binswanger腦病與腦白質(zhì)疏松的鑒別與診斷(修改后).ppt__(恢復(fù))

1、1,Binswanger病與腦白質(zhì)松癥的鑒別與診斷標(biāo)準(zhǔn)郭洪志山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（250012）,2,一、 Binswanger病的診斷 眾所周知，Binswanger病（BD）又稱皮質(zhì)下動脈硬化性腦?。?Subcortical arteriosclerotic encephalopathy, SAE）， 1894年首先由Binswanger報道。其臨床特點為伴有高

2、血壓的中老年人進(jìn)行性癡呆、病理為大片腦白質(zhì)脫髓鞘而弓狀纖維保留及明顯的動脈硬化。1898年Alzheimer將這種疾病稱為Binswanger?。˙D），診斷主要依賴于病理。,3,隨著人口老齡化及CT與MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不同病因腦白質(zhì)病變的檢出率明顯增多，有的醫(yī)生仍僅以CT與MRI診斷Binswanger?。˙D），因依據(jù)欠準(zhǔn)確而引起爭論。 因此有必要就BD的病理、病理生理、危險因素、臨床特征作一回顧性綜合介紹，并提出量化的

3、科學(xué)的診斷新標(biāo)準(zhǔn)，以便與多種不同病因所致腦白質(zhì)疏松癥進(jìn)行鑒別；BD不是一組疾病，而是由限定性特征性病因所引起的具有獨立特點的常見臨床綜合征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)必需明確清楚。,4,（一）、病因和病理機制 首先應(yīng)強調(diào)指出，Binswanger，Alzheimer及Olszewski的研究均認(rèn)為本病是高血壓小動脈硬化導(dǎo)致腦深部白質(zhì)血液循環(huán)障礙，由此引起缺血性脫髓鞘改變。 Fisher曾總結(jié)72例病理證實的BD病例，68

4、例（94%）有高血壓病史，90%以上合并腔隙性腦梗死?？梢?，高血壓所致顱內(nèi)小動脈和深穿支動脈硬化、管壁增厚及脂肪透明變性是其主要病因機制。,5,BD的主要病變在腦室周圍的深部白質(zhì)，而深部白質(zhì)是由長深穿動脈供血，它們很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)，且要經(jīng)很長的距離才終止到腦室壁周圍深部白質(zhì)，尤其在距腦室壁3~10mm范圍內(nèi)的終末區(qū)為分水嶺區(qū)。 上述解剖學(xué)特點決定了在高血壓顱內(nèi)小動脈硬化，尤其深穿支小動脈硬化是最容易引起所支配區(qū)域白質(zhì)缺

5、血，并因為是慢性缺血（無血管梗死），而最終導(dǎo)致缺血性脫髓鞘病理改變特點。,6,,,但是，目前有學(xué)者誤解并混淆了Binswager白質(zhì)腦病與腦白質(zhì)疏松癥之白質(zhì)腦病的概念，導(dǎo)致了對BD認(rèn)識與診斷的爭議。 我們認(rèn)為以下現(xiàn)象說明，腦白質(zhì)異常的病因與發(fā)病機理復(fù)雜多樣，與經(jīng)典的Binswanger病有不同的概念、不同的病因、不同的病理機制，診斷標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)不同。,7,,（1）一些全身性因素：心臟驟停、麻醉意外、心衰、過度應(yīng)用降壓藥等，均可造

6、成腦白質(zhì)特別是分水嶺區(qū)缺血；（2）另有一些作者報道，糖尿病、紅細(xì)胞增多癥、高脂血癥、高球蛋白血癥、腦外傷及轉(zhuǎn)移瘤等也都能引起廣泛的腦白質(zhì)損害，而U型纖維也不受累；（3）影像學(xué)和病理證實，62.5%的Alzheimer病具有腦白質(zhì)損害，小動脈玻璃樣變及纖維素樣壞死； （4）淀粉樣血管病、彈性纖維假黃瘤等等很多疾患，只要影響腦白質(zhì)的正常生存環(huán)境，均可引起腦白質(zhì)病變。,8,病理改變,回顧以往學(xué)者對Binswanger病的病理描述，BD的

7、主要病理改變在腦室周圍深部白質(zhì)。肉眼觀察：白質(zhì)萎縮、變薄、堅硬橡皮樣，呈顆粒狀灰黃色。這些改變因出現(xiàn)在腦室周圍區(qū)域,使腦室擴大并呈顯腦積水特征。,9,顯微鏡下觀察：,皮質(zhì)下白質(zhì)廣泛的髓鞘脫失。腦室周圍、放射冠、半卵圓中心脫髓鞘，而皮質(zhì)下的U型纖維相對完好，胼胝體變薄，但前聯(lián)合通常正常。白質(zhì)的脫髓鞘可能有灶性的融合，產(chǎn)生大片的腦損害。累及區(qū)域少突膠質(zhì)細(xì)胞減少，損害附近區(qū)域有星形細(xì)胞堆積。小的深穿通支動脈壁變薄，常常有透明化，內(nèi)膜

8、纖維增生，內(nèi)彈力膜斷裂，外膜纖維化。血管閉塞少見，但可見腔隙性腦梗死，并常見于基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干及腦白質(zhì)部位。,10,綜上,BD病人腦部病理變化，是小動脈硬化與腦白質(zhì)慢性缺血脫髓鞘改變并存。 腦白質(zhì)損害主要是由于高血壓造成的特異性腦白質(zhì)慢性缺血性改變。,11,（二）、臨床與影像學(xué)表現(xiàn),1、臨床表現(xiàn) 以往對Binswanger病的臨床表現(xiàn)描述多種多樣，給臨床診斷帶來極大困難，以下四個方面的概括有助于臨床掌握：,12,,1

9、、1具有高血壓病史：發(fā)病年齡一般在55-75歲，男女發(fā)病均等，大多數(shù)病人有1次或多次卒中發(fā)作史，可有偏癱。1、2呈慢性進(jìn)行性發(fā)展過程：通常要5-10年的時間，少數(shù)可急性發(fā)病，可有穩(wěn)定期或暫時好轉(zhuǎn)。,13,,1、3逐步發(fā)展累加的神經(jīng)體征：運動、感覺、視力、反射障礙通常并存。常有錐體系的無力、反射亢進(jìn)、痙攣狀態(tài)、病理反射等。中、后期尤其常見的是假性球麻痹及帕金森綜合征一樣的臨床表現(xiàn)。1、4感知及行為異常：表現(xiàn)為無欲、運動減少，對周圍環(huán)境

10、失去興趣，意志喪失、言語減少。理解、判斷、計算力下降，記憶、視空功能障礙。,14,,2、神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 需要特別提出的是，有學(xué)者對365例6~84歲MRI檢查具有腦室周圍高信號（Periventricular hyperintensity, PVH）改變病人進(jìn)行臨床分析，結(jié)果93.4%的病人無神經(jīng)系統(tǒng)任何癥狀，臨床更不符合Binswanger病的診斷。 以往Goto將BD的CT表現(xiàn)分為3型：Ⅰ型病變

11、局限于額角與額葉，尤其是額后部；Ⅱ型病變圍繞側(cè)腦室體、枕角及半卵圓中心后部；Ⅲ型病變環(huán)繞側(cè)腦室，彌漫于整個半球。,15,Kinkel等將MRI 腦室周圍高信號（PVH）分為5型：0型未見PVH；Ⅰ型為小灶性病變僅見于腦室的前區(qū)和后區(qū)，或腦室的中部；Ⅱ型側(cè)腦室周圍局灶非融合或融合的雙側(cè)病變；Ⅲ型腦室周圍T2加權(quán)像高信號改變呈月暈狀，包繞側(cè)腦室，且腦室面是光滑的；Ⅳ型彌漫白質(zhì)高信號累及大部或全部白質(zhì)，邊緣參差不齊。,16,,另外，對多發(fā)性硬

12、化、腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、皮質(zhì)下白質(zhì)梗死、放射性白質(zhì)損害、各種中毒及代謝紊亂引起的白質(zhì)營養(yǎng)障礙都很難從CT及MRI上加以區(qū)別。,17,,所以，BD診斷不能片面依賴CT及MRI所見；癡呆和高血壓為必備條件外，也必須結(jié)合腦血管病的危險因素、卒中發(fā)作史、局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，尤其是CT和MRI的影像學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，才是考慮臨床診斷的參數(shù)。,18,為此我們提出BD影像學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)如下,1、CT標(biāo)準(zhǔn)：①必須顯示較對稱的腦室周圍白質(zhì)廣泛

13、融合的大片狀低密度影，且邊界不清；②腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮及雙側(cè)腦室不同程度擴大。 ③常見（也可不見）基底節(jié)區(qū)單發(fā)或多發(fā)性腦梗死或腔梗,19,,2、MRI標(biāo)準(zhǔn)：①必須是側(cè)腦室前角、后角及體部周圍均顯示對稱性月暈狀大片長T1長T2異常信號，較CT顯示更清楚，白質(zhì)異常面積更大； ②腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮及雙側(cè)腦室不同程度擴大； ③常見（也可不見）基底節(jié)、丘腦、腦干的腔梗及腦梗死灶。,20,（三）、診斷和鑒別診斷 需要提醒的是，目

14、前國內(nèi)外公認(rèn)并廣泛引用的David和Caplan的診斷標(biāo)準(zhǔn)而使病因變的復(fù)雜并多樣化，對CT和MRI所見白質(zhì)異常更沒有提出具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致在病因上、病理上、及發(fā)病機制上都在不知不覺中完全違背了BD的首先報道者Binswanger本人及命名人Alzheimer氏的原意：高血壓→深穿支小動脈硬化→腦白質(zhì)廣泛慢性缺血性脫髓鞘→癡呆的病因病理機制；也就導(dǎo)致了目前人們對Binswanger病認(rèn)識和診斷的模糊，并最終影響了與多種不同病因所致腦

15、白質(zhì)疏松癥等所有白質(zhì)異常疾病鑒別的困難。我們首先回顧David與Caplan提出的BD診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：,21,David提出的BD診斷標(biāo)準(zhǔn),首先：癡呆是必須具備的條件，而且是經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和心理學(xué)測驗所證實的。,22,,其次：下列三項條件必須具備二項以上：腦血管病的危險因素或患者全身性血管疾患（高血壓、糖尿病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、心律紊亂）；具有腦血管病的局限性神經(jīng)癥狀和體征（卒中發(fā)作、錐體束征、小腦及錐體外系癥狀、感覺障礙等）

16、；皮質(zhì)下?lián)p害的癥狀和體征（帕金森綜合征、步態(tài)異常、肌脹力增高、尿便功能障礙）。,23,CT及MRI所見：,CT為腦室周圍白質(zhì)區(qū)及半卵圓中心大致對稱的低密度影，邊緣模糊，呈月暈狀，多數(shù)伴有多發(fā)性腔隙性腦梗死灶及程度不同的腦室擴大或腦出血殘腔。MRI所見，為側(cè)腦室前角、后角及體部周圍呈對稱性月暈狀長T1長T2異常信號。在腦室周圍、半卵圓中心及基底節(jié)等處，可伴有多發(fā)腔隙性或大片腦梗死，少數(shù)可見腦出血殘腔，常伴有腦室擴大及腦萎縮。,24,C

17、aplan提出的BD診斷標(biāo)準(zhǔn),第一，具備危險因素： 如高血壓、淀粉樣血管病、彈性纖維假黃瘤、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病、心肌梗死、梅毒、紅細(xì)胞增多癥、粘膜腺癌、嚴(yán)重的高脂血癥和高球蛋白血癥等,25,,第二，臨床特征有三：1.發(fā)病年齡55-75歲，男女發(fā)病均等。2.常有腔隙綜合征的癥狀及體征，可能有進(jìn)行性的亞急性神經(jīng)癥狀，局灶性癲癇發(fā)作，步態(tài)、運動、感知、行為障礙。3.在5-10年內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展，穩(wěn)定期、高峰期癥狀在一段時間內(nèi)不一

18、，可出現(xiàn)錐體束征，錐體外系表現(xiàn)，步態(tài)不穩(wěn)，假性球麻痹，乏力、惰性、失去興趣、意志喪失，缺乏判斷力、理解力，反應(yīng)差，記憶、言語、視空間功能障礙。,26,,第三，神經(jīng)放射學(xué)特點： 斑樣、無規(guī)則的腦室周圍白質(zhì)疏松、無規(guī)則的腦室周圍損害伸入到下面鄰近的白質(zhì)、腦室后內(nèi)側(cè)角的低密度融合，可能與放射冠、半卵圓中心相聯(lián)系?？砂橛卸喟l(fā)性腔隙性梗死，腦積水。,27,,總之， Binswanger病不是神經(jīng)放射學(xué)診斷，更不是臨床表現(xiàn)的大雜燴，以往神經(jīng)

19、病學(xué)家及放射學(xué)家通過CT或MRI的表現(xiàn)診斷為BD的許多患者，不符合發(fā)現(xiàn)者和命名者原意。,28,,因此制定統(tǒng)一的Binswanger病與腦白質(zhì)疏松癥（LA）的診斷與鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)尤為必要。Biswanger病是一組臨床非常常見、但又非常限定特征的缺血性腦血管病綜合征，臨床不應(yīng)忽視診斷標(biāo)準(zhǔn)。為此本文提出BD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，供同道們討論。,29,Binswanger病臨床診斷的六條標(biāo)準(zhǔn)如下：,(1)、有高血壓（或血壓不穩(wěn)定）病史的中、老

20、年人； (2)、認(rèn)知障礙是必須具備的條件，而且是心理學(xué)測驗所證實的。 (3)、多數(shù)潛隱起病，逐漸進(jìn)展加重。極少數(shù)可亞急性發(fā)病。也可呈臺階狀發(fā)展，可有數(shù)月乃至數(shù)年的穩(wěn)定期或暫時好轉(zhuǎn)。典型者臨床表現(xiàn)為高血壓、卒中發(fā)作史、慢性進(jìn)行性癡呆三主征,30,,(4)、必須有積累出現(xiàn)的神經(jīng)體征：如運動、感覺障礙或僅有腱反射亢進(jìn)、病理征陽性。中、后期可有可無帕金森綜合征、假性球麻痹等，個別患者伴有尿失禁或癲癇發(fā)作。,31,,（5）

21、 、影像學(xué)標(biāo)：（CT與MRI標(biāo)準(zhǔn)具備其中任何一項即可） CT標(biāo)準(zhǔn)： ①必須顯示較對稱的腦室周圍白質(zhì)廣泛融合的大片狀低密度影，且邊界不清； ②腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮及雙側(cè)腦室不同程度擴大。 ③常見（也可不見）基底節(jié)區(qū)單發(fā)或多發(fā)性腦梗死或腔梗。,32,,MRI標(biāo)準(zhǔn)： ①必須是側(cè)腦室前角、后角及體部周圍均顯示對稱性月暈狀大片長T1長T2異常信號，較CT顯示更清楚，白質(zhì)異常面積更大； ②腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮及

22、雙側(cè)腦室不同程度擴大； ③常見（也可不見）基底節(jié)、丘腦、腦干的腔梗及腦梗死灶。,33,,(6)、排除Alzheimer病、Pick病、無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的腦白質(zhì)疏松癥及其它多種類型的特異性白質(zhì)腦病等。應(yīng)特別注意到，當(dāng)伴有腦梗死灶或腦出血陳舊病灶時切記另行診斷。,34,（四）鑒別診斷,腦白質(zhì)疏松癥： 腦白質(zhì)疏松癥（Leukoaraiosis, LA）是由多種不同原因引起的腦白質(zhì)異常改變的一組臨床綜合征，

23、LA可見于腦血管病、糖尿病、Alzheimer病等多種疾病，并且在正常老年人中也占有一定的比例。鑒別在于病因不等同；病理雖有相仿，也不等同，如LA的白質(zhì)異?？珊茌p微或變化不一；BD所具有的三主征（高血壓、卒中發(fā)作、慢性進(jìn)行性癡呆）一般不完全具備；甚至輕型LA一個也不具備,35,,但特別需要指出的是，腦白質(zhì)疏松癥作為影像學(xué)描述的一組病因不統(tǒng)一的臨床綜合征，也包括了早期或亞臨床期Binswanger病造成腦灌注不足而引起的白質(zhì)異常改變，如隨

24、著病情發(fā)展，達(dá)到臨床符合BD診斷標(biāo)準(zhǔn)就明確診斷為Binswanger病，不符合者即為腦白質(zhì)疏松癥?？傊?，腦白質(zhì)疏松并不一定是Binwanger病。,36,,2. Alzheimer?。?AD和BD鑒別有一定困難，兩者均有記憶和認(rèn)知功能障礙，但當(dāng)有高血壓、中風(fēng)發(fā)作時，常提示Binswanger病。在BD中顯著的記憶障礙雖突出，但多不同AD伴有精神錯亂、淡漠或性格改變。CT和MRI上的典型特征性白質(zhì)異常，即MRI表現(xiàn)為Ⅲ型或Ⅳ型。并伴

25、有腔隙梗死有助于鑒別。,37,,3. 正常顱壓腦積水： 可引起癡呆及精神障礙，當(dāng)不伴有尿失禁和步態(tài)障礙時臨床很象BD，并有時在CT和MRI上可見擴大的前角周圍有輕微的白質(zhì)低密度，很難與BD區(qū)別；但前者腦室擴大常較明顯、白質(zhì)低密度較輕，一般不影響半卵圓心。,38,另外，Binswanger病還應(yīng)與多發(fā)性硬化、缺氧性腦病、一氧化碳中毒性腦病、放射性腦病等鑒別。,39,（五）治療和預(yù)后 由于多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與高血壓有關(guān)，患者

26、多有癡呆和卒中的發(fā)生。因此，治療原則上首先控制高血壓、防治動脈硬化、治療癡呆、預(yù)防卒中發(fā)作。用藥以改善腦循環(huán)，選用尼莫地平、腦通、腦益嗪、西比靈。腦代謝賦活劑選用胞二磷膽鹼、腦復(fù)康等。同時務(wù)必給予降血壓、改善腦白質(zhì)缺血狀態(tài)。早期治療預(yù)后較好，晚期治療預(yù)后較差。,40,二、腦白質(zhì)疏松癥的診斷,,41,,近年來CT和MRI的普及，“皮層下動脈硬化性腦病”的診斷明顯增加，但其中許多病例的臨床（無臨床癥狀）與CT診斷并不相符，尤其健康老年人也常

27、見到腦白質(zhì)疏松影像學(xué)表現(xiàn)，為避免病理病因的混淆，Hachinski（1987）提出白質(zhì)疏松癥（Leuko-araiosis; LA）概念。,42,腦白質(zhì)疏松癥（Leukoaraiosis, LA）是由多種不同病因引起的一組影像學(xué)所描述的臨床綜合征，隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，LA在中、老年人群中檢出率越來越高；但因其確切發(fā)病原因和機制尚不十分清楚，其臨床意義更有待探討。LA不僅見于Alzheimer病、腦外傷、腦炎、CO中毒、糖尿病等無

28、高血壓疾病患者，在正常老年人中也占有一定比例，這就與Binswanger病的病因病理不能等同。,,43,目前有學(xué)者誤解并混淆了Binswager白質(zhì)腦病與腦白質(zhì)疏松癥之白質(zhì)腦病的概念，這導(dǎo)致了臨床上不必要的爭論。為此，有必要對LA作一較詳細(xì)的闡述，以別于BD。目前，白質(zhì)損害的臨床價值和病理機制尚未完全闡明，腦白質(zhì)疏松癥之診斷既有助于描述影像學(xué)變化，又有助于臨床醫(yī)生結(jié)合患者具體情況進(jìn)行診斷和治療。,44,（一）、病因和病理機制,,45,許

29、多臨床因素與其白質(zhì)異常有關(guān)。,有報導(dǎo)年齡大、女性、吸煙、體位性低血壓、高血壓病、高舒張壓、糖尿病、心梗肌死、腦梗死等都與腦白質(zhì)異常程度相關(guān)（也有相反的報導(dǎo)）。其中，年齡與白質(zhì)異常程度相關(guān)最密切，提示腦白質(zhì)疏松可能部分地與老年化過程本身有關(guān)。因此，正常老年人與Alzheimer病常出現(xiàn)LA的機制是當(dāng)今十分應(yīng)該研究的課題。,46,,一些全身因素如心臟驟停、麻醉意外、心衰和過度應(yīng)用降壓藥物可造成腦白質(zhì)特別是分水嶺區(qū)缺血。另外，多發(fā)性硬化、

30、某些腦炎、腦外傷、異染性白質(zhì)腦病、早老性膠質(zhì)萎縮、精神病、低氧血癥、CO中毒及低血糖等均可引起腦白質(zhì)異常的影像學(xué)改變。,47,發(fā)病機制,LA的確切發(fā)病機制尚不清楚，目前研究其發(fā)病機制主要有： ①解剖學(xué)原因： LA主要位于大腦半球深部腦白質(zhì)內(nèi)，該區(qū)由細(xì)穿支動脈供血，很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)，故該解剖學(xué)特點決定了該區(qū)白質(zhì)最容易受到缺血的影響，無高血壓時最終也可導(dǎo)致缺血性脫髓鞘改變,48,,②血管危險因素： 文獻(xiàn)及我們的

31、研究表明：LA與BD癡呆有共同之處，但與腦梗死密切相關(guān)；而BD常有高血壓及其導(dǎo)致的顱內(nèi)小動脈內(nèi)壁增厚和玻璃樣變性，當(dāng)這種改變足以引起腦深部白質(zhì)的血液循環(huán)障礙時，就會出現(xiàn)缺血缺氧性脫髓鞘。故卒中及高血壓病史都是預(yù)測LA的重要指標(biāo)。,49,,③星形神經(jīng)細(xì)胞激活： 膠質(zhì)增生可能是老年人白質(zhì)MRI高信號的原因，星形細(xì)胞被激活腫脹，單位容積水分增加，導(dǎo)致MRI質(zhì)子信號增強，這種進(jìn)行性彌漫性深部白質(zhì)病存在“血腦屏障破壞→星形細(xì)胞激活→血管

32、活性肽產(chǎn)生和釋放→微梗死→血腦屏障破壞”的循環(huán)，其中血腦屏障破壞是始動因素。,50,,④血壓調(diào)節(jié)障礙： 在LA患者中，有不存在血壓升高的證據(jù)，但是血壓調(diào)節(jié)的復(fù)雜異常變化被認(rèn)為是LA的發(fā)病機制。與配對的對照組相比，LA患者兼有較高的血壓值和不同的24h節(jié)律，其特點是缺乏夜間的生理性血壓降低或日間波動很大，有癥狀的LA組還發(fā)生頻繁的低血壓危象。,51,,⑤正常顱壓腦積水（NPH）：NPH患者產(chǎn)生LA有兩種可能機制：

33、第一是腦室內(nèi)CSF聚積，使得腦室周圍腦白質(zhì)所受壓力增高而致白質(zhì)缺血。 支持這一學(xué)說的依據(jù)是：NPH患者的平均CSF壓力也許正常，但其脈壓卻顯著增高；而行腦室分流術(shù)降低腦室壓力后，腦白質(zhì)的血流量可以恢復(fù)至正常值，且患者的臨床表現(xiàn)和LA的嚴(yán)重程度也均明顯減輕；,52,,第二是室管膜功能障礙： 即CSF漏至鄰近腦實質(zhì)，由于室管膜結(jié)構(gòu)改變，同時與年齡相關(guān)的CSF循環(huán)障礙，BBB的功能下降，均提示LA與老年化損

34、害有聯(lián)系。,53,,⑥腦水腫： LA患者的白質(zhì)中、間質(zhì)液增加使CT掃描呈現(xiàn)低密度，這也許是BBB改變的繼發(fā)結(jié)果。BBB異?？墒沟鞍茁┏?，毛細(xì)血管對蛋白的通透性也增加。深部白質(zhì)靜脈回流障礙也可能是白質(zhì)水腫的另一個原因。,54,,⑦Alzheimer病的LA可能機制： 相當(dāng)大比例的AD患者存在放射學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)的白質(zhì)改變，但其程度較輕。有人認(rèn)為AD患者的LA可能是繼發(fā)于皮質(zhì)的神經(jīng)元喪失后的華勒變性所致，但支持這一觀點的證據(jù)很

35、少。還有人提出90%的AD患者存在淀粉樣血管病變（小血管?。?，AD患者白質(zhì)血管的中層和外層受累的程度和比例均高于同年齡的對照組。,55,LA研究展望：,LA與神經(jīng)心理異常的關(guān)系需進(jìn)一步闡明。功能性磁共振成像（fMRI）、PET及SPECT有助于認(rèn)識白質(zhì)病變部位和皮層功能活動，揭示行為、心理活動與白質(zhì)環(huán)路間聯(lián)系，并探討各種因素下如老化、缺血、變態(tài)反應(yīng)時，LA患者膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞狀態(tài)。,56,特別需要再次強調(diào)的是，LA因常發(fā)生于正常老年人

36、，Alzheimer氏病，腦外傷、精神病、早老性膠質(zhì)萎縮、Co中毒等各種疾病，但我們對其發(fā)生機制了解甚少，有待大家進(jìn)一步探討和認(rèn)識它，這也是腦白質(zhì)疏松癥現(xiàn)象與Binswanger病不同之處。,57,（二）、病理,,58,,LA的病因病理基礎(chǔ)目前意見尚未統(tǒng)一，因此其病理仍在探討之中。有學(xué)者根據(jù)影像學(xué)所見，認(rèn)為LA主要為白質(zhì)彌漫性或局限性脫髓鞘和組織疏松并水腫，反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生；皮質(zhì)下白質(zhì)穿動脈內(nèi)膜增厚、脂質(zhì)沉著、小血管玻璃樣變或淀粉樣

37、變。近年小血管周圍間隙擴大受到關(guān)注。,59,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)LA病人腦白質(zhì)小血管周圍間隙和腦室周圍間隙擴大，并有小血管擴張等改變，因此，CT及MRI所見只反映腦白質(zhì)影像學(xué)現(xiàn)象，并不一定具有病理意義?？傊琇A只是與各種病理情況相對應(yīng)的一種影像學(xué)改變，雖然它與腦血管病和認(rèn)識衰退有關(guān)，但與BD不能等同。,60,（三）、臨床與影像學(xué)表現(xiàn),,61,以往對LA的臨床診斷認(rèn)識極不統(tǒng)一，尤其是很多學(xué)者將BD與LA白質(zhì)異常相混淆，給臨床診斷帶來極大困難

38、。我們研究總結(jié)的LA的主要臨床和影像學(xué)表現(xiàn)如下：,62,1 臨床表現(xiàn),1、1認(rèn)識功能障礙： 由于與記憶、情緒、行為等智能活動有關(guān)的纖維聯(lián)系，分別通過腦室周圍形成三種邊緣環(huán)路（即內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路、基底外側(cè)邊緣環(huán)路、防御環(huán)路），故當(dāng)LA出現(xiàn)后，認(rèn)識功能障礙主要表現(xiàn)在修訂MMSE和數(shù)字符號替換試驗、抑郁評分上；,63,,1、2下肢功能障礙：主要表現(xiàn)步行能力下降，跌足頻繁，足跟與足尖不能站立。臨床表現(xiàn)步基增寬、步幅小、步行緩慢、

39、小心翼翼、輕微平衡反應(yīng)障礙等； 1、3原發(fā)病的表現(xiàn)：如血壓不穩(wěn)或低血壓危象、AD、糖尿病等；1、4在正常老年人LA中，可無明顯認(rèn)知障礙和下肢功能障礙。由此可見，LA的臨床表現(xiàn)差異較大，故有待臨床進(jìn)一步探討。,64,2、影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)：①主要顯示腦室周圍有兩處或多處斑片狀、條索狀低密度影，但多不大片融合；②一般無腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮，無雙側(cè)腦室擴大；③少見基底節(jié)區(qū)單發(fā)或多發(fā)性腦梗死或腔梗。,65,M

40、RI表現(xiàn)：,①顯示腦室周圍有兩處或多處點狀、斑片狀或條索狀長Ｔ1長T2異常信號，大片融合少，較CT顯示更清楚，白質(zhì)異常面積更大；②一般無腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮，無雙側(cè)腦室擴大；③少見基底節(jié)、丘腦、腦干的腔梗及腦梗死灶,66,（四）診斷,我們認(rèn)為LA的診斷應(yīng)是影像學(xué)描述診斷為主，臨床表現(xiàn)僅作為參考和研究資料。由于病因不同，臨床表現(xiàn)千差萬別，因而對于腦白質(zhì)小的斑片狀異常，尤其是位于腦室旁而臨床又無癥狀者，臨床醫(yī)生不能忽視應(yīng)診斷LA

41、。避免診斷BD造成病人誤解或?qū)е洛e誤治療。因此，我們提出了如下LA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)供參考,67,1.影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： CT標(biāo)準(zhǔn)： ①主要顯示腦室周圍有兩處或多處斑片狀、條索狀低密度影，但多不大片融合； ②一般無腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮，無雙側(cè)腦室擴大； ③偶可伴有基底節(jié)區(qū)單發(fā)或多發(fā)性腦梗死或腔梗。,68,,MRI標(biāo)準(zhǔn)：①主要顯示腦室周圍有兩處或多處點狀、斑片狀或條索狀長Ｔ1長T2異常信號，多無大片融合，但較CT顯示更清

42、楚，白質(zhì)異常面積更大；②一般無腦室周圍白質(zhì)明顯萎縮，無雙側(cè)腦室擴大；③偶可伴有基底節(jié)、丘腦、腦干的腔梗及腦梗死灶。,69,,2.臨床表現(xiàn)：多有輕度認(rèn)知功能障礙及下肢運動障礙；3.有一定的病因，如血壓異常、糖尿病、心臟疾患等；4.排除診斷：排除特異性腦白質(zhì)疾病、BD、多發(fā)性硬化等。,70,（五）、治療和預(yù)后 LA常常導(dǎo)致認(rèn)識能力減退，但可不表現(xiàn)臨床癥狀， LA被認(rèn)為是腦損害的一個早期標(biāo)志。鑒于目前對LA尚無特效療法，故預(yù)