dcs治療髖部骨折修改

1、95º DCS 治療粗隆間及粗隆下粉碎性骨折,王秋根 長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,Introduction,前言,社會老年化 、高速高能損傷增多 粗隆間和粗隆下粉碎性骨折增多手術治療方法多 何種療效佳 各家報道不一在此謹對95º DCS治療此類骨折作報告,,前言,1998年8月－2003年1月作者采用95ºDCS治療 髖

2、部粉碎性不穩(wěn)定骨折23例 臨床療效滿意， 值得推薦,Clinical Information,一般資料,治療髖部骨折 23例 男: 15例 女: 8例 年齡 23－77歲 平均 51.2歲,一般資料,1 順粗隆間骨折13例 （按Evan‘s分類）II型3例 III型6例 IV型4例2 逆粗隆間骨折2例,股骨粗隆

3、間骨折15例,,,,,,一般資料,粗隆下骨折8例按Seinsheimer‘s分類法: II 型 3例 III型 4例 IV 型 1例,,,一般資料,1 平地行走時跌到 4例 2 從床上或椅上跌下 6例 3 上下樓跌倒

4、5例 4 被單車和摩托車撞倒 8例 術前伴有慢性內(nèi)科疾病者17例 占74%,致 傷 原 因,,術前準備,㈠本組病人術前均行患肢脛骨結節(jié)骨牽引2-3d，制動、復位。 ㈡根據(jù)情況請有關科室會診，協(xié)

5、助診治合并癥。 ㈢仔細閱片,明確骨折分型，選擇手術方法及鋼板長度,手術方法,硬膜外麻醉仰臥位于手術牽引床上閉合C臂機透視復位.,手術方法,復位滿意后保持持續(xù)牽引，如閉合復位不滿意可行開放復位取股骨上段外側縱切口，顯露股骨上段、大粗隆部根據(jù)術前閱片所決定進釘點在大粗隆上方將導針對準股骨頸方向呈95º鉆入,手術方法,術中行C臂機定位，使導針恰經(jīng)過股骨矩上方。量出導針進入骨皮質(zhì)深度，選取合適長度粗螺紋釘，使螺釘恰經(jīng)ward

6、三角。,,Ward三角區(qū),手術方法,然后沿導針擴孔攻絲后擰入粗螺紋釘，拔出導針，將95º角套筒鋼板套入 加壓器加壓，使鋼板與骨皮質(zhì)貼緊，密質(zhì)骨螺釘固定鋼板對伴有小粗隆上大的骨折塊，用螺釘固定，擰緊粗螺紋釘尾部加壓螺絲釘,術后處理,術后常規(guī)使用廣譜抗生素次日即開始股四頭肌鍛煉，1周后開始活動關節(jié)，3-4周后扶拐行走并逐漸棄拐何時下地負重活動 應根據(jù)不同病情、不同骨折類型及愈合情況而定,Result,

7、隨訪時間：10個月~3年 平均18個月 隨訪主要指標為頸干角、髖關節(jié)伸屈活動度等評定標準骨折全部愈合，無一例發(fā)生鋼板松動、斷裂、骨不連等并發(fā)癥,結果,參照董紀元等評定標準:,優(yōu)：骨折愈合，髖部無疼痛，骨關節(jié)恢復到 傷前狀況 良：骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關節(jié)大部 分恢復到傷前狀況 可：骨折

8、愈合，有輕度髖內(nèi)翻，骨關節(jié)活動 受限，有時疼痛 差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不 能床活動,結果,優(yōu) 16例（69.6%） 良 6例（26.1%） 可 1例（4.3%） 優(yōu)良率 95.7%,Discussion,髖部骨折

9、特點：好發(fā)于老年人合并癥多 易發(fā)生并發(fā)癥 死亡率高選擇手術治療的病人越來越多,討論,討論,手術治療的目的:病人及早恢復術前狀態(tài)早期離床活動是減少并發(fā)癥和恢復功能的重要步驟，所以正確的復位、可靠的固定與良好的功能，才是現(xiàn)代治療的追求目標,內(nèi)固定選擇,目前臨床常用有: 釘板系統(tǒng)

10、 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 外固定系統(tǒng) 如何正確選擇固定物?,內(nèi)固定選擇,術前認真閱片并將骨折分型是合理選擇固定方法的前提綜合考慮： 能否獲得解剖復位及恢復骨折穩(wěn)定 預期內(nèi)固定是否會發(fā)生骨折再移位 內(nèi)固定操作是否簡便、熟練,DHS的優(yōu)點,目前DHS治療

11、髖部骨折已作為一種標準術式在臨床得到廣泛應用，如DHS治療穩(wěn)定性粗隆間骨折療效肯定,術 后,術 前,,DHS的缺點,對骨折累及大、小粗隆、粗隆下骨折粉碎嚴重，骨折線位于DHS進釘處時則不適用。圖為大粗隆游離的不穩(wěn)定髖部骨折 ，如用DHS固定，頸釘必然從骨折線通過，使骨折固定不可靠，并且影響骨折愈合。,但對于粉碎性不穩(wěn)定髖部骨折，由于頸后內(nèi)側皮質(zhì)缺損，壓應力不能通過股骨矩傳導，致： 內(nèi)植物上應力增大 螺釘切

12、割股骨頭 鋼板疲勞斷裂 骨折不愈合 畸形愈合等并發(fā)癥 發(fā)生率6%-19%,DHS的缺點,,,DHS的缺點,對于粗隆下骨折也一樣，DHS頸釘也會部分進入到骨折線 尤其DHS治療逆粗隆下骨折時，加壓作用可導致骨折端的分離（近折端向外，遠折端向內(nèi)側的移位），療效更差，已作為禁忌癥,如右圖：極易導致固定的失敗現(xiàn)已作為禁忌癥 主要是臨床醫(yī)師對其力學特性認識不足造成的純屬醫(yī)源性因素,

13、DHS的缺點,,逆粗隆骨折,DCS的優(yōu)點,相對DHS而言，DCS對上述情況有其明顯的優(yōu)點: 它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c，手術操作方便。,DCS的優(yōu)點,動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95º角，適合股骨近端的解剖結構特點，符合髖部的生物力學要求DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上由于應力分散，折端不宜變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固,DCS的優(yōu)點,DCS

14、入點高因而可于骨折近端增加了數(shù)枚螺釘固定，增加了近端的抗屈曲旋轉能力，達到牢固固定，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,DCS,DHS,95ºDCS在髖部粉碎性骨折治療上具有獨特的優(yōu)越性，可視為粉碎性不穩(wěn)定粗隆間和粗隆下骨折的一種可靠手術方法,我們認為:,DCS治療髖部骨折注意點,術前仔細閱片,并攝健側股骨上段片以了解正常的頸干角collodiaphyseal angle )，術中C臂機透視下整復頸干角致正常角度,進頸釘時注意點,術中根

15、據(jù)術前讀片及骨折分型決定術中具體的進釘部位特別是粉碎性不穩(wěn)定骨折，由于骨折端缺乏緊密吻合，DCS內(nèi)固定后抗旋轉能力較差，故進針部位多選擇在貼近股骨矩側，因股骨矩邊緣較軸心致密，對螺絲釘?shù)奈樟^強，而且螺釘偏離了股骨頸的旋轉中心，因此有助于防止骨折端的旋轉移位,進頸釘時注意點,C臂機下證實引導針位置是否正確,否則易使釘穿出股骨頸。 行導針

16、定位時盡可能一次成功，因為反復操作易致粗螺紋釘松動,穩(wěn)定性下降,甚至失敗,股骨后內(nèi)側骨缺損修復的重要性,股骨上段內(nèi)側包括小粗隆在內(nèi)的骨折塊,應盡量復位可防止術后功能鍛煉時內(nèi)固定器械因負荷增大而造成破壞,股骨后內(nèi)側骨缺損修復的重要性,股骨粗隆后內(nèi)側骨皮質(zhì)缺損越大，對于骨折穩(wěn)定性的破壞也就越明顯，而對后內(nèi)側骨皮質(zhì)的解剖復位和堅強固定，則有助于穩(wěn)定性的維護,骨折端血運的保護,對于粗隆下骨折，要采用加長鋼板，確保骨折線遠端有4-5枚螺釘固定

17、 對粉碎嚴重的骨折，中間骨折區(qū)可盡量不擰入螺釘，應用較長鋼板，采用橋接方式固定這樣可保護血運，失血少，不易感染，減少進一步破壞,骨折端血運的保護,過分追求骨折的解剖學重建，結果往往是： 既不能獲得堅強固定，又可使原已損傷的組織血運遭到進一步破壞，影響骨折愈合。要求兼顧：內(nèi)固定穩(wěn)定性和生物活性之間的平衡點,骨折

18、端血運的保護,Kenuright 通過動物實驗和臨床研究證實,可控制的微動促進了骨折愈合。,手術時機的選擇和禁忌癥,對病人的全身情況及對手術的耐受性作出全面評估，盡快手術，一般在傷后 48－72小時手術較合適。如有內(nèi)科情況治療后再手術,禁忌癥,嚴重的心率失常和心功能不全 難以控制的肺部感染及出血性疾病尿毒癥

19、或肝昏迷 嚴重糖尿病或糖尿病酮體陽性。,術后康復,對待術后功能鍛煉問題，我們不能千篇一律，應根據(jù)年齡、骨質(zhì)疏松程度、粉碎程度、患者健康狀況等全面考慮。,術后康復,功能鍛煉時，不能片面重視被動功能鍛煉而忽視主動功能鍛煉。只有通過主動運動才能增強患肢的肌肉力量、防止廢用性萎縮、減少骨量丟失而促進骨折愈合,典型病例 對于粗隆間 及粗隆下不穩(wěn)定性骨折，可以用其他治療方法。在此謹對95º DCS治療此類病例作總結,Case

20、1,術 后 三 月,術 前,,胡永金，M,66Y,右股骨粗隆間、粗隆下骨折,術前股骨粗隆間粉碎性骨折Evan‘s分類IV型,Case2,Case2,術 后,Case3,術前 股骨逆粗隆間骨折,術 后,Case4,術前股骨粗隆下骨折,術后,Case5,術前粗隆間骨折Evan‘s分類IV型,,DCS固定術后,劉花妹，F(xiàn),64Y,粗隆間骨折IV型,Case6,錢廣生，M, 72Y, 粗隆下骨折5型 術前,C