肺性腦病診斷與治

1、肺性腦病診斷與治療,林州中醫(yī)院郭華波,概述,肺性腦?。ê喎Q肺腦）是慢性肺心病最常見最嚴重的并發(fā)癥之一，由于呼吸功能衰竭導致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙，神經(jīng)癥候的一種綜合征。其死亡率高，晚期死亡率高達60%，在肺心病患者死亡原因中占首位。,發(fā)病機制,⑴ 酸中毒、缺氧、PaCO2增高導致腦血管擴張，腦充血，顱內(nèi)壓增高。⑵ 缺氧和酸中毒損傷血管內(nèi)皮使腦血管通透性增加導致間質(zhì)性腦水腫。⑶ 缺氧使腦細胞ATP生成減少，影響Na+泵功

2、能，細胞內(nèi)Na+、水增多，形成腦細胞水腫。腦水腫使顱內(nèi)壓增高，壓迫腦血管，加重腦缺氧。,誘因,肺性腦病常見誘因：1急性上、下呼吸道感染。2使用過量鎮(zhèn)靜劑。3肺心病使用高濃度吸氧。4自發(fā)性氣胸。,臨床表現(xiàn),肺性腦病臨床表現(xiàn)：（1）一般癥狀：常見于肺性腦病早期，病人神志清醒、主訴頭痛、頭昏、精神疲倦、記憶力減退、工作能力降低等慢性肺功能不全的癥狀。（2）意識障礙：輕者嗜睡、昏沉，重者昏迷。（3）精神癥狀：表現(xiàn)為興奮、煩躁不安、胡言亂語，憂

3、郁，有的可出現(xiàn)幻覺、妄想等。（4）神經(jīng)癥狀：約30%左右的人發(fā)生抽搐。（,臨床表現(xiàn),1、興奮型  多由煩躁不安開始，嘔吐腹脹，幻聽幻視，言語雜亂，甚至狂叫亂動，抽搐、肌顫、瞳孔改變、視乳頭水腫，嚴重時可發(fā)生癇樣抽搐及偏癱和病理反射征的出現(xiàn)，然后進入深昏迷； （2）、抑制型  先為表情淡漠，思睡，精神萎靡等，逐漸進入嗜睡，淺昏迷，呼吸不規(guī)則。當瞳孔改變時，隨之進入深昏迷； （3）、不定型  興奮和抑制癥狀

4、交替出現(xiàn)，最后進入深昏迷。,診斷標準,根據(jù)第三次全國肺心病專業(yè)會議修訂的肺腦診斷標準： 1．慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出現(xiàn)缺氧，二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 2．具有意識障礙，神經(jīng)精神癥狀或體征，臨床上根據(jù)病情的輕重將肺性腦病分成三型（見慢性肺原性心臟病診療常規(guī)）。 3．動脈血氣分析PaO270mmHg并除外其它原因引起的神經(jīng)精神癥狀。也有為PaO250mmHg,,(1)輕型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異?；蚺d奮、多語，無神經(jīng)系統(tǒng)

5、異常體征。 　　(2)中型：神志模糊或混濁、譫妄、躁動、肌肉輕度抽搐或語無倫次，對各種刺激反應(yīng)遲鈍，瞳孔對光反射遲鈍，尚無上消化道出血或彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥者。 　　(3)重型：昏迷或出現(xiàn)癲癇樣抽搐，對各種刺激無反應(yīng)；反射消失或出現(xiàn)病理性神經(jīng)體征，瞳孔擴大或縮??；可伴有上消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血或休克。,鑒別診斷,1．腦動脈硬化癥：兩者均多見于老年人，腦動脈硬化癥常有高血壓，糖尿病史，較長時間動作反應(yīng)遲鈍，腦CT常有腦萎縮表

6、現(xiàn)。肺性腦病患者是在原有疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)缺氧，二氧化碳潴留后才產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀。 2．感染中毒性腦?。荷窠?jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)與感染中毒表現(xiàn)相平行，常伴有腦膜刺激征，顱壓高，感染控制后，神經(jīng)癥狀隨之好轉(zhuǎn)。 3．電解質(zhì)紊亂：常伴有低鈉、低鉀、低鎂、低氯血癥，當電解質(zhì)紊亂得以糾正后神經(jīng)癥狀消失。,治療 原則,去除誘因糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡處理呼吸衰竭防止腦水腫,具體治療,1．合理氧療：應(yīng)立即給予持續(xù)低流量吸氧1-3升/分，氧濃度25-33%。

7、 2．積極控制呼吸道感染：肺性腦病的發(fā)生常在多年慢性肺心病的基礎(chǔ)上，此類病人幾乎均使用過多種抗生素，對抗生素耐藥情況多見，盡快做痰培養(yǎng)，尋找對病原菌敏感的抗生素。如痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，應(yīng)首選萬古霉素0.8-1.6g，每日一次靜點，并監(jiān)測腎功能。如痰培養(yǎng)以G-桿菌為主，應(yīng)選用喹諾酮類藥物或頭孢三代抗生素。,具體治療,3．保持呼吸道通暢： （1） 支氣管擴張劑： A． 氨茶堿。 B． β2激動劑：特布他林；沙丁胺醇；丙卡特羅。

8、 C． 腎上腺皮質(zhì)激素：激素可降低細胞膜和毛細血管的通透性，減輕支氣管粘膜炎癥與水腫，減輕腦水腫，注意霉菌感染和激素 的副作用。[2] 化痰劑 氨溴索,具體治療,4.呼吸興奮劑的應(yīng)用：可興奮呼吸中樞，增加通氣量，使二氧化碳潴留狀態(tài)得以改善?？衫?.75g+5%葡萄糖100ml靜點，洛貝林100ml液體中3-9mg。使用24小時無效時，呼吸興奮劑應(yīng)停止使用。 5．機械通氣：經(jīng)上述治療呼吸衰竭仍得不到糾正，應(yīng)考慮機械通氣，無創(chuàng)通氣

9、無效時可考慮氣管插管行有創(chuàng)機械通氣，這是治療肺性腦病最有效的措施。,心力衰竭處理,心力衰竭的處理：如存在有心功能不全應(yīng)予處理。,心力衰竭處理,血管擴張劑的應(yīng)用： （1） 硝酸甘油類：硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml靜點，可擴張小靜脈， 減輕心臟前負荷。 （2） 硝普鈉：25-50mg加入250-500ml液體持續(xù)避光靜點，如有注射泵條件 也可放在48ml液體中，24小時持續(xù)靜點（每小時進入2ml），可擴張阻力血管和容量血管，降

10、低心臟前后負荷。使用血管擴張劑時可使生理分流增加，故應(yīng)在吸氧條件下使用。 （3） 鈣離子拮抗劑：心痛定5-10mg，每日三次，恬爾心30mg，每日三次口 服。 （4） 芐胺唑林：10-20mg加入5%葡萄糖液250-500ml靜點，擴張小動脈， 降低心臟后負荷。,心力衰竭處理,利尿劑的應(yīng)用：速尿，但使用利尿劑同時要注意電解質(zhì)與體液補充，以避免其副作用。 強心劑的應(yīng)用：選用快速小劑量洋地黃制劑，如西地蘭0.2mg加入小壺，每日二次

11、。應(yīng)注意在糾正電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上給藥。,腦保護治療,亞低溫治療 消除腦水腫：可使用20%甘露醇125ml快速靜點，每日二次。但要注意使用脫水劑以后導致的電解質(zhì)紊亂和血液濃縮。 激素應(yīng)用：可減輕腦水腫，用法同前。 腦保護劑：ATP、輔酶A 、納洛酮 。,對癥治療,營養(yǎng)支持療法： 肺心病患者絕大多數(shù)因長期缺氧，酸中毒，導致胃腸道功能減退，呼吸肌營養(yǎng)不良，通氣量不足，造成呼吸衰竭，并發(fā)肺性腦病。為提高其呼吸功能，改善呼吸肌疲勞