06-急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009)

1、一682——共識(shí)與指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)《中華消化雜志》編委會(huì)《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì)一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGlB)系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50／10萬(wàn)～150／10

2、萬(wàn)，病死率為6％～10％[12]。二、ANVUGIB的診斷1癥狀及體征：患者出現(xiàn)嘔血和(或)黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。2內(nèi)鏡檢查：無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3應(yīng)避免下列情況誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或

3、呼吸道病變出血被吞入食管。服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。三、ANVUGIB的病因診斷1ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因[3]。少見病因的有MalloryWeiss綜合

4、征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或DOI：103760／cmajissn02541432200910011整理者單位：200433上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化科(李兆申、杜奕奇、湛先保)通信作者：李兆申，Email：zhsli@81890net扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。2重視病史與體征在病因

5、診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。3內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵：(1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。(2)有循環(huán)衰竭征象者，如心率120次／min，收縮壓30mmHg、血紅蛋白50g／L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行

6、血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。(3)應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對(duì)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。若發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。4不明原因消化道出血[4]：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便、血便等肉

7、眼可見的出血?？尚邢铝袡z查：(1)仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射性核素掃描(如99锝標(biāo)記患者紅細(xì)胞)，以明確出血部位和病因。必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。(2)在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影。(3)有條件的單位，可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢查。以進(jìn)一步明確小腸有否病變。(4)對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明萬(wàn)方數(shù)據(jù)——684?！?急性上

8、消化道出血患者的Blatchford評(píng)分注：積分≥6分為中商危，6分為低危；1mmHg=0133kPa(一)出血征象的監(jiān)測(cè)1癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Het與血尿素氮等，需要注意Het在24“72h后才能真實(shí)反映出血程度。2生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管

9、，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。()液體復(fù)蘇1血容量的補(bǔ)充：應(yīng)立即建立快速靜脈通圍1～6出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)。分別為ForrestIa(噴射樣出血)、ForrestIb(活動(dòng)性滲血)、ForrestIIa(血管裸露)、Forrest11b(血凝塊附著)、ForrestIIC(黑色基底)、Forrestm(基底潔凈)推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ia～Ⅱb的出血病變行

10、內(nèi)鏡下止血治療(圖片由香港中文大學(xué)JamesLau提供)急性上消化道出血內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡治療ll液體復(fù)蘇，PPI早期應(yīng)用||臨床評(píng)估不明原因脈曲張H病情嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)一步檢高危忠者工重癥監(jiān)護(hù)低?；颊咂渌C合治療II靜脈人劑量PPI原發(fā)病治療及隨訪PPI或H2RAPPI：質(zhì)子泵抑制刑；H2RA：H2受體拮抗刑圖7急性非靜脈曲張性上消化道出血診治流程道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血