慢性腎衰竭復(fù)旦上課

1、慢性腎臟病Chronic Renal Failure,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院腎臟科,1,內(nèi)容,概論 定義 病因 疾病分期發(fā)病機(jī)理 主要發(fā)病學(xué)說(shuō)臨床表現(xiàn)診斷治療,2,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎球囊,近端小管,細(xì)段,遠(yuǎn)端小管,,,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,濾過(guò)功能,重吸收：2/3 水 電解質(zhì) 小分子蛋白

2、 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,,集合管,,,,,3,正常腎臟功能與CRF臨床表現(xiàn),正常腎臟功能清除廢物重吸收有用物質(zhì)水電解質(zhì)平衡酸堿平衡內(nèi)分泌腎素促紅細(xì)胞生成素1，25-二羥維生素D3前列腺素激肽,CRF臨床表現(xiàn)廢物潴留（氮質(zhì)血癥）腎性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿鉀、鈣、磷、鈉代謝紊亂腎小管性酸中毒、

3、堿中毒內(nèi)分泌功能紊亂腎性高血壓腎性貧血腎性骨病腎性水腫與高血壓,4,慢性腎臟?。–KD）定義（K/DOQI）:,1.腎臟損傷≥3個(gè)月，伴或不伴GFR?腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常（表現(xiàn)腎臟病理形態(tài)學(xué)異常，具備腎損傷指標(biāo)如血尿異常或影像學(xué)異常）2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)慢性腎衰竭（CRF）指各種腎臟病導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性不可逆減退，直至功能喪失所表現(xiàn)一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜

4、合征。,6,慢性腎衰竭流行病學(xué),慢性腎衰竭流行病學(xué)CRF患病率1970s: 300-500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1990s: 美國(guó)，日本 1100-1300+/ 106 歐洲，加拿大：500-900 +/ 106在人類死亡原因中的位置：第5－9位,7,慢性腎衰竭的主要病因,1970s: 1.慢性腎小球腎炎(CGN)2.慢性間質(zhì)性腎炎(CIN)3.糖尿病腎病 (DN)4.高血壓腎小

5、動(dòng)脈硬化(HT-RAS)5.遺傳性腎疾?。篈lport’ Syndrome…..6.其它,8,慢性腎衰竭的主要病因,1990s（發(fā)達(dá)國(guó)家）: 1.糖尿病腎病(USA:>40%) 2.高血壓腎損害(USA:33%) 3.慢性腎炎(USA:約10%)， 4.慢性間質(zhì)性腎炎 5.囊性腎病變(如PKD) 6.其它: 缺血性腎病1990s （發(fā)展中國(guó)家）: 1.慢性腎炎 2.糖尿病腎病或高血壓腎損害3.間質(zhì)性腎炎

6、 4.其它 …..,9,概 論,病因分類：原發(fā)性：腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性 腎炎、多囊腎等。繼發(fā)性：SLE、糖尿病、高血壓、高尿酸性 腎病、多發(fā)性骨髓瘤等。,10,發(fā)病機(jī)制,各種病因性腎臟?。禺愋圆±砩砀淖兇罅磕I單位喪失－共同機(jī)制腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變尿蛋白加重腎臟損傷RAAS系統(tǒng)作用高血壓脂質(zhì)代謝紊亂小管間質(zhì)損傷飲食蛋白負(fù)荷,,即使原發(fā)病已停止活動(dòng)，共同的損傷機(jī)制仍持續(xù)進(jìn)

7、行，致腎單位進(jìn)一步減少。,11,為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？共同機(jī)制,腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變健存腎單位學(xué)說(shuō) 1960年 Brick等提出 有效腎單位不斷減少，健存腎單位代償性 肥大，最終功能逐漸喪失。,12,,腎單位破壞 ↓ 殘余腎單位代謝廢物排泄負(fù)荷↑ ↓

8、 代償性高灌注、高壓力、高濾過(guò) ↓ 殘余腎單位代償性肥大 ↓ 腎小球硬化 ↓

9、 腎功能進(jìn)一步惡化,腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō),由Brenner于八十年代初提出,13,為什么CRF會(huì)進(jìn)行性發(fā)展？腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō),↓ ↓ ↓ 系膜細(xì)胞增殖 濾過(guò)膜損傷 微血栓形成 系膜外基質(zhì)增多

10、 ↓,腎單位破壞CRF加重,腎 小 球 硬 化,腎 小 球 內(nèi) 高 血 壓,,,,14,腎小管高代謝學(xué)說(shuō),,,腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化 腎單位 進(jìn)行性損壞,,間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞侵潤(rùn) 釋放某些細(xì)胞因子 和生長(zhǎng)因子 刺激成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)增多,小管內(nèi)液 Fe++的生成氧自由基增多 ATP合成增加 補(bǔ)體旁路激活(C3途經(jīng)) 膜攻擊復(fù)合物形成(C5b-9),腎小管氧耗增加,,,慢

11、性腎衰,高血糖，高血壓,15,蛋白尿腎毒性,※小管液內(nèi)過(guò)多的白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白→腎小管中產(chǎn)生有害物質(zhì)（氧自由基、補(bǔ)體、趨化因子等） →腎小球和腎小管損傷※刺激腎內(nèi)生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、黏附因子（如TGF-β）分泌→小球系膜細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）增多→腎小球硬化，間質(zhì)纖維化※近端小管重吸收蛋白過(guò)多→單核細(xì)胞向腎間質(zhì)浸潤(rùn)→間質(zhì)炎癥,啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，小管間質(zhì)進(jìn)一步損害及纖維化，促進(jìn)腎單位功能受損。,16,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用

12、,腎臟AngⅡ含量較血循環(huán)高1000倍AngⅡ升高可上調(diào)多種細(xì)胞因子的表達(dá)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子?、腫瘤壞死因子?、血管細(xì)胞黏附分子-1、核轉(zhuǎn)錄因子 ?B 、血小板源性生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子等進(jìn)一步促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)刺激內(nèi)皮細(xì)胞纖溶酶抑制因子的釋放最終促使細(xì)胞增值、細(xì)胞外基質(zhì)積聚和組織纖維化,17,血壓升高,血壓升高鈉水潴留、RAAS激活、交感興奮小球內(nèi)毛細(xì)血管壓?、促使小球硬化腎血管病變，導(dǎo)致腎缺血損傷，加

13、快腎組織纖維化,18,脂質(zhì)代謝紊亂,巨噬細(xì)胞、系膜細(xì)胞、小管細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)性氧自由基，氧化脂蛋白氧化的低密度脂蛋白刺激炎癥、致纖維化細(xì)胞因子的表達(dá)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡氧化脂蛋白的自我催化作用最終引起巨噬細(xì)胞大量侵入、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)積聚,19,腎小管間質(zhì)損傷促進(jìn)腎功能惡化,腎小管阻力升高，形成“無(wú)小管”腎小球，致腎小球萎縮間質(zhì)血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，導(dǎo)致腎小球硬化浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞、小管上皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞、生長(zhǎng)因子，加重腎

14、組織炎癥及纖維化引發(fā)小管重吸收、分泌、排泄障礙→管球失衡、GFR降低,20,飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷,腎功能正常時(shí)，蛋白質(zhì)負(fù)荷使GFR?20%-30%加重腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，促使小球硬化增加尿蛋白排泄，加重尿蛋白損傷作用,21,,,慢性腎衰腎病理表現(xiàn),腎 小 球 硬 化腎 間 質(zhì) 纖 維 化腎 血 管 損 傷： 腎小動(dòng)脈硬化 腎 動(dòng) 脈硬化 腎 動(dòng) 脈狹窄/血栓－栓塞,22,尿毒癥毒素,高濃度尿

15、素可使患者出現(xiàn)嗜睡、搔癢、頭痛、嘔吐、出血傾向大劑量肌酐可造成溶血、血小板黏附下降、腦組織對(duì)氧的攝取抑制各種中、大分子物質(zhì)可增加紅細(xì)胞滲透脆性、抑制葡萄糖的利用、抑制免疫、淀粉樣變、周圍神經(jīng)病變、心血管并發(fā)癥、腎性骨病PTH升高可產(chǎn)生各系統(tǒng)的臨床癥狀和體征神經(jīng)毒性作用、導(dǎo)致貧血、抑制血小板聚集、抑制免疫、造成心臟損害、影響脂代謝,24,尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制,營(yíng)養(yǎng)不良原因：攝入減少、合成減少、分解增加低蛋白血癥致多種物質(zhì)轉(zhuǎn)

16、運(yùn)障礙與貧血、心血管并發(fā)癥密切相關(guān)免疫球蛋白低下致使易于感染,25,尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制,內(nèi)分泌失調(diào)促紅細(xì)胞生成素減少腎性貧血25-維生素D3羥化障礙、小管對(duì)PTH反應(yīng)低下鈣、磷代謝失調(diào)和腎性骨病RAAS活化腎性高血壓胰島素、胰高血糖素代謝異常糖耐量異常,26,尿毒癥癥狀發(fā)生機(jī)制,矯枉失衡學(xué)說(shuō)1970年 BrickGFR ?、 VitD3的25-羥化障礙?低鈣、高磷

17、 PTH? ?健存腎單位代償性排P? 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)?保持血P正常 纖維性骨炎 轉(zhuǎn)移性鈣化 神經(jīng)系統(tǒng)損害,,,,27,慢性腎臟病分期和治療計(jì)劃

18、,分期 特征 GFR 防治目標(biāo)措施 (ml/min.1.73m2 ) 1期 已有腎損害 ≥90 CKD病因診斷和治療，治療合 GF

19、R正常 并癥，延緩疾病進(jìn)展 2期 GFR輕度降低 60~89 估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展和進(jìn)展速度 3期 GFR中度降低 30~59

20、 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥 4期 GFR重度降低 15~29 準(zhǔn)備腎臟替代治療 5期

21、 ESRD腎衰竭 <15 腎臟替代治療 美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI分期標(biāo)準(zhǔn),,,,28,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)根據(jù)腎功能不全的程度，癥狀有輕有重主要分成兩大類：1）毒素對(duì)各器官、系統(tǒng)的影響2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),31,臨床表現(xiàn),（一）毒素影響1. 消化系統(tǒng)（最早、最常見(jiàn)） 納差?惡心嘔吐腹瀉?尿臭味（氨味）

22、 上消化道出血、潰瘍病 具體發(fā)生機(jī)理不明,32,臨床表現(xiàn),2.血液系統(tǒng)（1）貧血：正色素正細(xì)胞性貧血促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少紅細(xì)胞生成受抑制造血原料缺乏溶血、毒素（PTH?RBC脆性增加）,33,臨床表現(xiàn),（2）出血傾向 血小板功能異常 血小板減少 出血時(shí)間延長(zhǎng)（3）白細(xì)胞異常 生成及功能障礙（4）其它：

23、 ESR上升 低補(bǔ)體血癥,34,臨床表現(xiàn),3. 循環(huán)系統(tǒng)（1）尿毒癥性心包炎 18%-51%，多為血性 主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸骨后壓迫感（2）心力衰竭 水鈉潴留/高血壓、尿毒癥性心肌病 冠狀動(dòng)脈硬化 酸中毒、電解質(zhì)紊亂 高流量狀態(tài) 貧血、A-V痿（3）高血壓 發(fā)生率 83%

24、 水鈉潴留/腎素增高（4）動(dòng)脈粥樣硬化/冠心病 高脂血癥、高血壓,35,CRF高血壓,互為因果發(fā)生率高（83%）病理生理機(jī)制復(fù)雜外周血管阻力增高早期功能性改變后期器質(zhì)性變化血容量增多心搏出量增加（貧血）心率加快大動(dòng)脈彈性下降,36,臨床表現(xiàn),4. 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥（腎性骨?。?有癥狀者 10% 骨X光片 40% 骨活檢

25、 90% 病因：1，25（OH）2D3 不足 繼發(fā)性甲旁亢 營(yíng)養(yǎng)不良 鋁中毒 鐵負(fù)荷過(guò)重,37,臨床表現(xiàn),（1）高轉(zhuǎn)化骨病 臨床表現(xiàn)：纖維囊性骨炎，可伴有骨質(zhì)疏松、骨硬化 骨活檢： 破骨細(xì)胞體積?、數(shù)目? 、骨吸收腔數(shù)目和深度?、膠原沉積不規(guī)則、骨轉(zhuǎn)化率明顯? 特點(diǎn)：

26、 合并繼發(fā)性甲旁亢?PTH?,38,臨床表現(xiàn),（2）低轉(zhuǎn)化骨病 臨床表現(xiàn)：早期為骨軟化癥，逐漸發(fā)展為無(wú)力型骨病 骨軟化癥時(shí)： 礦化率低于膠原合成率?未骨化的類骨質(zhì)沉積、類骨質(zhì)間隙增寬 骨無(wú)力癥時(shí)： 礦化率低和膠原合成率同等程度減少?類骨質(zhì)間隙正常 骨軟化癥的原因： VitD缺乏、鋁中毒,39,臨床表現(xiàn),腎性骨病早期多無(wú)癥狀有時(shí)可表現(xiàn)為以下癥狀：

27、 搔癢 自發(fā)性跟腱斷裂 骨病和骨折 骨骼變形 生長(zhǎng)發(fā)育停滯 皮膚潰瘍和組織壞死 軟組織鈣化,40,臨床表現(xiàn),5. 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 乏力、記憶力? 失眠?幻覺(jué)、譫妄、昏迷（2）周圍神經(jīng)病變 75% 緩慢進(jìn)展、遠(yuǎn)端對(duì)稱的感覺(jué)一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 “襪套樣感覺(jué)”“不安腿”“燒灼足”

28、（3）尿毒癥肌病 易于疲勞、肌無(wú)力、肌肉萎縮、肌痛,41,臨床表現(xiàn),6.呼吸系統(tǒng) 尿毒癥肺：肺部充血、水腫（無(wú)容量負(fù)荷時(shí)也可發(fā)生，因肺泡毛細(xì)血管膜通透性?、肺間質(zhì)水腫所致） 肺部感染 尿毒癥性胸膜炎7.皮膚癥狀 搔癢： 鈣鹽沉積/甲旁亢 尿毒癥病容,42,臨床表現(xiàn),8.內(nèi)分泌系統(tǒng) 原因：腎臟對(duì)多肽的降解?、受體功能缺陷、蛋白結(jié)合能力改變、反饋調(diào)控異常

29、（1）甲狀腺功能低下 （2） 腎素分泌增加 （3） 1,25（OH）2D3 相對(duì)、絕對(duì)不足 （4） EPO生成減少 （5） 胰島素、PTH等降解減慢 （6） 性腺的激素抵抗、下丘腦－垂體功能紊亂,43,CRF繼發(fā)性甲旁亢,繼發(fā)性甲旁亢?jiǎn)?dòng)因子低鈣血癥低活性維生素D3血癥繼發(fā)性甲旁亢的不良后果高PTH血癥的毒性作用頑固性高血壓尿毒癥神經(jīng)病變尿毒心臟損害尿毒癥貧血高磷血癥,44,臨床表現(xiàn),9.

30、 代謝失調(diào)（1）體溫過(guò)低 基礎(chǔ)代謝率?（2）碳水化合物代謝障礙 血糖? 稱“尿毒癥性假糖尿病” （3）脂質(zhì)代謝異常 VLDL?、LDL?、HDL?（4）蛋白質(zhì)、氨基酸代謝失調(diào) 低蛋白血癥、負(fù)氮平衡（5）代謝產(chǎn)物潴留 尿素霜：尿素在皮膚表面析出 尿毒癥性口臭：唾液中尿素分解成氨

31、 高尿酸血癥：GRF<20ml/min時(shí),45,臨床表現(xiàn),10. 感染 為尿毒癥主要死亡原因之一淋巴組織萎縮、淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞功能障礙對(duì)急性感染反應(yīng)低下、免疫功能紊亂 常見(jiàn)的感染部位： 呼吸系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 皮膚 還易發(fā)生肝炎病毒感染 體溫升高不明顯,46,臨

32、床表現(xiàn),（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) （1）水代謝失調(diào) （2）鈉代謝失調(diào) （3）鉀代謝失調(diào) （4）鈣磷代謝失調(diào) （5）代謝性酸中毒,47,臨床表現(xiàn),（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) （1）水代謝失調(diào) 失水/水過(guò)多 既易失水又易水過(guò)多是尿毒癥的特征 水腫 GFR

33、<5－10ml/min，24小時(shí)尿量<600ml 常提示CRF已至晚期 飲水過(guò)多、輸液過(guò)多亦會(huì)加重水腫 嚴(yán)重時(shí)可有高血壓、心衰、肺水腫、腦水腫 脫水 原因：腎小管重吸收功能減退，常出現(xiàn)多尿，夜尿增多，低比重、等比重尿  嘔吐、腹瀉增加體液的丟失 臨床表現(xiàn)：乏力、口渴、皮膚彈性差、血壓低、甚至出現(xiàn)精神癥狀 血壓過(guò)

34、低可進(jìn)一步影響腎臟的灌注，加重腎功能損害,48,臨床表現(xiàn),（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) （2）鈉代謝失調(diào)低鈉血癥 原因：長(zhǎng)期低鈉飲食、腎小管對(duì)鈉的重吸收減少、嘔吐和慢性腹瀉常致鈉的丟失、排鈉利尿劑的使用、稀釋性低鈉性血癥 臨床表現(xiàn)： 頭暈、乏力、表情淡漠、 脈細(xì)速、 體位性低血壓等。 高鈉血癥 原因： GFR? ? ?、攝入過(guò)多、血容量不足時(shí)補(bǔ)水不足,49,臨床表現(xiàn),（二

35、）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) （3）鉀代謝失調(diào)高鉀血癥 常于CRF的晚期出現(xiàn) 原因：尿量減少致鉀的排出減少攝入含鉀的食物、藥物ACEI、保鉀利尿劑、輸入庫(kù)存血 代謝性酸中毒使血清鉀升高心電圖是監(jiān)測(cè)高鉀血癥快速而準(zhǔn)確的方法。高鉀時(shí)P波減低，QRS增寬，T波高尖,50,臨床表現(xiàn),（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) （4）鈣磷代謝失調(diào)低鈣血癥 原因：

36、 Vit D3的25羥化障礙、 Vit D3的合成不足、小腸鈣吸收減少、 小管排磷? ? PO34－? ? 磷酸鈣沉積于軟組織? 早期：低鈣刺激甲狀旁腺增生、PTH分泌? ? 鈣、磷、VitD3正常 晚期：小管對(duì)PTH的反應(yīng)性? ? 鈣? 、磷? 、VitD3 ? 低鈣高磷可致體內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化，骨營(yíng)養(yǎng)不良，低鈣抽搐 高磷血癥

37、 GFR低于20ml/min時(shí)出現(xiàn) 造成繼發(fā)性甲旁亢的主要原因,51,臨床表現(xiàn),（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) （5）酸中毒代謝性酸中毒 原因： 酸性代謝產(chǎn)物潴留 腎小管重吸收碳酸氫鹽能力? 腎小管泌氫功能受損 腎小管生成氨的能力?

38、 臨床表現(xiàn)： 食欲不振、惡心、嘔吐、呼吸深長(zhǎng)、疲乏無(wú)力、頭疼、躁動(dòng)不安、嚴(yán)重可致昏迷、心肌收縮力減弱、血壓下降，心衰 后果： 加重營(yíng)養(yǎng)不良、腎性骨病、心血管并發(fā)癥 導(dǎo)致呼吸中樞和血管 中樞麻痹，是尿毒癥最常見(jiàn)的死因之一,52,慢性腎衰的主要實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能(Scr,

39、BUN,Ccr,GFR)電解質(zhì)測(cè)定、血?dú)夥治瞿I小管功能(濃縮，酸化，…….)營(yíng)養(yǎng)狀況（Alb, pro-A,…….),有關(guān)血生化影像學(xué)檢查：B超，X線，CT等核醫(yī)學(xué)：腎圖，腎血流圖其它,53,診斷,（1）腎衰是否存在 （2）急、慢性腎衰的判斷 （3）是否有可逆因素 （4）慢性腎衰的程度判斷 （5）有無(wú)合并癥 （6）病因診斷,54,腎衰竭 支持ARF

40、 支持CRF正?；蛟龃?腎臟體積 縮小* 正常 PTH 升高 無(wú) 寬大管型 有

41、 可見(jiàn) 既往史：腎病、 有 高血壓、尿檢異常 少見(jiàn)** 貧血 多見(jiàn) 少見(jiàn)# 低鈣高磷 多見(jiàn)常有明顯

42、 腎功能恢復(fù) 偶爾小幅*DN、淀粉樣變、多囊腎時(shí)無(wú)明顯縮小**排除腎性貧血、溶血、嚴(yán)重感染 、慢性貧血 #ARF48小時(shí)后即可出現(xiàn),,,,,急、慢性腎衰的判斷,55,GFR計(jì)算公式,MDRD公式：GFR＝170×(SCr)-0.999×(年齡)-0.176×(BUN)-0.176×ALb0.318×(0.762女性)MDRD簡(jiǎn)化公式：

43、GFR＝186×(SCr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)Cockcroft-Gault公式：Ccr＝[(140-年齡)×體重(kg)]×(0.85女性)/SCr×72注：SCr、BUN、Alb單位為mg/dlC-G公式對(duì)老年人、兒童、過(guò)度肥胖者不適用,慢性腎衰的程度判斷,56,尿毒癥的可逆因素,腎前性因素血容量不足、心衰、NSAIDs、ACE

44、I腎實(shí)質(zhì)性因素嚴(yán)重高血壓、急性腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、造影劑、高鈣血癥、腎毒性藥物等腎后性因素尿路梗阻（結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）血管性因素單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎靜脈血栓形成、動(dòng)脈栓塞混合性因素腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重胃腸道出血等,是否有可逆因素,57,慢性腎衰竭的主要并發(fā)癥,急性并發(fā)癥急性左心衰竭；其它心腦血管病變 高鉀血癥、代酸；尿毒癥腦病急性感染； 大出血；慢性并發(fā)癥腎

45、性貧血腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎內(nèi)分泌紊亂其它（免疫、皮膚等）,58,診斷中需注意的問(wèn)題,1．不明原因出現(xiàn)的消化道癥狀2．多尿或少尿，伴皮膚蒼白、搔癢3．不明原因腹痛、腹瀉4．嗜睡、呼吸深長(zhǎng)5．高血壓6．抽搐、昏迷 鑒別：高血壓腦病 糖尿病酮癥酸中毒 再障,59,慢性腎衰主要臨床表現(xiàn),各系統(tǒng)表現(xiàn) 可能的誤診消化系統(tǒng)：厭食，惡心，……. 肝炎，胃癌

46、... 血液系統(tǒng): 貧血，出血， “再障”,“貧血待查”心血管系統(tǒng)：高血壓，心慌，心衰， “心肌病”呼吸系統(tǒng): 氣短，“尿毒癥肺” 間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)： 尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎 癲癇，中風(fēng) ， 骨骼系統(tǒng)：腎性骨病 “風(fēng)濕病”,關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌系統(tǒng)： PTH增高，…….其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，肌肉,,,,60,治 療,1．原發(fā)病的治療和糾正可逆因

47、素2．針對(duì)腎功能不全的治療措施 保守治療 腎臟替代治療 3. 并發(fā)癥的治療,61,慢性腎衰的一體化治療,,62,問(wèn)題的提出,◆慢性腎衰（CRF）是嚴(yán)重危害健康和生命的常見(jiàn)病?！糁委熧M(fèi)用十分昂貴（美國(guó)：每年70億）◆因此，受許多國(guó)家的重視◆有學(xué)者提出了CRF三級(jí)預(yù)防的慨念◆近年來(lái)又提出“一體化治療”,63,三級(jí)預(yù)防,■一級(jí)預(yù)防（Primary Prevention)

48、:對(duì)已有的腎臟疾患或可能引起腎臟損害的疾患如糖尿病、高血壓等進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止CRF的發(fā)生■二級(jí)預(yù)防（Secondary Prevention):對(duì)已有輕、中度CRF的病人及時(shí)進(jìn)行治療，延緩CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生■三級(jí)預(yù)防（Tertiary Prevention):對(duì)早期尿毒癥的病人及早采取治療措施，防止尿毒癥的某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,64,一體化治療,●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治

49、尿毒癥并發(fā)癥，減少合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療,65,一體化治療 盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變,★CRF是由多病因引起，早期發(fā)現(xiàn)（普查？）腎臟損害并進(jìn)行有效治療任務(wù)艱巨、繁雜?！镆坏┌l(fā)現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)診，?？浦委煛锉苊饣蛉コ又啬I損害的因素：高（低）血壓、心衰、脫水、大出血、腎毒性藥物、嚴(yán)重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘狀態(tài)、高鈣、高蛋白飲食等。,66,消除促使腎功能惡化的誘發(fā)因素,血容量不足

50、尿路梗阻慢性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物的應(yīng)用,感染急性應(yīng)急狀態(tài)高鈣血癥，高磷血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化高血壓,67,一體化治療 干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展,▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥,69,一體化治療干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展 原有腎臟病的治療,◆及時(shí)診斷和治療CRF的原發(fā)病是關(guān)鍵◆有些原發(fā)病有治療價(jià)

51、值，治療后腎功能可望有一定程度的好轉(zhuǎn)，少數(shù)可恢復(fù)到代償狀態(tài)，至少也能延緩腎功能惡化◆如：鎮(zhèn)痛藥腎?。ㄍＫ帲⒗钳徯阅I炎、慢性間質(zhì)性腎炎、糖尿病腎病、高血壓,70,一體化治療 干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展 飲食,■延緩CRF的機(jī)制 →降低腎小球高濾過(guò)、腎單位高代謝 →減輕蛋白尿 →減輕甲旁亢 →直接或間接調(diào)節(jié)某些激素、生長(zhǎng)因子、

52、細(xì)胞因子和某些血管活性物質(zhì)作用,72,一體化治療 干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展 飲食,■主要措施 ※適當(dāng)?shù)牡鞍讛z入量：非DN：1-2期0.8g/kg?d，3期0.6g/kg?d，4期0.4g/kg?dDN：臨床腎病期：0.8g/kg?d，GFR下降后：0.6g/kg?d如有可能，應(yīng)加用EAA或α-KA。 ※適當(dāng)?shù)牡鞍妆壤銐虻膬?yōu)質(zhì)蛋白（主要

53、是動(dòng)物蛋白質(zhì)）：>50~60% ※植物蛋白（尤其豆類）可能具有減輕腎小球高濾過(guò)和抗氧自由基的作用,73,一體化治療 干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展 飲食,應(yīng)用必需氨基酸低蛋白、高熱量飲食是應(yīng)用EAA治療的前提 作用：改善癥狀 減輕氮質(zhì)血癥 改善營(yíng)養(yǎng)狀況

54、 用量：0.1~0.2g/kg/d應(yīng)用?-酮酸替代EAA優(yōu)點(diǎn)在于：減輕氮質(zhì)血癥更明顯 降磷及PTH、療效更顯著 較少產(chǎn)生酸中毒 無(wú)明顯致腎小球高濾過(guò)作用,74,一體化治療 干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展 飲食,■主要措施 ※各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入

55、的綜合平衡：熱卡（126-147kJ/kg?d）、脂肪攝入量＜總熱量的30%、不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸應(yīng)2:1、膽固醇攝入量＜300mg/d、磷500-800mg/d注意補(bǔ)充水溶性維生素、微量元素、L-肉堿、礦物質(zhì)等 ※改善營(yíng)養(yǎng)代謝的體內(nèi)環(huán)境糾酸、糾內(nèi)分泌失調(diào),75,降壓治療,如何選藥？ →要能有效降壓 →常需多種降壓藥聯(lián)合 →盡量少影響糖、脂及嘌呤代謝 →能最有效地保護(hù)腎臟,78,,

56、,,,,,,,,5,10,15,GFRml/min,80,60,40,20,,Bp 165/110,,,,,Bp 135/85,ACEI,非ACEI,時(shí)間（年）,控制血壓對(duì)腎損害進(jìn)展速度的影響,0,,,,79,常用降壓藥對(duì)尿微量白蛋白的降低作用比較*,,0.400.200.00-0.20-0.40-0.60,,,,,,ACE抑制劑 鈣通道阻滯劑 β受體阻滯劑 對(duì)照,,,,,,,,,,,,蛋白尿白蛋白尿,

57、與基線比的對(duì)數(shù)改變,相比鈣通道阻滯劑，p<0.05相比對(duì)照組，p<0.05,*,*,,* 匯總100項(xiàng)、涉及2494例2型糖尿病病人的臨床研究,80,降壓治療—藥物選擇,■ACEI與ARB 降壓作用機(jī)理： 減少AngII合成或抑制其生物學(xué)效應(yīng) 降低交感神經(jīng)興奮性及去甲腎上腺素釋放 抑制激肽酶對(duì)緩激肽的降解，增加前列腺素合成 腎臟保護(hù)機(jī)制： 改善腎血流動(dòng)力

58、學(xué)，降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白 抑制系膜細(xì)胞增值，減少ECM蓄積，延緩腎小球硬化 維持腎臟調(diào)節(jié)水鹽平衡的功能 增加胰島素敏感性，改善CRF時(shí)胰島素抵抗及糖代謝異常 改善脂代謝內(nèi),81,ACEI的作用：1. 改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性 AⅡ能改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性。 ACEI 阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白 濾過(guò)2. 減

59、少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積 AⅡ刺激腎小球系膜細(xì)胞增生 ECM產(chǎn)生過(guò)多 AⅡ刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成 　　 纖溶酶原激活劑tPA被抑制 纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少 ECM降解減少　 ACEI阻斷了AⅡ的上述作用，減少ECM蓄積,,,82,Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:

60、2367-2372.,主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈,腎小球,腎小球囊,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,?腎小球囊內(nèi)壓? 白蛋白排出率,,,,,ACEI對(duì)腎小球出、入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張,,83,84,降壓治療—藥物選擇,■ACEI 如何選擇？ →對(duì)腎組織滲透力強(qiáng)，抑制腎局部RAS作用強(qiáng) →雙通道排泄，腎功能不全時(shí)不易蓄積,85,降壓治療—藥物選擇,ARB 優(yōu)點(diǎn)：⑴無(wú)刺激咳嗽副作用⑵療效不受ACE基因多態(tài)性影響

61、⑶不受ACE逃逸的影響,86,降壓治療—藥物選擇,■鈣拮抗劑（CCB）的腎保護(hù)作用增加腎血流量，但不明顯增加小球高濾過(guò)及毛細(xì)血管內(nèi)壓抑制系膜細(xì)胞增值，減少ECM產(chǎn)生調(diào)整系膜的大分子轉(zhuǎn)運(yùn)減少自由基產(chǎn)生改善入球小動(dòng)脈的血管重塑減少組織鈣化,87,一體化治療 干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展,▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥,88,控制血糖,胰島素強(qiáng)化

62、治療糖尿病,89,一體化治療 干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展,▲原有腎臟病的治療▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其他：調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥,90,一體化治療 干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展 其他措施,降脂降血磷糾正酸中毒抗凝中醫(yī)中藥,91,一體化治療,●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥

63、，減少合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療,92,一體化治療防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生,心腦血管合并癥嚴(yán)重貧血腎性骨病糖尿病視網(wǎng)膜病變營(yíng)養(yǎng)不良感染,93,一體化治療防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生 心力衰竭的治療,限制水、鈉攝入利尿劑的使用使用血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、芐胺唑啉）洋地黃類藥物的使用血液凈化療法糾正電解質(zhì)和酸鹼失衡糾正貧血,94,一體化

64、治療防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生 腎性貧血的治療,重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）初始劑量：50U/kg，tiw，皮下注射Hb目標(biāo)值：110-120g/L（Hct33%-36%）鐵劑靜脈補(bǔ)鐵是最佳的補(bǔ)鐵途徑蔗糖鐵是最安全的靜脈補(bǔ)鐵形式葉酸,95,一體化治療防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生 腎性骨病的治療,高轉(zhuǎn)化骨病的治療控

65、制血磷可減少PTH分泌，控制骨病的進(jìn)展，減少轉(zhuǎn)移性鈣化、降低心血管并發(fā)癥減少磷的攝入（600-800mg/d）使用磷結(jié)合劑維持正常血鈣水平血鈣增高、鈣磷乘積增加可致轉(zhuǎn)移性鈣化、抑制PTH細(xì)胞致低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病合理使用維生素D3以最小的活性維生素D3劑量，維持PTH、Ca、P在合適的范圍,96,一體化治療防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生 腎性骨病的治療,低轉(zhuǎn)化骨病的治療－以預(yù)防

66、為主預(yù)防與治療鋁中毒合理使用活性維生素D3，避免過(guò)分抑制PTH分泌合理使用鈣劑，避免高血鈣嚴(yán)格掌握甲狀旁腺手術(shù)適應(yīng)癥，全切后要加前臂甲狀旁腺種植,98,一體化治療防治尿毒癥并發(fā)癥，降低合并癥的發(fā)生 感染的治療,根據(jù)藥物選藥避免腎毒性藥物根據(jù)GFR調(diào)整用藥劑量注意透析對(duì)藥物的影響,99,高鉀血癥的處理當(dāng)血鉀>5.5mmol/L或EKG有高鉀表現(xiàn)或有神經(jīng)、肌肉癥狀時(shí)需

67、緊急處理。 停用鉀：停用一切含鉀的藥物、食物 對(duì)抗鉀：10%葡萄糖酸鈣靜推（1-3分鐘起效，持續(xù)30-60秒） 轉(zhuǎn)移鉀：伴代酸者，5%NaHCO3250ml靜滴 （5-10分鐘起效，持續(xù)至滴完2小時(shí)） 葡萄糖：胰島素＝3-4：1（10%GW500ml+RI10U ivgtt,1小時(shí)滴完，血鉀可下降0.5-1.2mmol/L，30秒起效，持續(xù)4-6小時(shí)）

68、清除鉀：離子交換樹(shù)脂（口服1-2小時(shí)起效，灌腸4-6小時(shí)起效，每50g降鉀樹(shù)脂使血鉀下降0.5-10mmol/L ） 利尿劑 急癥透析—最有效（腹透2L/h，可交換5mmolK+,血透最有效）,100,一體化治療,●盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變●干預(yù)治療延緩CRF發(fā)生和進(jìn)展●防治尿毒癥并發(fā)癥，減少合并癥的發(fā)生●完善腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作●一體化治療,,101,一體化治療