髖部骨松性骨折診治

1、髖部骨質(zhì)疏松性骨折診治策略,PP-CAL-CHN-0498 2018-7-11,病例分享,老年女性，85歲跌倒傷致左股骨骨折，行半髖置換術后約1個半月后，在下蹲往凳子上坐時發(fā)生骨折患者有骨質(zhì)疏松病史，既往及手術前后均未抗骨質(zhì)疏松治療,分析該患者再次骨折的原因：1.是否存在骨質(zhì)疏松的問題？2.是否術中存在隱匿骨折？3.柄對股骨干的應力太過于集中？4.其他原因,,髖部骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)骨折風險高，危害大,1. 骨質(zhì)疏松性骨

2、折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識. 中華骨質(zhì)疏松癥和有機鹽疾病雜志 2015; 8(3):189-195.2. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.3. 邱貴興, 等. 中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南. 中華骨與關節(jié)外科雜志 2015; 8(5):371-374.4. Rossini M, et al. Reumatismo 2016; 68(1):1-39.5. Varacallo M

3、, Fox ejEJ. Med Clin N Am 2014; 98:817–831.,中國：髖部骨質(zhì)疏松性骨折給患者和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔,1. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.2.骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識. 中華骨質(zhì)疏松癥和有機鹽疾病雜志 2015; 8(3):189-195.,髖部骨質(zhì)疏松性骨折術后再發(fā)髖外骨折率隨時間延長而增加,髖外骨折發(fā)生率,Gibs

4、on-Smith D, et al. Osteoporos Int 2014; 25:2555-2563.,本研究評估了英國2000-2010年間髖部骨質(zhì)后再發(fā)髖外脆性骨折的風險。,治療原則：髖部骨質(zhì)疏松性骨折一般需要外科治療,1. 邱貴興, 等. 中華骨與關節(jié)外科雜志 2015; 8(5):371-374.2. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,根據(jù)骨折部位與關節(jié)囊的關系選擇合適的術

5、式,囊內(nèi)骨折股骨頸頭下骨折經(jīng)頸型骨折囊外骨折股骨頸基底骨折轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子下骨折,Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,囊內(nèi)骨折,無移位的囊內(nèi)骨折內(nèi)固定/空心螺釘內(nèi)固定允許患者術后早期鍛煉并預防骨折移位移位的囊內(nèi)骨折關節(jié)置換半髖關節(jié)置換：適合活動能力下降、預期壽命短的患者；創(chuàng)傷大，但術后假體固定失敗率及再手術率低全髖關節(jié)置換：適合預期壽命較長的患者內(nèi)固定功能狀態(tài)好

6、的患者,Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,股骨轉(zhuǎn)之間骨折手術方式的選擇1-2,1. 邱貴興, 等. 中華骨與關節(jié)外科雜志 2015; 8(5):371-374.2. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,股骨頸骨折手術方式的選擇,邱貴興, 等. 中華骨與關節(jié)外科雜志 2015; 8(5):371-374.,,髖部骨折手術失敗率高,Zhang Y

7、Z. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.,髖部骨質(zhì)疏松性骨折術后易發(fā)生固定物/植入物脫出或再發(fā)骨折1-5,長期臥床及疼痛制動加重骨質(zhì)疏松1,5骨骼處于無負重刺激狀態(tài)，破骨細胞活躍，導致廢用性骨質(zhì)疏松尿鈣增加：2周內(nèi)每24h尿鈣排出量增加40%皮膚合成活性維生素D3的能力明顯下降手術治療加重骨質(zhì)疏松5骨折手術使用接板和螺釘固定→局部“應力遮擋” 效應及內(nèi)外骨膜血管的損傷→接板下局部骨質(zhì)疏松→局部快速

8、骨丟失骨質(zhì)疏松影響手術預后5加大手術復位的難度→內(nèi)固定物的穩(wěn)定性差→內(nèi)固定物及植入物易松動或脫出手術治療未改變骨質(zhì)疏松本質(zhì)1,1. Zhang WT, et al. Chin J Exp Surg 2013; 30(3):633-635. 2. Shi LN, et al. J Intervent Radiol 2011; 20(11):872-876.3. 朱漢民. 藥品評價 2012; 9(

9、7):21-27. 4. Fang Y, et al. Chin J Osteoporos 2011; 17(8):723-727.5. 骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識. 中華骨質(zhì)疏松癥和有機鹽疾病雜志 2015; 8(3):189-195.,因此術后補充鈣劑和維生素D顯得尤為重要1單用維生素D對降低骨折風險無效3-4,內(nèi)固定方法的選擇對預后的影響,吳連國. 老年髖部骨折的手術治

10、療策略及圍手術期處理. 2015年浙江省骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病學術年會暨骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性骨折診治進展專題研討會論文匯編.,骨質(zhì)疏松的患者內(nèi)固定失敗幾率高,髖部骨折植入物的選擇可影響手術并發(fā)癥的發(fā)生,空心加壓螺釘修復股骨頸骨折的并發(fā)癥,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,動力髖部螺釘及動力髁部螺釘修復股骨轉(zhuǎn)子間骨

11、折的并發(fā)癥,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,,,,,,[并發(fā)癥],,,股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,,,,,,[并發(fā)癥],,,人工股骨頭

12、置換及全髖置換的并發(fā)癥,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,髖部骨質(zhì)疏松性骨折術后抗骨質(zhì)疏松治療逐年受到重視,Klop C, et al. Osteoporos Int 2015; 26:1919-1928.,本研究評估了英國2000-2010年間髖部骨質(zhì)后抗骨質(zhì)疏松藥物的處方情況。,伴隨著抗骨質(zhì)疏松藥物處方的增加

13、，維生素D/鈣使用量也相應增加,良好的抗骨質(zhì)疏松治療依從性可使骨折風險降低24%,Meta分析：良好的抗骨質(zhì)疏松治療依從性顯著降低骨折風險,Tang BM, et al. Lancet 2007; 370(9588):657-666.,本Meta分析收集了共29個RCT的63897例骨質(zhì)疏松患者，分析補充鈣劑或鈣+維生素D對預防骨折、骨量降低及治療依從性的影響。對8個研究的4508例治療依從性良好的患者進行分析。,P＜0.0001,

14、中國：抗骨質(zhì)疏松治療依從性差1-2,1. 廖二元, 等. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥干預的療效監(jiān)測與評估專家意見. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2015; 8(1):1-6.2. 骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識. 中華骨質(zhì)疏松癥和有機鹽疾病雜志 2015; 8(3):189-195.,良好的依從性是保證抗骨質(zhì)疏松藥物療效的前提漏服一半劑量的抗骨質(zhì)疏松藥物，會減少90％以上的骨保護效果但臨床實踐中，患者的抗骨質(zhì)疏松治療依從性

15、不容樂觀研究顯示：,,手術治療的技術改進可減少手術并發(fā)癥,1. Zhang YZ. Chin J Surg 2015; 53(1):57-62.2. 黃立新, 郭炯炯. 中國醫(yī)學前沿雜志(電子版) 2012; 4(11):66-69.,降低并發(fā)癥,根據(jù)患者病情選擇合適的植入物可減少手術并發(fā)癥的發(fā)生,空心加壓螺釘?shù)倪x擇可降低術后并發(fā)癥,特點：滑動加壓原理螺釘遠側(cè)端螺紋全部進入股骨頭旋緊螺釘，骨折面對合緊密術后骨折端吸收會產(chǎn)生間

16、隙從而使無螺紋部分向外滑動，間隙消失，骨折端會保持接觸，產(chǎn)生加壓作用，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)及下沉，加速骨折愈合,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,圖A ：股骨頸骨折治療前X 射線片圖B ：空心加壓螺釘固定后X 射線片,髖部螺釘及動力髁螺釘常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折,髖部螺釘有骨折端加壓作用，抗彎強度好，有利于治療效果和術

17、后功能恢復動力髁螺釘優(yōu)點同髖部螺釘，且較其使股骨頸內(nèi)固定更牢固,圖A ：股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療前X 射線片圖B ：髖部螺釘固定后X 射線片,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定可用于嚴重骨缺乏的轉(zhuǎn)子間骨折,抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定符合生物力學原理：使股骨干、股骨頭和股骨頸在髓內(nèi)成為一體，使內(nèi)固

18、定更堅固優(yōu)點主副螺釘控制股骨頸的旋轉(zhuǎn)防止上端螺釘穿出股骨頭遠端可屈性減壓滑槽，防止應力集中抗彎和抗旋轉(zhuǎn)能力更強,圖A ：股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療前X 射線片圖B ：股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定后X 射線片,Wang X. Chinese Journal of Tissue Engineering Research 2015; 19(48):7811-7818.,長頭髓釘 vs 短頭髓釘顯著降低股骨大轉(zhuǎn)子骨折假體周圍骨折發(fā)生率,Fris

19、ch NB, et al. Orthopedics. 2016 Nov 22:1-6.,假體周圍股骨骨折發(fā)生率,本研究比較AO/OTA 31-A2或A3股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者接受短(n=72)或長(n=97)InterTAN頭髓釘內(nèi)固定對手術預后的影響。,P=0.013,髖部骨質(zhì)疏松性骨折：手術聯(lián)合鈣劑+維生素D顯著降低再發(fā)骨折,Zhao YR, et al. China J Orthop Trauma 2-14; 27(7):570-5

20、74.,本研究旨在對比老年髖部骨折手術+含鈣劑和維生素D在內(nèi)的綜合治療的臨床療效。共入選300例患者，按1:1隨機分為2組，綜合治療組術后第3天開始服用鈣劑+維生素D，并進行功能鍛煉，傳統(tǒng)治療組單純手術+功能鍛煉。觀察比較患者術前下地活動時間、住院時間、術后12 周Singh 指數(shù)≥Ⅳ級的發(fā)生率及DPD /Cr 值、術后12 個月的Harris 評分及再骨折的發(fā)生率。,,Tang BM, et al. Lancet 2007; 370(

21、9588):657-666.,本Meta分析收集了共29個RCT的63897例骨質(zhì)疏松患者，分析補充鈣劑或鈣+維生素D對預防骨折、骨量降低及治療依從性的影響。,OR=0.54(95% CI 0.35-0.73)P＜0.0001,補充鈣劑或鈣+維生素D可顯著減少髖部骨骼骨丟失(僅為0.54),Meta分析：補充鈣劑或鈣+維生素D顯著減少髖部骨骼骨丟失,OR=0.88(95% CI 0.83-0.95)P=0.0004,補充鈣劑或鈣+

22、維生素D可使骨折風險降低12%,Meta分析：補充鈣劑或鈣+維生素D顯著降低骨折風險,Tang BM, et al. Lancet 2007; 370(9588):657-666.,本Meta分析收集了共29個RCT的63897例骨質(zhì)疏松患者，分析補充鈣劑或鈣+維生素D對預防骨折、骨量降低及治療依從性的影響。上述關于骨折風險的數(shù)據(jù)來自17個研究的52625例患者。,鈣爾奇®：每日一片，維持骨密度顯著改善骨質(zhì)疏松癥患者骨代謝

23、指標,Guo CY, et al. Chinese Journal of Clinical Nutrition 2000; 8(3):205-207.,本研究旨在了解鈣+維生素D對預防和治療骨質(zhì)疏松癥的臨床價值。入組31例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及骨量減少的老年患者，給予鈣爾奇D(每片含元素鈣600mg，含維生素D 125IU)，每天一次，每次一片，連服6個月。比較治療前后腰椎骨密度(BMD)、骨礦含量(BMC)及各項骨代謝生化指標的變化。,鈣