各類肺真菌病鑒別診斷

1、,肺真菌病診斷之淺見,現(xiàn)行診斷模式強調(diào)肺真菌病的共性,基于三種核心因素的綜合診斷宿主危險因素:強調(diào)免疫缺陷是感染基礎(chǔ)臨床特征：特征性影像改變正規(guī)抗細菌感染治療無效微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果分級診斷Proven -----確診Probable---臨床診斷Possible-----擬診,EORTC-IFICG/ NIAID-MSG,EORTC-IFICG: European Organization for Resea

2、rch and Treatment of Cancer / Invasive Fungal Infections Cooperation Group 歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組NIAID-MSG: National Institute of Allergy and Infectious Diseases / Mycoses Study Group （美國）變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病國立研究所/真菌病研究組,,C

3、linical Infectious Diseases 2002; 34: 7-14,侵襲性真菌感染（IFI）的診斷,1. 確診（Proven）2. 臨床診斷（Probable）3. 擬診（possible）,現(xiàn)行診斷模式無助于各類肺真菌病間的鑒別,宿主因素是否過分強調(diào)免疫缺陷？是否忽視了免疫因素之外的其他宿主因素？完全忽視各類肺真菌病宿主因素的差別！臨床和影像特征輕視臨床癥狀，忽視各類肺真菌病的癥狀差異影像特征：肺曲霉

4、病=肺真菌病病原學(xué)診斷過度依賴病理和微生物檢查,體檢發(fā)現(xiàn)左上肺多發(fā)性占位,,,肺隱球菌病,58歲健康男性,胸部CT表現(xiàn)的演變,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,,侵入性肺曲霉?。↖PA）的CT特征,,,,暈輪征,實變,新月征,D 10 - 20,D 5 - 10,D 0 - 5,鑒別各類肺真菌病的主要線索,宿主因素各類肺真菌的宿主因素存在差別某些肺真菌病患者可以沒有免疫缺陷

5、某些肺真菌病卻幾乎僅見于免疫缺陷患者臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)癥狀類型嚴重程度持續(xù)時間影像表現(xiàn)：差異大于共性,ATS ATS 2011肺真菌病指南,,鑒別診斷之宿主因素EORTC/MSG2008:Host factors for probable or possible IFD,Recent history of neutropenia (10 days) temporally related to the onset of fu

6、ngal diseaseReceipt of an allogeneic stem cell transplantProlonged use of corticosteroids (excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis) at a mean minimum dose of 0.3 mg/kg/day of prednisone eq

7、uivalent for >3 weeksTreatment with other recognized T cell immunosuppressants, such as cyclosporine, TNF-a blockers, specific monoclonal antibodies (such as alemtuzumab), or nucleoside analogues during the past 90 d

8、aysInherited severe immunodeficiency (such as chronic granulomatous disease or severe combined immunodeficiency),Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1813–21,免疫缺陷并非必不可少的宿主因素,肺隱球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各組P<0.01,16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧

9、性調(diào)查結(jié)果,侵襲性肺曲霉?。簾o免疫缺陷或任何基礎(chǔ)疾病,不同肺真菌病患者的主要基礎(chǔ)疾病構(gòu)成情況差別極大,16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果,三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史,肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病, P<0.01,,16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果,肺念珠菌病：體內(nèi)留置導(dǎo)管更常見,中心靜脈插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%)留置尿管：　　58例(35.8%) vs

10、4例(2.3%)留置胃管：　　69例(42.6%) vs 1例(0.6%)兩組間比較有顯著差異（P<0.01）,16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果,各類肺真菌病臨床表現(xiàn)的差異,肺曲霉?。撼^一半的患者呈亞急性或慢性病程咯血是最具特征性的主訴臨床轉(zhuǎn)歸通常與患者的免疫狀態(tài)密切相關(guān)健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的氣道播散性感染肺念珠菌病：多發(fā)生在各種基礎(chǔ)疾病的終末期或明顯衰弱患者幾乎均為急性起病中毒癥狀明顯，但

11、臨床表現(xiàn)無特異性肺隱球菌?。好庖吖δ苷；颊叨嚯[匿起病通常臨床癥狀輕微，甚至表現(xiàn)為無癥狀肺部陰影，極易誤診重癥感染或播散感染主要見于免疫缺陷患者,三種常見肺真菌病的臨床癥狀比較,,,,,16家醫(yī)院肺真菌病10年回顧性調(diào)查結(jié)果,影像表現(xiàn)是鑒別各類肺真菌病最重要的臨床依據(jù),影像檢查不能做為真菌感染的確診標準，不能替代組織病理學(xué)檢查或微生物學(xué)*檢查，但卻是發(fā)現(xiàn)真菌感染線索的有效手段 *如何正確的采集痰標本？各

12、類肺真菌病的影像表現(xiàn)差異大于共性，事實上很難歸納出所謂肺真菌病的共同影像特點。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的異常影像可以做為開始經(jīng)驗性抗真菌治療的依據(jù)影像檢查結(jié)果的判讀必須結(jié)合患者的基礎(chǔ)免疫狀況和臨床表現(xiàn),肺曲霉病的影像表現(xiàn),特征性影像表現(xiàn)Air crescent sign(空氣半月征 )Ball hole sign (球洞的標志)Halo sign(暈輪征) ：基于HRCT的表現(xiàn)有一定提示意義的影像表現(xiàn)空洞結(jié)節(jié)

13、肺梗死樣楔形實變影中心性支氣管擴張伴粘液栓形成多發(fā)團片影其他非特征性表現(xiàn)普通實變片狀浸潤影,Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894Medical Mycology, 2005；43, S147-S154J Thorac Imaging 2007;22:160–165,肺曲霉病的肺部影像,典型暈征和空氣新月征并不多見?。?！,中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查,不同類型肺曲霉病的典型影像,血管侵襲

14、性肺曲霉病halo sign(月暈征，暈輪征 )肺梗死樣楔形實變影多發(fā)結(jié)節(jié)空洞或空氣新月征，多見于恢復(fù)期氣道播散性肺曲霉病細支氣管炎或支氣管肺炎樹芽征非對稱團片影或/和雙側(cè)向心性實變慢性肺曲霉病Ball hole sign(球洞的標志)內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病中心性支氣管擴張伴粘液栓形成,血管侵襲性IPA的影像改變肺梗死樣楔形實變影,血管侵襲性肺曲霉?。憾喟l(fā)結(jié)節(jié)和空洞,氣道播散性肺曲霉?。?/p>

15、從細支氣管炎到向心性實變,氣道播散性肺曲霉?。悍菍ΨQ團片影和向心性實變,,慢性壞死性肺曲霉病：不規(guī)則厚壁空洞,CNA,CNA,慢性肺曲霉?。築all hole sign,71歲男性 有陳舊性肺結(jié)核雙側(cè)上葉空洞內(nèi)有大小不一的真菌球,圖5.  曲霉球,,肺曲霉球,43歲男性，在肺囊腫的基礎(chǔ)上形成曲霉球纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)煙曲霉改變體位時曲霉球移動,,肺曲霉球,73歲女性，咯血10小時糖尿病史8年，血糖控制欠佳體檢無明顯異常發(fā)現(xiàn)

16、,,肺惡性纖維組織細胞瘤,ABPA：中心性支氣管擴張伴粘液栓形成,allergic bronchopulmonary aspergillosis,中央支氣管擴張粘液栓形成,中央支氣管擴張粘液栓形成,allergic bronchopulmonary aspergillosis,支氣管擴張，粘液栓形成,肺隱球菌病的影像表現(xiàn),影像表現(xiàn)取決于患者年齡和免疫狀態(tài)免疫正常患者趨向于形成結(jié)節(jié)或腫塊年輕患者中更容易出現(xiàn)空洞免疫缺陷患者實變

17、播散性結(jié)節(jié)磨玻璃樣浸潤淋巴結(jié)腫大胸腔積液,肺隱球菌病的肺部影像,中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查,免疫正?；颊叻坞[球菌病：孤立結(jié)節(jié),男性，41歲,體檢發(fā)現(xiàn)雙下肺陰影結(jié)節(jié)影3年,抗生素治療無效，經(jīng)皮穿刺活檢證實為肺隱球菌病,,2005年8月28日,免疫正?；颊叻坞[球菌?。航Y(jié)節(jié)和腫塊,免疫缺陷患者肺隱球菌病的多種影像表現(xiàn),肺念珠菌病的影像表現(xiàn),免疫正?；颊邔嵶兓蚰撃[：多見于吸入性肺炎多發(fā)斑片影或結(jié)節(jié)：多見于血行播散型感染免疫缺陷

18、患者：白血病、干細胞移植或?qū)嶓w器官移植、靜脈注射性吸毒者雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)斑片狀或融合性實變區(qū)磨玻璃樣滲出影Halo sign,肺念珠菌病的肺部影像,中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查,白血病患者化療后繼發(fā)念珠菌肺炎,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,©2005 by Radiological Society of North America,C albicans infec

19、tion and subsequent diffuse alveolar damage in a 23-year-old man with neutropenia following hematopoietic stem cell transplantation.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,Pneumonia due to C albicans in a 25-year-o

20、ld man with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant.(a) Transverse thin-section (1-mm collimation) CT scan of the right lung shows multiple, scattered, and poorly defined centrilobular nodules of di

21、fferent sizes.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,Pneumonia due to C albicans in a 45-year-old man who underwent hematopoietic stem cell transplantation.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,Candida alb

22、icans infection in a 28-year-old man with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,肺毛霉病的影像表現(xiàn),實變：最常見早期表現(xiàn)，后期常有中心壞死或空洞空洞：后期常形成較大空洞腫塊：可伴空洞形成結(jié)節(jié)：通常為較大的結(jié)節(jié)空氣

23、新月征胸腔積液較常見,肺毛霉病：實變伴中心壞死或空洞形成,Rev Iberoam Micol 2002; 19: 52-56,European Journal of Radiology 51 (2004) 130–138,肺毛霉?。壕薮罂斩?European Journal of Cardio-thoracic Surgery 21 (2002) 940–942,肺毛霉病：巨大空洞,肺毛霉?。憾喟l(fā)結(jié)節(jié)（播散型感染）,肺孢子菌病的影像表

24、現(xiàn),胸片雙肺對稱性磨玻璃樣滲出影或細密網(wǎng)結(jié)節(jié)影常呈彌漫分布傾向于累及肺門區(qū)HRCT雙肺對稱分布的磨玻璃樣影可呈彌漫分布或片狀分布可呈鋪路石樣改變可呈融合性實變,伴有低氧血癥的彌漫性肺浸潤,肺孢子菌病的典型胸片改變——,肺孢子菌?。簭哪ゲＡ訚B出到融合性實變,肺孢子菌病的CT表現(xiàn),,Pneumocystis carinii pneumonia,兩肺對稱性毛玻璃樣改變,Pneumocystis carinii pneumon

25、ia,Pneumocystis carinii pneumonia: 兩肺對稱性毛玻璃樣改變,Pneumocystis carinii pneumonia,約30%病例呈囊性改變,外科手術(shù)在肺真菌病治療中的地位,IDSA: indications for surgery in treatment of IPA,,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60,ATS2011對肺曲霉

26、病外科手術(shù)治療的意見,IPA:In patients with refractory IPA in whom aggressive antifungal chemotherapy has failed, and who have focal disease, we suggest consideration of surgical excision (CIII).CNPA:Surgical resection may be cli

27、nically indicated, based upon severity of disease, structural considerations, and response to antifungal therapy (CIII).Aspergillomas:In some patients with aspergillomas with massive hemoptysis, we suggest that surgica

28、l resection may be necessary to control local disease and massive hemoptysis (BII).,Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 96–128, 2011,肺曲霉病的外科手術(shù)治療指征,肺部病變接近大血管或心包肺部病變侵及胸壁繼發(fā)曲霉膿胸孤立性曲霉空洞或曲菌球?qū)е路磸?fù)咯血或大咯血范圍局限的復(fù)發(fā)性病變經(jīng)積極抗真菌治療效果

29、不佳,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 96–128, 2011,肺隱球菌病的外科手術(shù)指征,診斷需要：與腫瘤難以鑒別根治性切除應(yīng)同時滿足下列條件無免疫缺陷孤立性大塊病變經(jīng)積極藥物治療仍復(fù)發(fā)或難以吸收,Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.Am J Respir C

30、rit Care Med Vol 183. pp 96–128, 2011,毛霉病的治療：外科手術(shù)切除是確保成功治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,成功治療毛霉病的四個關(guān)鍵環(huán)節(jié): early diagnosis;reversal of underlying predisposing risk factors, surgical debridement where applicableprompt antifungal therapy,Clin

31、ical Infectious Diseases 2009; 48:1743–51,毛霉病的治療：Amphotec+手術(shù),男，24歲，有1型糖尿病及酮癥酸中毒病史。 2009年2月6日患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽、乏力，當?shù)蒯t(yī)院行肺部CT示右上肺大片實變影，先后予抗生素、抗結(jié)核治療，病情仍進行性加重，肺部出現(xiàn)空洞病變，加用氟康唑治療20天無效， 2009年6月20日行支氣管鏡檢查病理確診為肺毛霉病，開始接受Amphotec（6mg/kg/d）治療