老骨質疏松性髖部骨折的治療

1、老年骨質疏松性髖部骨折的治療,四川大學華西醫(yī)院骨科池雷霆,我國人口老齡化問題,>60歲 約1.34億 占總人口10%以上>65歲 9400萬 占總人口7%60歲以上人口每年以3.2%速度遞增 ——2003年國家人口普查,21世紀上半期，中國是世界老年人口最多的國家，占世界老年人口20%，上海、天津、江蘇、北京、浙江、重慶、遼寧、山東、四川等11省市人口老齡化水平超過全國平均值

2、。,——2006年全國老齡辦“中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告,“祖母孫三代”,骨質疏松癥（osteoporosis, OP）是以骨量減少、骨微結構破壞為特征的全身性骨骼系統(tǒng)退行性病變，骨量減少和骨質量的降低使骨組織物理性能（機械強度）減弱，骨折易感性明顯↑,老年人群↑ 年齡↑ 骨量↓ 骨微結構退變 骨強度↓OP及脆性骨折發(fā)生率↑全球共計約2億人患OP，中國約9000萬 美國1000萬以上OP發(fā)病率占人類最常見疾病的第六位全

3、世界每30秒鐘就有1例發(fā)生骨質疏松性骨折髖部骨折占1/5,髖部骨折的流行病學特點,80歲人群中1/3女性，1/6男性發(fā)生髖部骨折美國1年內發(fā)生骨質疏松性骨折150萬人次，其中髖部骨折30萬人次骨質疏松癥的治療費用支出約為150億美金亞洲地區(qū)未來數十年中髖部骨折發(fā)生率將猛增,髖部骨折臨床特點,高死亡率：1年內死亡率約26% 高齡、糖尿病、心腦血管疾病 臥床、肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染

4、 深靜脈血栓形成高致畸率：髖內翻畸形 下肢外旋短縮畸形高醫(yī)療費用：治療骨折+治療合并癥,髖部骨折的危險因素,1、骨質疏松 骨質量下降：骨折發(fā)生的基礎 顯微骨折：早期松質骨骨小梁數量↓，骨小梁 變細、斷裂 骨折：骨結構破壞、骨強度明顯下降2、跌倒 65～70歲 婦女跌倒率30%，80歲以上50% 65～70歲 男性跌倒率13%，80歲以上31%,原

5、 因,老年內在因素：保護性反射能力、反應能力↓ 神經系統(tǒng)平衡協(xié)調能力↓ 骨骼肌肉力最↓ 聽覺、視覺功能↓外因：路面不平、室內裝修、臺階、浴室?guī)鶡?光昏暗等,3、交通傷,4、醫(yī)生（骨科）對OP骨折的重視程度不夠 僅3%的髖部骨折患者接受了骨密度檢查 僅15.8%的男性和16.7%的女性患者接受了抗OP 藥物治

6、療,髖部骨折的診斷,病史——外傷史，如跌倒體征——肢體短縮、外旋畸形輔助檢查——標準的髖關節(jié)正，側位片，包括雙側 髖關節(jié)，必要時CT及三維重建,骨質疏松性髖部骨折的分類,股骨頸骨折股骨轉子間骨折股骨轉子下骨折,股骨頸骨折分型,Garden分型 無移位股骨頸骨折：Ⅰ型 不完全性骨折 Ⅱ型 完全性骨折，無移位 移位股骨頸骨折：Ⅲ型 完全性骨折，

7、部分移位 Ⅳ型 完全性骨折，完全移位,股骨轉子間骨折分型,Evans分型Ⅰ型：無移位的兩部分骨折，穩(wěn)定Ⅱ型：移位骨折，小轉子斷裂，股骨矩完整，復位 后穩(wěn)定Ⅲ型：移位骨折，后內側粉碎，復位后不穩(wěn)定Ⅳ型：合并大轉子骨折，固定后無內側支撐，不穩(wěn)定Ⅴ型：反轉子間骨折，骨折線由內上向外下,Evans-Jensen分型,ⅠA型：簡單的二部分骨折，無移位ⅠB型：簡單的二部分骨折，有移位

8、ⅡA型：三部分骨折，大轉子是單獨骨折塊ⅡB型：三部分骨折，小轉子是單獨骨折塊Ⅲ型：包括大小轉子骨折的四部分骨折,Evans分型：強調穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折的區(qū)別Evans-Jensen分型（改良Evans分型）：使用簡便,治療方法的選擇,非手術治療手術治療,非手術治療適應癥,傷前已喪失行走能力嚴重感染患者切口區(qū)域皮膚潰破腫瘤等疾病的終末期患者有嚴重心、肺功能合并癥，經積極內科治療后仍不能耐受手術者3個月內有急性心梗

9、，腦梗和腦出血者，手術易誘發(fā)6個月內有急性心梗，腦梗和腦出血者，手術風險較大，為相對適應癥,非手術治療方法,皮牽引或骨牽引 外展中立位 8-12周支持治療鎮(zhèn)痛呼吸道護理預防深靜脈血栓形成充氣床墊，預防褥瘡能耐受疼痛者，助行器、輪椅，室外活動,骨質疏松性髖部骨折手術治療,治療原則 術前全面評估，盡量選擇手術時間短、固定方式 簡單、可靠、創(chuàng)傷小的術式 選擇內植物應考慮到對骨質疏松固定相對牢固， 如PF

10、N、PFNA、OmegaⅡ等 牢固固定，盡早活動 術后抗骨質疏松藥物使用，促進骨折愈合，預防 再骨折,術前準備,醫(yī)學評估 1、術前健康狀態(tài)評估 美國麻醉學會ASA分類（American Society of Anesthesiologist） ASA 1 正常健康狀態(tài) ASA 2 輕度全身疾病、輕度貧血、糖尿病、慢

11、 支炎、已控制的高血壓 ASA 3 嚴重的全身疾病，活動受限如COPD、曾 有過心梗 ASA 4 具有危及生命的疾病 如心衰、腎衰 ASA 5 臨危病人,2、術前神智狀況評估（Confusion Assessment Method）MMSE方法（Mini-Metal State Examination）OBS法（Organic Brain Syndrome）

12、認知力、定向力、注意力、對外界反應能力，對手術后的治療和康復有重要關系,3、全身營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)狀況低下，影響切口愈合，抗感染能力↓，免疫功能差，易發(fā)生并發(fā)癥，康復時間↑，死亡率↑營養(yǎng)不良指標：血清白蛋白（ALB）<3.5g/dl 血清轉鐵蛋白（TRA）<700mg/dl 總淋巴細胞計數（TLC）<1500cell/mlRainey McDonald計算合

13、成營養(yǎng)指數 =1.2ALB+0.013TRA-6.43 其值為0或負數，表示營養(yǎng)不良,手術時機,全身情況相對穩(wěn)定時應盡早手術治療不需要急診手術傷后24到72小時手術，并發(fā)癥及死亡率相對較低,股骨頸骨折的手術治療,無移位的股骨頸骨折 閉合復位、三枚空心螺釘內固定 年齡85歲，合并OA，嚴重 OP，內植物無法牢固固定,移位股骨頸骨折,閉合復位三枚空心螺釘內固定

14、年齡70歲，未合并OATHR 年齡>60歲，合并OA,股骨轉子間骨折的手術治療,目標：放置位置理想的能提供足夠機械強度的內置物 骨折良好固定，早期無痛活動 允許患者早期下地行走 盡早恢復傷前社會活動狀態(tài),決定股骨轉子間骨折術后穩(wěn)定性的因素,骨的質量：骨的質量差內固定失效的概率較高骨折類型：嚴重粉碎、復位困難，容易導致內固定失敗復位情況：爭取達到骨折穩(wěn)定復位是維持

15、良好內固定的 必要條件內植物的選擇內植物在股骨頸中的位置,內固定方法的選擇,髓外固定 DHS、OHS、DCS、OmegaⅡ、空心釘、解 剖型鋼板、Medoff鋼板等髓內固定 Gamma釘、PFN、PFNA、股骨重建釘等外支架固定,Evnas Ⅰ、Ⅱ型骨折特點：操作簡便、固定確切、滑動加壓,髓外固定適應癥,xdytzhdydtj,動力髖螺釘Dynamic Hip Screw

16、DHS,xdytzhdydtj,動力髁螺釘Dynamic Condylar Screw DCS,DHS的滑動加壓和抗旋轉穩(wěn)定性,各種類型轉子間骨折，尤其復雜類型高位轉子下骨折逆轉子間骨折特點：防旋轉、穩(wěn)定性好、微創(chuàng)、釘直徑較細減少股 骨頭切割,髓內固定適應癥,AO 股骨近端髓內釘PFN Proximal Femoral Nail,PFNA,Antirotation and optimal stability

17、 with one single element,A=81.3 mm2,A=26.7 mm2,AO分類 A1、A2型骨折嚴重OP局部軟組織條件不佳、感染、壓瘡等全身情況差優(yōu)點：創(chuàng)傷小 閉合復位經皮微創(chuàng)固定,外支架固定適應癥,住院期間死亡率：11.7～22% 原因：心腦血管疾病及其它并發(fā)癥、手術技 巧、手術類型、年齡、性別等長期死亡率：傷后3個月 6% 傷后8年 75

18、.6%早期并發(fā)癥：感染、尿潴留、深靜脈血栓形成、心腦 血管意外、慢性腎功能衰竭長期并發(fā)癥：慢性疼痛、股骨頭缺血壞死、再次骨折,骨質疏松性髖部骨折的預后,髖部保護支具股四頭肌和外展肌功能鍛煉：↑肌力和關節(jié)活動度體育運動：增加骨密度抗阻力訓練：↑肌力，改善神經協(xié)調能力，阻止和逆轉 骨丟失抗骨質疏松治療補充鈣劑前庭功能訓練 改善平衡功能,老年骨質疏松性髖部骨折的預防——防跌倒