三種胸腔鏡下肺癌根治術后患者近期恢復及生活質量的對比.pdf

1、肺癌是指起源于肺-支氣管上皮的惡性腫瘤，又稱支氣管肺癌。近年來，肺癌的發(fā)病率及死亡率均明顯升高。對于早中期的肺癌，以外科手術為主的綜合治療是目前僅有的有可能治愈肺癌的治療手段。自從1933年，胸外科的先驅之一、華盛頓大學附屬巴恩斯醫(yī)院外科主任Evarts Graham首次采用左全肺切除治療左肺中央型肺癌獲得成功之后。經(jīng)過80多年的發(fā)展，肺癌手術的標準手術方式已經(jīng)明確，即腫瘤所在的肺葉切除術加縱隔淋巴結清掃術，稱之為肺癌根治術。但是，肺癌

2、手術的手術入路卻發(fā)生了翻天覆地的進化。最早的手術入路是開放手術，標準入路為后外側開胸，切口長達25-35cm，需切斷背闊肌及前鋸肌，雖然手術野暴露良好，手術時間相對較短，但是創(chuàng)傷性較大、開關胸時間長，嚴重破壞胸壁肌肉完整性，對呼吸功能影響大，術后遺留切口疼痛及運動功能障礙嚴重。二十世紀八十年代，隨著經(jīng)驗的積累及創(chuàng)新，學者們創(chuàng)新性的進行了各種保留胸壁肌肉的小切口術式，包括腋下小切口、聽診三角切口等等。此術式不切斷背闊肌，縮短切口長度至10

3、-15cm，創(chuàng)傷性遠小于后外側開胸，但是手術野暴露較差。盡管如此，此術式意義重大，堪稱微創(chuàng)胸外科發(fā)展的前夜。直到二十世紀九十年代初，胸腔鏡的應用真正開啟了微創(chuàng)胸外科的時代。最初的胸腔鏡技術，只是作為胸腔內照明，或者輔助處理胸頂或肋膈角等難以直接觀察處理的位置，與保留胸壁肌肉的小切口術式結合協(xié)助暴露手術部位。后來隨著經(jīng)驗的累積，發(fā)展為輔助胸腔鏡方式，逐漸強調屏幕視角，進一步縮短了主切口長度至8-10cm，同時幫助術者逐漸由直視視角向屏幕視

4、角過渡。直到2006年，美國的Mckenna教授等報道了其手術團隊上千例的多孔完全胸腔鏡下肺葉切除術的手術經(jīng)驗，主切口長度進一步縮短至3-5cm，整個手術操作過程完全在屏幕視角監(jiān)視下。這項研究意義重大，直接促使次年的NCCN指南將完全胸腔鏡下肺癌根治術列為早期非小細胞肺癌的根治性手術方式之一，以至于目前多孔完全胸腔鏡入路，尤其是三孔完全胸腔鏡入路仍是早中期肺癌根治術入路的中流砥柱。然而，從2012年開始，西班牙的Gonzalez-Riv

5、as教授等報道的單孔胸腔鏡入路肺癌根治術，僅為單個切口，長度為3-5cm，胸腔鏡及手術操作器械均在同一切口進出胸腔，將微創(chuàng)胸外科演繹到極致。單孔胸腔鏡入路再一次激發(fā)了全世界胸外科學界的創(chuàng)新性研究熱潮。
　　目的：
　　依托廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科科室的病源及技術力量，我們針對輔助胸腔鏡入路、三孔完全胸腔鏡入路和單孔胸腔鏡入路這三種胸腔鏡下肺癌根治術入路方式，進行了有關手術一般情況、術后疼痛、近期恢復和生活質量演變的研究。評價

6、單孔胸腔鏡方式相對其他兩種方式是否具有優(yōu)勢。
　　方法：
　　前瞻回顧性分析2014年10月至2015年10月間，在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下單肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術，術后病理證實為非小細胞肺癌的病例。根據(jù)實際接受的胸腔鏡入路，分為輔助胸腔鏡組、三孔完全胸腔鏡組和單孔胸腔鏡組。
　　第一部分:收集三組患者一般情況、手術時間、手術出血量、術后引流時間、術后引流液總量及術后住院時間，評估患者術前及術后3天、術后

7、1周及術后1月時視覺模擬疼痛評分及住院期間鎮(zhèn)痛藥物用量，比較患者術前、術后1日、術后3日、術后5日及術后7日靜脈血白細胞計數(shù)和C-反應蛋白數(shù)值。
　　正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標準差記錄。采用單因素方差分析及事后多重檢驗比較三組之間數(shù)據(jù)的差異是否具有顯著性。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗。計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗或卡方檢驗。
　　第二部分:分別在術前1日、術后1月和術后3月，采用歐洲癌癥研究與治療組

8、織生命質量調查問卷及其肺癌補充問卷中文版（European Organization forResearch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Lung Cancer43,Chinese Version，EORTC QLQ-LC43-CN)評價患者的生活質量。首先評價術前1天三組的生活質量差異，然后分別對比三組之間術后1月及術后3月的生活質量。將術前1日的生活質量

9、得分作為基準得分，三組術后1月、術后3月的得分分別與其各自的術前基準線作對比，評價三組各自組內生活質量的演變。
　　生活質量得分統(tǒng)一采用平均數(shù)(mean，M)表示。以術前的生活質量得分為基準分，術后1月及術后3月的得分分別與術前基準得分兩兩對比，如資料符合正態(tài)分布則采用t檢驗，如不符合正態(tài)分布則采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗。余計量資料采用平均數(shù)±標準差表示，3組之間對比采用單因素方差分析檢驗。
　　數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分

10、析使用SPSS21.0軟件(SPSS Inc，Chicago，IL)。計數(shù)資料采用卡方檢驗。p＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　三種手術入路之間的對比，三組術前1天、術后1月及術后3月的生活質量評分差異均無顯著性。
　　輔助胸腔鏡組，術前1日合格問卷為44份，術后1月合格問卷為40份（隨訪率:90.9％），術后3月合格問卷為36份（隨訪率:81.8％）。在術后1月時，軀體功能(p=0.000)、角色功

11、能(p=0.000)、社會功能(p=0.036)均比術前受損，總體健康狀況下降(p=0.000)，經(jīng)濟困難較前加重(p=0.001)，疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.000)、胸痛(p=0.001)、咳嗽(p=0.005)均比術前嚴重。而在術后3月時，軀體功能(p=0.001)、角色功能(p=0.009)仍較術前受損，總體健康狀況降低(p=0.001)，經(jīng)濟困難仍較前加重(p=0.020)，疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.0

12、10)、胸痛(p=0.027)等癥狀比術前嚴重，社會功能及咳嗽已經(jīng)恢復。
　　三孔完全胸腔鏡組，術前1天合格問卷為42份，術后1月合格問卷為38份（隨訪率:90.5％），術后3月合格問卷為36份（隨訪率:85.7％）。在術后1個月時，軀體功能(p=0.003)、角色功能(p=0.000)均比術前受損，總體健康狀況降低(p=0.001)，經(jīng)濟困難較前加重(p=0.000)，疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.022)、胸痛(p=0

13、.000)、咳嗽(p=0.030)等癥狀較術前加重。在術后3月時，總體健康狀況仍較術前下降(p=0.022)，經(jīng)濟困難依然存在(p=0.011)，疼痛(p=0.048)、氣促(p=0.037)、胸痛(p=0.005)等癥狀仍然存在，軀體功能、角色功能已較前恢復。
　　單孔胸腔鏡組，術前1日合格問卷共50份，術后1月合格問卷為48份（隨訪率:96.0％），術后3月合格問卷為41份（隨訪率:82.0％）。術后1月時，軀體功能(p=0.

14、000)、角色功能(p=0.000)均比術前受損，總體健康狀況降低(p=0.000)，經(jīng)濟困難較前加重(p=0.000)，疼痛(p=0.000)、氣促(p=0.001)等癥狀均比術前嚴重。在術后3月時，經(jīng)濟困難仍較前加重(p=0.000)，疼痛(p=0.032)、氣促(p=0.010)、胸痛(p=0.024)等癥狀比術前嚴重，總體健康狀況恢復到術前水平，軀體功能、角色功能恢復。
　　結論：
　　1.單孔胸腔鏡術后患者疼痛體驗

15、輕于輔助胸腔鏡，與三孔完全胸腔鏡方式相似，但存在輕于三孔完全胸腔鏡的趨勢。
　　2.輔助胸腔鏡、三孔完全胸腔鏡和單孔胸腔鏡三種手術入路對機體的創(chuàng)傷依次減小。
　　3.術后近期三種胸腔鏡方式均影響患者生活質量，程度相似，但單孔胸腔鏡組的生活質量恢復優(yōu)于其他兩組。
　　綜上所述，單孔胸腔鏡下肺癌根治術是一項安全可行的手術入路，相較于輔助胸腔鏡方式有較大的優(yōu)勢，相較于三孔完全胸腔鏡方式具有一定的優(yōu)勢，仍需未來大樣本隨機試驗驗