骨科DCS救治90歲以上或腎衰或腦卒中后并髖部骨折的臨床研究.pdf

1、研究背景：在當(dāng)今中國(guó)社會(huì)，老年人創(chuàng)傷救治，特別是90歲以上、腎衰竭以及腦卒中后遺癥合并髖部骨折患者的救治，已成為一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)界難題。此類病人由于基礎(chǔ)疾病多，身體各個(gè)器官功能下降，生活活動(dòng)能力退化，導(dǎo)致老年人易發(fā)生低能量跌傷致髖部骨折，所以，髖部骨折也往往是此類患者在近期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的主要誘因。
　　世界范圍內(nèi)，髖部骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方案主要是手術(shù)治療；然而，高齡患者具有特殊的生理和臨床特點(diǎn)，如常并存多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，手術(shù)

2、耐受性差、風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高等。為減少并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率，在關(guān)注手術(shù)治療的同時(shí)，也必須重視治療患者的慢性基礎(chǔ)疾病。那么，如何評(píng)估和處理此類術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍術(shù)期的特殊性，讓老年髖部骨折的患者安全度過(guò)圍術(shù)期，獲得良好的預(yù)后，在醫(yī)學(xué)界仍是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
　　針對(duì)國(guó)內(nèi)沒有骨科老年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的現(xiàn)狀，在2008年，王愛民教授等建立了大坪骨科老年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（DORSSSP），早期獲得良好的臨床效果。然而，隨著醫(yī)學(xué)

3、科學(xué)的發(fā)展和手術(shù)方法學(xué)的改進(jìn)，DORSSSP評(píng)分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性明顯下降，往往高估患者的死亡率和并發(fā)癥率。因此，一種更適合骨科老年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)勢(shì)在必行。
　　目的：
　　1.總結(jié)骨科手術(shù)損害控制救治90歲以上或腎衰或腦卒中后遺癥并髖部骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)，探討骨科手術(shù)損害控制救治的必要性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，并驗(yàn)證DORSSSP評(píng)分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性；
　　2.明確骨科老年患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，參照DORSSSP評(píng)分系統(tǒng)，改

4、良DORSSSP評(píng)分系統(tǒng)和軟件。
　　方法：
　　1.回顧性分析1999年12月至2016年1月該院收治的110例90歲以上并髖部骨折病例、32例腎衰竭并髖部骨折病例、47例腦卒中后遺癥并髖部骨折病例。三組病例的分析是通過(guò)階梯式的一至三次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法，采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分系統(tǒng)（POSSUM）、改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分系統(tǒng)（P-POSSUM）及大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(DORS

5、SSP)進(jìn)行。比較各組病例之間評(píng)估周期中可行手術(shù)者和繼續(xù)調(diào)理者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的異同。通過(guò)各組病例患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式的比較，總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)對(duì)比患者在術(shù)中的出血量、住院時(shí)間、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率等指標(biāo)的異同，驗(yàn)證術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)結(jié)果和骨科手術(shù)損害控制的救治效果。
　　2.總結(jié)2005年12月-2013年12月之間在該科住院行手術(shù)治療的1507例骨科手術(shù)患者的詳細(xì)資料，篩選影響患者預(yù)后的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)用Logis

6、tics回歸分析骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素。參照舊版DORSSSP，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素重新予以權(quán)重賦值。通過(guò)回顧分析2013年9月至2015年9月在我院進(jìn)行髖部骨折手術(shù)治療的574例患者的詳細(xì)資料，對(duì)大坪骨科老年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（DORSSSP3.0）進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比DORSSSP3.0、DORSSSP、M-DORSSSP、POSSUM、P-POSSUM四種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的準(zhǔn)確性。進(jìn)一步通過(guò)軟件設(shè)計(jì)，研發(fā)一種更精準(zhǔn)的DORSS

7、SP3.0評(píng)分軟件。
　　結(jié)果：
　　1.90歲以上合并髖部骨折的救治
　　1.1.術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本組所有病例均進(jìn)行階梯式、一至三次不等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估110人，可以手術(shù)患者27人；第二次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估83人（75.45％），可以手術(shù)54人；第三次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估29人（26.36%），可以手術(shù)22人，剩余7人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)難以控制，給予保守治療。每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中可以手術(shù)者的DORSSSP預(yù)計(jì)死亡率均小于20%，POSSUM預(yù)計(jì)并發(fā)

8、癥率小于80%，P-POSSUM預(yù)計(jì)死亡率小于15%。經(jīng)過(guò)術(shù)前階梯式風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及調(diào)理，繼續(xù)骨科手術(shù)損害控制調(diào)理的患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值均顯著高于可手術(shù)患者。
　　本組103例患者接受手術(shù)治療的患者中48~72 h內(nèi)手術(shù)67例，4～10 d內(nèi)手術(shù)36例。
　　1.2.手術(shù)患者一般情況。本組103例手術(shù)患者中，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為3.95±2.18 d，手術(shù)時(shí)間：108.16±30.98min，術(shù)中出血量為272.86±188.9 ml，總住

9、院時(shí)間為15.49±7.51 d，ICU住院時(shí)間為2.81±2.06 d。手術(shù)方式的選擇以人工股骨頭置換術(shù)為主，在麻醉方式的選擇上，本組患者以神經(jīng)阻滯麻醉為主；根據(jù)患者的術(shù)中生命體征，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式和麻醉方式，最終順利完成手術(shù)。
　　1.3.并發(fā)癥和死亡分析。術(shù)后30 d內(nèi)共計(jì)46例（44.67%）患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中29例（28.16%）患者發(fā)生了2種以上的并發(fā)癥。與術(shù)前評(píng)估并發(fā)癥估算情況相比較，手術(shù)患者的實(shí)際并發(fā)癥

10、率均明顯低于術(shù)前POSSUM和DORSSSP評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)值，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　住院期間的死亡病例共計(jì)2例（1.94%），術(shù)后30 d的死亡病例為10例（9.71%）。手術(shù)患者的實(shí)際死亡率均明顯低于P-POSSUM和DORSSSP術(shù)前評(píng)估。
　　2.慢性腎衰竭合并髖部骨折的救治
　　2.1.術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法同前。首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估32人，可以手術(shù)患者9人；第二次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估24人（71.87%），可以手術(shù)17人

11、；第三次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估7人（26.36%），可以手術(shù)3人，剩余4人由于腎功能持續(xù)惡化，難以實(shí)施手術(shù)，給予保守治療?？梢允中g(shù)者DORSSSP預(yù)計(jì)死亡率均小于20%，POSSUM預(yù)計(jì)并發(fā)癥率小于80%，P-POSSUM預(yù)計(jì)死亡率小于15%。28例患者行手術(shù)治療（87.5%），其余4例患者（12.5%）接受保守治療。
　　本組28例患者接受手術(shù)治療的患者中48~72 h內(nèi)手術(shù)18例，4～10 d內(nèi)手術(shù)10例。
　　2.2.手術(shù)患者一般情

12、況。本組28例手術(shù)患者中，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為4.79±2.86 d，手術(shù)時(shí)間：117.46±21.89min，術(shù)中出血量為317.48±170.46 ml，總住院時(shí)間為21.54±8.95d，ICU住院時(shí)間為3.64±1.69 d。手術(shù)方式的選擇以人工股骨頭置換術(shù)為主，在麻醉方式的選擇上以神經(jīng)阻滯麻醉為主，根據(jù)患者的術(shù)中生命體征檢測(cè)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整手術(shù)方式和麻醉方式，最終順利完成手術(shù)。
　　2.3.并發(fā)癥和死亡分析。術(shù)后30 d內(nèi)共計(jì)13

13、例（46.43%）患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中9例（32.14%）患者發(fā)生了2種以上的并發(fā)癥。與術(shù)前評(píng)估并發(fā)癥估算情況相比較，兩組的實(shí)際并發(fā)癥率均明顯低于術(shù)前POSSUM和DORSSSP評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)值，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院期間的死亡病例共計(jì)1例（3.13%），術(shù)后30 d的死亡病例為3例（10.71%）。手術(shù)患者的實(shí)際死亡率均明顯低于P-POSSUM和DORSSSP術(shù)前評(píng)估。
　　3.腦卒中后遺癥合并髖部骨折的救治
　　

14、3.1.術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估方法同前。首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估47人，可以手術(shù)患者10人；第二次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估37人（71.87%），可以手術(shù)21人(44.68%)；第三次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估17人,可以手術(shù)12人(25.53%)，剩余5人(10.64%)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)升高，難以實(shí)施手術(shù)，給予保守治療?？梢允中g(shù)者DORSSSP預(yù)計(jì)死亡率均小于20%，POSSUM預(yù)計(jì)并發(fā)癥率小于75%，P-POSSUM預(yù)計(jì)死亡率小于20%。42例（89.36%）患者行手術(shù)治療，其余5例（

15、10.64%）患者接受保守治療。本組42例患者接受手術(shù)治療的患者中48~72 h內(nèi)手術(shù)23例，4～10 d內(nèi)手術(shù)19例。
　　3.2.手術(shù)患者一般情況。本組42例手術(shù)患者中，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為4.26±3.42 d，手術(shù)時(shí)間：102.42±21.43 min，術(shù)中出血量為285.43±108.21 ml，總住院時(shí)間為24.94±15.34 d，ICU住院時(shí)間為3.04±1.79 d。手術(shù)方式的選擇以人工股骨頭置換術(shù)為主，麻醉方式的選擇

16、以椎管內(nèi)麻醉為主，根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整并選擇合適的手術(shù)方式和麻醉方式完成手術(shù)。
　　3.3.并發(fā)癥和死亡分析。術(shù)后30 d內(nèi)共計(jì)18例（42.86%）患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中14例（33.33%）患者發(fā)生了2種以上的并發(fā)癥。與術(shù)前評(píng)估并發(fā)癥估算情況相比較，兩組的實(shí)際并發(fā)癥率均明顯低于術(shù)前POSSUM和DORSSSP評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)值，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院期間無(wú)死亡病例，術(shù)后30 d的死亡病例為7例（14.89%）。兩組

17、的實(shí)際死亡率均明顯低于P-POSSUM和DORSSSP術(shù)前評(píng)估。
　　4.大坪骨科老年手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)的改良和臨床評(píng)估。根據(jù)1507例骨科老年手術(shù)的相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)各項(xiàng)生理學(xué)危險(xiǎn)因素和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素風(fēng)險(xiǎn)因素分析和多因素 Logistic回歸分析，推算預(yù)測(cè)死亡和并發(fā)癥的回歸方程，研發(fā)出第三代的大坪骨科老年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（DORSSSP3.0）。為了驗(yàn)證DORSSSP3.0評(píng)分系統(tǒng)的有效性，通過(guò)分析2013年至2015年共計(jì)

18、754例髖部骨折手術(shù)患者詳細(xì)信息，四種評(píng)分方法中，DORSSSP3.0評(píng)分在術(shù)前預(yù)測(cè)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率準(zhǔn)確性和信度比較均優(yōu)于其他三種評(píng)分方法，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。應(yīng)用 DORSSSP3.0回歸方程，研發(fā)出 DORSSSP3.0評(píng)分軟件，該軟件具有應(yīng)用簡(jiǎn)單、快速計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、隨時(shí)錄入患者回訪記錄等功能，方便臨床醫(yī)生管理患者病例信息。
　　結(jié)論：骨科手術(shù)損害控制救治90歲以上或腎衰或腦卒中后并髖部骨折是有效的，能有效的降低手