返神經(jīng)而不作處理，監(jiān)測(cè)處理前后喉返神經(jīng)肌電圖電位變化，光鏡及電鏡下觀察喉返神經(jīng)組織病理學(xué)改變;2，喉返神經(jīng)臨床研究部分

2、:分析臨床甲狀腺手術(shù)病例，采用標(biāo)準(zhǔn)化四步法喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，即分別監(jiān)測(cè)記錄顯露喉返神經(jīng)前的迷走神經(jīng)肌電信號(hào)振幅(V1)、喉返神經(jīng)肌電信號(hào)振幅(R1)，以及手術(shù)結(jié)束后迷走神經(jīng)肌電信號(hào)振幅(V2)和喉返神經(jīng)肌電信號(hào)振幅(R2)，手術(shù)中利用實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)判斷喉返神經(jīng)功能狀態(tài)、并定位損傷位置，手術(shù)前后喉鏡檢查聲帶活動(dòng)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，同時(shí)采用手術(shù)前超聲預(yù)測(cè)和手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)診斷非返性喉返神經(jīng)變異、降低因解剖變異導(dǎo)致的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn);3，喉上神經(jīng)外支臨

3、床研究部分:分析臨床甲狀腺手術(shù)病例，采用三步法喉上神經(jīng)外支監(jiān)測(cè)技術(shù)，定位喉上神經(jīng)外支走行、并記錄神經(jīng)與甲狀腺上極、咽下縮肌的關(guān)系，計(jì)算解剖分型比例、據(jù)此判斷因解剖變異導(dǎo)致神經(jīng)損傷機(jī)制，同時(shí)記錄環(huán)甲肌肌電圖振幅改變、作為手術(shù)中喉上神經(jīng)外支功能判斷指標(biāo)。
　　結(jié)果:1，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分:甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)牽拉損傷機(jī)制包括軸向和橫向牽拉，損傷程度以后者為著，超過10％張力即可導(dǎo)致肌電圖振幅明顯減弱或消失，組織病理學(xué)提示髓鞘斷裂、退變，神經(jīng)

4、纖維脫水、脂質(zhì)沉積，雪旺細(xì)胞內(nèi)，外膜結(jié)締組織內(nèi)出血、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。超聲刀頭接觸神經(jīng)表面使用超過2次提示音即出現(xiàn)神經(jīng)肌電信號(hào)消失，距離神經(jīng)1mm或2mm使用6次提示音后神經(jīng)前后肌電圖振幅有顯著性差異，組織病理學(xué)提示外膜結(jié)締組織內(nèi)出血、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)纖維細(xì)胞變性;2，喉返神經(jīng)臨床研究部分:采用V2≤100μv作為神經(jīng)監(jiān)測(cè)閾值預(yù)測(cè)喉返神經(jīng)損傷，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值70％，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值99.75％，敏感性87.5％，特異性99.27％，采用ROC曲線

5、計(jì)算最佳閾值為V2≤169μv，其敏感性99.8％，特異性100％。局部成角牽拉(66.6％)、電刀灼傷(16.7％)和錯(cuò)誤結(jié)扎(16.7％)是甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷最常見的損傷機(jī)制。手術(shù)前使用超聲多普勒觀察頸總動(dòng)脈起源和頭臂干缺失與否、結(jié)合手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)可有效預(yù)測(cè)非返性喉返神經(jīng)解剖變異;3，喉上神經(jīng)外支臨床研究部分:喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動(dòng)脈的交叉點(diǎn)距離甲狀腺上極大于1cm者55條(50.9％)，小于1 cm者53條（49.1

6、％，高風(fēng)險(xiǎn)分型），其中大于0.5cm小于1cm者24條(22.2％)，小于0.5cm或者位于腺體背面者29條(26.9％)，甲狀腺上下徑大于5cm者中高風(fēng)險(xiǎn)分型比例顯著增加。在接受神經(jīng)監(jiān)測(cè)手術(shù)患者中，處理甲狀腺上極前環(huán)甲肌平均肌電振幅699.02±215.75μv，手術(shù)結(jié)束前686.63±209.35μv，兩組無顯著性差異，p=0.223，未發(fā)現(xiàn)環(huán)甲肌肌電振幅與性別、年齡和神經(jīng)位置等因素相關(guān)。
　　結(jié)論:采用手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)肌電振幅