慢性腎衰竭

1、慢性腎衰竭,Chronic Renal Failure（CRF）,病因（Etiologe）,Primery Glomerular Diseases (60%) Hypertensive Nephrosclerosis Diabetic Glomerulosclerosis Tubulointerstitial Diseases chronic pyelonephritis chron

2、ic interstitialnephritis Polycystic Kidney Disease SLE,發(fā)病機制（pathophysiology）,（一）腎功能進行性惡化的機制 1.腎小球高濾過（high filtration） 2.GBM通透性增加 3.血壓增高（hypertension） 4.脂質(zhì)代謝紊亂 5.腎小管間質(zhì)損傷,腎小球高濾過,殘存腎

3、單位代償性增大 單個腎單位GFR（SNGFR）↑ 腎小球高濾過 腎小球高壓力（High Pressure） 腎小球高灌注（High Infusion） 腎小球高濾過（High Filtration） 最終致腎小球硬化,尿蛋白是腎功惡化的危險因素,蛋白質(zhì)沉積系膜區(qū)，使系膜基質(zhì)增生，腎小球硬化；腎小球上皮細胞受損，白蛋白沉積，肝素樣物質(zhì)釋放減少，對系膜細胞增殖的抑制作用減弱；蛋白管型形成，腎小管

4、內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白進入腎間質(zhì)，啟動炎癥反應(yīng)，促進腎單位功能受損和腎小球硬化。,腎小管間質(zhì)損傷促進腎功惡化,腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球， 致腎小球萎縮； 間質(zhì)血管床減少，腎小球毛細血管壓力 升高，導(dǎo)致腎小球硬化； 腎小管上皮細胞分泌細胞因子，導(dǎo)致腎 小球硬化； 腎小管回吸收功能下降，管內(nèi)水、鈉增加， GFR代償性降低，腎功惡化。,發(fā)病機制（path

5、ophysiology）,（一）尿毒癥癥狀的發(fā)病機制 尿毒癥毒素 （urimic toxins） 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（products of protein metabolism） 細菌代謝產(chǎn)物 （ products of bacteria metabolism ） 中分子物質(zhì) （ products of 微量元素（釩↑，鋁 ↑，鋅↓） 營養(yǎng)與代謝失調(diào),發(fā)病機制（pathophysiol

6、ogy）,（二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機制 矯枉失衡學(xué)說（trade-off hypothesis） GFR↓→P↑ 、 Ca ↓→PTH ↑ （矯枉） ↓

7、 繼發(fā)性甲旁亢 （失衡） 內(nèi)分泌異常 EPO ↓ 1，25（OH）2D3 ↓ 胰島素抵抗,臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）,胃腸道（Gastrintestinal） 是CRF病人最早出現(xiàn)的癥狀。 表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐。 晚期可有胃腸道炎癥、潰瘍及消化道出血。 心血管

8、（Carduvascular） 動脈粥樣硬化（Atherosclerosis） 高血壓 （Hypertension） 心包炎 （Pericarditis） 心力衰竭（Heat Failure）,臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）,血液系統(tǒng)（Hematologic） 貧血（Anemia） 出血傾向（Bleeding Diathesis）

9、 白細胞異常（Altered Neutrophilic Chemotaxis） 呼吸系統(tǒng)（Pulmonary） 過度換氣 尿毒癥肺炎（Uremic Pneumonitis） 尿毒癥胸膜炎（ Uremic Pleuritis）,臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）,神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)（Neuropathy and Myopathy） 中樞神經(jīng)：尿毒癥腦病 周

10、圍神經(jīng)：“不安腿綜合征” （Restless Leg Syndrome） 肌肉病變：肌無力、肌萎縮、肌炎皮膚表現(xiàn)（Dermatologic） 皮膚搔癢、色素沉著、尿素霜、轉(zhuǎn)移性鈣化,臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）,骨骼系統(tǒng)表現(xiàn) 腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。?（Renal Osteodystrphy） 高轉(zhuǎn)化性骨病

11、（high-bone turnover disease） 低轉(zhuǎn)化性骨病（low-bone turnover disease） 混合性骨病 透析性骨病（β2微球蛋白、沉積）,臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）,內(nèi)分泌代謝紊亂（Endocrinologic） EPO↓ 1-羥化酶↓ PTH↑ 甲狀腺功能減退 性功能減退（Sexual Disord

12、er）,臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）,感染（Susceptibility to Infection） 是CRF病人的主要死亡原因之一； 免疫功能紊亂、白細胞功能障礙； 致病微生物毒力增強； 常見的感染部位： 呼吸系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 皮膚,臨床表現(xiàn)（C

13、linical Manifestations）,代謝性酸中毒（Metabolic Acidosis） 是尿毒癥病人最常見的死亡原因之一； 代謝性酸中毒產(chǎn)生的主要原因： ① GFR↓，酸性代謝產(chǎn)物潴留 ②腎小管泌氫功能受損 ③腎小管泌氨能力降低,臨床表現(xiàn)（Clinical Manifestations）,水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 失水/水過多

14、 失鈉/鈉潴留 高鉀血癥/低鉀血癥 低鈣血癥/高鈣血癥 高磷血癥 高鎂血癥 鋁蓄積,腎功能不全臨床分期,分期 Scr Ccr 臨床表現(xiàn) （μmol/L） （ml/min） 代償期 ＜133

15、 ＞50 常無癥狀 氮質(zhì)血癥期 ＜445 50~25 輕度貧血、夜尿增多、無明顯 尿毒癥癥狀 腎衰竭期 ＞445 25~10 明顯消

16、化道癥狀、貧血、（尿毒癥早期） 代謝性酸中毒 腎衰竭終末期 ＞800 ＜10 各種尿毒癥癥狀：重度貧血、 消化系統(tǒng) （尿毒癥晚期） 癥狀、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,,,,,實驗室檢查（Lab Examination）,血常規(guī)檢查尿液檢查腎

17、功能檢查血生化檢查,診斷（Diagnosis）,有可引起慢性腎衰竭的疾病 原發(fā)性腎臟疾病（Primary） 繼發(fā)性腎臟疾?。⊿econdary） 雙腎縮?。v徑＜8.5cm）中、重度貧血低鈣高磷血癥血PTH升高,慢性腎衰竭惡化的可逆因素,原發(fā)病未得到有效控制或加重血容量不足感染腎毒性藥物尿路梗阻心力衰竭或嚴重心律失常急性應(yīng)急狀態(tài)血壓波動其他：嚴重貧血、電解質(zhì)紊亂等,鑒別診斷(Diff

18、erential Diagnosis),CRF常存在多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)和體征，應(yīng)與相應(yīng)的系統(tǒng)疾病鑒別。,治療（Treatment）,早、中期CRF的治療 病因和加重因素的治療 營養(yǎng)療法 并發(fā)癥治療 胃腸道透析 終末期腎衰竭（ESRD）的治療 透析— 腹膜透析和血液透析 腎移植,營養(yǎng)治療(Nutrition Therapy),

19、保證足夠的能量攝入（126~147kj/d）低蛋白飲食（Low Protein Diet，LPD）LPD加必需氨基酸（Essential Amino Acid，EAA）LPD加α-酮酸（α-Katoacid，α-KA）維生素,心血管并發(fā)癥的治療,高血壓 靶目標(biāo)： 130/80~85mmHg 125/75mmHg（尿蛋白＞1g/d） 理想的降壓藥物：

20、 對腎臟毒副作用小 對左室肥大有恢復(fù)或抑制作用 對腎功惡化有延緩作用,慢性腎衰竭常用降壓藥,利尿劑ACEIARBCCBΒ-Blockersα-Blockers血管擴張劑,心力衰竭的治療,限制水、鈉攝入利尿劑的使用使用血管擴張劑洋地黃類藥物的使用血液凈化療法糾正電解質(zhì)和酸鹼失衡糾正貧血,腎性貧血的治療,重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）鐵劑葉酸,腎性骨病的治療,控

21、制鈣、磷代謝失調(diào) 維生素D治療 甲狀旁腺次全切除術(shù),水、電解質(zhì)及酸堿失衡的糾正,水、鈉失衡的糾正 高血鉀的糾正 代謝性酸中毒的糾正,,控制感染 胃腸道透析 中醫(yī)中藥治療,血液凈化療法（Blood Purification）,血液透析（Hemodialysis，HD）腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）,腎移植（Renal Transplantation）,同種腎移植（Allograft)