手術(shù)損害控制救治90歲以上或合并慢性腎衰竭髖部骨折的臨床觀察.pdf

1、背景:
　　90歲以上老人是一個特殊的人群，他們生理機(jī)能嚴(yán)重衰退，系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病發(fā)生率高且種類多、程度重，生活能力和行走能力嚴(yán)重退化，加之骨質(zhì)疏松的存在，使得他們在日常生活中更容易遭受創(chuàng)傷而發(fā)生髖部骨折。隨著我國社會老齡化和居民壽命的延長，90歲以上老人越來越多，他們的髖部骨折也越來越多見。
　　近年來，慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure，CRF)在人類的死亡因素排名中不斷上升。CRF可引發(fā)代謝性酸中毒、

2、貧血、心血管疾病等一系列嚴(yán)重影響生活能力的系統(tǒng)性疾病，特別是腎性骨營養(yǎng)不良使他們在受到意外傷害時，極易發(fā)生髖部骨折。
　　髖部骨折的致死率致殘率極高。若選擇保守治療，將面臨長達(dá)6～8周以上的臥床、制動，長期臥床和疼痛刺激極易引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)等，并且有骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭壞死的可能。目前，手術(shù)是治療髖部骨折的主流策略，但是90歲以

3、上或合并CRF的髖部骨折患者復(fù)雜嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病使他們面臨更高的手術(shù)風(fēng)險。如何安全有效的開展手術(shù)，是一個擺在我們面前的現(xiàn)實(shí)問題。我們的舉措是，高齡或原有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者即使遭受一般性的創(chuàng)傷也一律使用損害控制技術(shù)(Damage Control，DC)進(jìn)行救治，我們稱之為手術(shù)損害控制。
　　目的:
　　總結(jié)手術(shù)損害控制救治90歲以上或合并CRF髖部骨折的經(jīng)驗(yàn)，分析其療效及手術(shù)時機(jī)對預(yù)后的影響。
　　方法:
　　1.收

4、集2002年1月至2014年12月我科收治的86例90歲以上髖部骨折患者，2008年1月至2014年12月收治的20例合并CRF的髖部骨折患者。分析不同時機(jī)生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分系統(tǒng)(Physiological and Operative Severity Score for the enumeration ofMortality and Morbidity，POSSUM)及改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分系統(tǒng)(Portsmouth-Phys

5、iological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity,P-POSSUM)、大坪骨科老年患者手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)(Daping Orthopedics operativeRisk scoring System for Senile Patient，DORSSSP)的評估結(jié)果，比較每次評估中可以手術(shù)者和繼續(xù)調(diào)理者手術(shù)風(fēng)險的異同。

6、
　　2.分析手術(shù)患者不同手術(shù)時機(jī)術(shù)中出血量、住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率及半年內(nèi)不同時期累積死亡率等指標(biāo)的異同，并通過以上指標(biāo)來分析手術(shù)損害控制的救治效果。
　　結(jié)果:
　　1.90歲以上髖部骨折患者
　　1.1 術(shù)前風(fēng)險評估
　　每例患者均接受了一到四次不等的風(fēng)險評估。首次風(fēng)險評估86人，可以手術(shù)5人;第二次風(fēng)險評估81人，可以手術(shù)27人;第三次風(fēng)險評估54人，可以手術(shù)19人;第四次風(fēng)險評估35人，可

7、以手術(shù)30人，剩余5人不能手術(shù)。需繼續(xù)調(diào)理者評估風(fēng)險顯著高于可以手術(shù)者(p＜0.05)。
　　共81例患者接受手術(shù)治療。72小時內(nèi)手術(shù)21例，為早期手術(shù)組;5～10天內(nèi)手術(shù)30例，為延遲手術(shù)組。
　　1.2 手術(shù)患者的臨床療效比較
　　1.2.1 一般情況比較
　　延遲手術(shù)組比早期手術(shù)組傷前生活能力差（ADL評分低）(p=0.004)，原發(fā)病數(shù)量多(p=0.039)，心源性基礎(chǔ)疾病患病率高(p=0.008)，DO

8、RSSSP和POSSUM評估手術(shù)風(fēng)險高(p＜0.05)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、手術(shù)方式、麻醉方式等指標(biāo)無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)。
　　早期手術(shù)組術(shù)中出血100～1500（311.57±243.24）ml，住院時間7～33（14.16±5.77）d;延遲手術(shù)組術(shù)中出血100～600（228.33±118.67）ml，住院時間8～39（19.

9、57±7.32）d。延遲手術(shù)組術(shù)中出血量少于早期組(p＜0.05)，平均住院時間長于早期組(p＜0.01)。術(shù)后住院時間和ICU住院時間沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)。
　　1.2.2 并發(fā)癥率及死亡率
　　住院期間總并發(fā)癥率為44.4％，明顯低于術(shù)前評估(p＜0.01)。早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組住院期間肺部并發(fā)癥率、心源性并發(fā)癥率、泌尿系并發(fā)癥率、消化系統(tǒng)并發(fā)癥率、褥瘡發(fā)生率沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)。兩組患者均

10、未發(fā)生下肢深靜脈血栓和腦血管意外。
　　住院期間實(shí)際死亡率為13.6％，明顯低于首次術(shù)前評估(p＜0.05)。早期手術(shù)組患者術(shù)后1、3、6月累計死亡8、9、12例，延遲手術(shù)組術(shù)后1、3、6月累計死亡4、5、5例。兩組患者三個時期死亡率沒有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)。
　　2.合并CRF的髖骨骨折患者
　　2.1 術(shù)前評估
　　每例患者均接受了一到三次不等的風(fēng)險評估。首次風(fēng)險評估20人，可以手術(shù)3人;第二次風(fēng)

11、險評估17人，可以手術(shù)8人，不能手術(shù)1人;第三次風(fēng)險評估8人，可以手術(shù)6人，不能手術(shù)2人。需繼續(xù)調(diào)理者評估風(fēng)險顯著高于可以手術(shù)者(p＜0.05)。
　　共有17例患者接受手術(shù)治療。72小時內(nèi)手術(shù)11例，為早期手術(shù)組;5～10天內(nèi)手術(shù)6例，為延遲手術(shù)組。
　　2.2 手術(shù)患者的臨床療效比較
　　17例手術(shù)患者中有6人(35.3％)術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥，1人(5.9％)術(shù)后1月死于呼吸衰竭及腦梗。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著低

12、于術(shù)前預(yù)期(p＜0.01)，早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.304)。
　　末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分64～95(86.65±7.94)分，優(yōu)良率88.2％。早期手術(shù)組優(yōu)良率90.9％，延遲手術(shù)組83.3％，兩組無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(p=1.000)。
　　結(jié)論:
　　手術(shù)損害控制救治90歲以上或合并CRF的髖部骨折是有效的，它能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險，減少并發(fā)癥及死亡率。手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)緊密結(jié)