急性上消化道出血的臨床診治剖析

1、急性上消化道出血的臨床診治,--新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院·孟令云,定義,屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血根據(jù)出血病因分為：非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血成年人發(fā)病率為100-180/10萬,常見病因,大多數(shù)臨床工作中遇到的急性上消化道出血為非靜脈曲張性出血（80-90%）胃十二指腸消化性潰瘍（20-50%）胃十二指腸糜爛（8-15%）糜爛性食管炎（5-15%）賁門粘膜撕裂

2、（8-15%）動(dòng)靜脈畸形/GAVE（5%）包括腫瘤在內(nèi)的其他相關(guān)疾病,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便為最主要臨床表現(xiàn)頭暈、乏力、暈厥等不典型表現(xiàn)胃內(nèi)容物潛血陽性或大便隱血陽性,急性上消化道出血急診診治流程,,急性上消化道出血,低危,高危,緊急評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2.氣道（A）氣道是否缺乏保護(hù)3.呼吸（B）記錄呼吸頻率、呼吸質(zhì)量和氧飽和度4.循環(huán)（C）測(cè)量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間,緊急處置1.氣道保護(hù)、機(jī)械通氣2.液體復(fù)

3、蘇、輸血3.經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+PPI；考慮靜脈曲張出血者，聯(lián)合應(yīng)用血管升壓素+廣譜抗菌素,急性上消化道出血急診診治流程,,二次評(píng)估1.病史2.全面查體3.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查4.病區(qū)嚴(yán)重程度評(píng)估5.是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估,臨床治療1.藥物治療2.三腔兩囊管壓迫止血3.急診內(nèi)鏡檢查及治療4.介入治療5.手術(shù)治療,三次評(píng)估1.出血預(yù)后的評(píng)估2.多器官功能障礙的診斷評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整治療方

4、案,病情穩(wěn)定，門診或住院治療,,,急性上消化道出血的分類,急性上消化道出血,一般性急性上消化道出血,危險(xiǎn)性急性上消化道出血,,,,,危險(xiǎn)性急性上消化道出血,定義：24小時(shí)內(nèi)大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙。約15-20%急性上消化道出血是危險(xiǎn)性的其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要依賴于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及胃鏡檢查,預(yù)測(cè)指標(biāo),鼻胃管抽出物可見紅細(xì)胞心動(dòng)過速（心率大于90次/分）血紅蛋白小于80g/L,低危因素,尿素氮低于18.2mg/L

5、血紅蛋白大于130g/L（男性） 120g/L（女性）收縮壓大于或等于110mmHg脈搏小于100次/分不存在黑便、暈厥、心力衰竭、肝臟疾病等,高危因素,年齡大于60歲休克或體位性低血壓意識(shí)障礙加重合并相關(guān)原發(fā)病，如急性消化性潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB），惡性腫瘤出血，合并凝血功能障礙的出血，慢性肝病出血等,注意,凝血功能障礙（INR＞1.5）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,常見病因,1.

6、急性消化性潰瘍 為最常見病因2.食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB） 是致死率最高的病因3.惡性腫瘤出血 主要為腫瘤缺血壞死、侵犯大血管或腫瘤破裂出血等4.合并凝血功能障礙的出血 包括藥物、血液病、凝血機(jī)制障礙5.慢性肝病出血 主要與凝血因子合成障礙和代謝纖溶酶原能力下降有關(guān),臨床表現(xiàn),大量嘔血和黑便周圍循環(huán)衰竭,臨床表現(xiàn),氮質(zhì)血癥 1.腸源性 血液蛋白在腸道分解、吸收 2.腎

7、前性 出血致循環(huán)衰竭，腎臟灌注不足 3.腎性 持久和嚴(yán)重的休克造成急性腎衰竭發(fā)熱 多在38.5℃以下，可能與分解產(chǎn)物吸收、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭等致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定相關(guān)血象變化 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容在初期可無明顯變化，數(shù)小時(shí)后可持續(xù)降低,緊急處置,對(duì)緊急評(píng)估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采用“OMI”O(jiān) oxygen 吸氧M monitoring 監(jiān)護(hù)I intraveno

8、us 建立靜脈通路記?。杭睍?huì)診！急會(huì)診！急會(huì)診！,緊急處置,1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)有助于判斷患者循環(huán)狀態(tài)2.嚴(yán)重出血患者應(yīng)保持2條或以上靜脈通路，必要時(shí)可行中心靜脈置管3.意識(shí)障礙、排尿困難及休克患者應(yīng)留置尿管，記錄每小時(shí)尿量4.所有出血患者應(yīng)保持絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，避免誤吸,緊急處置,1.容量復(fù)蘇 包括生理鹽水、平衡液、人工膠體、血制品主張先輸晶體液，未及時(shí)控制出血時(shí)及早輸血（成分輸血）2.輸紅細(xì)胞指征

9、 （多數(shù)上消化道出血不需要輸血） 1）收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于30mmHg 2）血紅蛋白＜70g/L 3）血細(xì)胞比容小于0.25 4）心率＞120次/分注意：不可單獨(dú)輸血，應(yīng)配合晶體液或膠體液；每600ml庫存血需補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml,緊急處置,其它輸血指征 1）對(duì)活動(dòng)性出血和血小板計(jì)數(shù)＜50×10^9/L 輸注血小板 2）纖維蛋白原濃度＜1g/L

10、或PT-INR＞1.5倍正常值 輸注新鮮冰凍血漿輸血 過猶不及大量失血患者：血紅蛋白達(dá)到80g/L，血細(xì)胞比容25%-30%過度輸血可能加重出血,緊急處置,血容量充足的判定 收縮壓維持在90-120mmHg； 脈搏＜100次/分； 尿量＞40ml/小時(shí)；血鈉＜140mmol/L； 意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)；無顯著脫水貌大量失血患者血紅蛋白達(dá)到80g/L，血細(xì)胞比容0.25-0.3血清乳酸水

11、平監(jiān)測(cè)與預(yù)后及病死率密切相關(guān)；其恢復(fù)正常為良好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo),緊急處置,血管活性藥物應(yīng)用 在積極補(bǔ)液的前提下，血壓仍不能提升到理想水平，為保證重要臟器灌注，可適當(dāng)選擇血管活性藥物；但升高血壓不應(yīng)過度積極，避免再次出血。,,二次評(píng)估,1.病史2.全面查體 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹部查體、慢性肝臟病或門脈高壓體征、直腸指診3.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查 血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、心電圖、胸片或

12、胸部CT、腹部超聲或CT等,二次評(píng)估,4.上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),休克指數(shù)=心率/收縮壓,二次評(píng)估,5.是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估1）嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)鮮紅色，或大便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅色血便，伴或不伴腸鳴音亢進(jìn)2）快速輸液后周圍循環(huán)衰竭無明顯改善或再度惡化，中心靜脈壓力波動(dòng)3）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞必容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高4）補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高5）胃管有較多新鮮血液抽出

13、,治療方案,基礎(chǔ)治療 藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段1）對(duì)于病情危重，特別是首次發(fā)病、原因不詳?shù)幕颊?，在生命支持和容量?fù)蘇的同時(shí)，采取“經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥” 方案為：靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素 + 質(zhì)子泵抑制劑2）高度懷疑靜脈曲張破裂出血時(shí)，應(yīng)在此基礎(chǔ)上聯(lián)合血管升壓素及抗生素,治療藥物,PPI止血機(jī)制：胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子3的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。最佳水平：胃內(nèi)pH值＞4 8

14、小時(shí)/天；pH值＞6 20小時(shí)/天 1）在明確病因之前，推薦經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用PPI 2）大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道出血緊急處理的藥物選擇之一。用法：埃索美拉唑80mg靜脈推注后，每小時(shí)8mg速度維持。常規(guī)劑量：40mg q12h 靜脈輸液 3）泮托拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等PPI 4）法莫替丁、雷尼替丁等H2RA,治療藥物,止凝血藥物 1）對(duì)于血小板減少患者，避免阿司匹

15、林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物 2）對(duì)于凝血功能障礙的患者，應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿，首先予以氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原；血管彈力圖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的成分輸血；維生素K、止血芳酸等藥物 3）云南白藥等中藥也有一定作用 4）胃管內(nèi)注射硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素（去甲腎上腺素8mg 冰生理鹽水100-200ml）,治療藥物,生長(zhǎng)抑素及其類似物 作用機(jī)制：減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白

16、酶分泌，抑制胃腸道吉胰腺肽類激素分泌等 合并肝硬化患者首選生長(zhǎng)抑素 生長(zhǎng)抑素可顯著降低消化性潰瘍出血患者手術(shù)率，預(yù)防早 期再出血發(fā)生,治療藥物,生長(zhǎng)抑素 靜脈注射1分鐘起效，15分鐘達(dá)峰，半衰期3min使用方法 首劑250ug緩慢靜推，繼以250ug/小時(shí)靜脈泵入療程5天；對(duì)于高?；颊?，可選擇500ug/h應(yīng)用對(duì)于難以控制的急性消化道出血，可根據(jù)病情重復(fù)250ug沖擊劑量快速靜滴，最多3次,治療藥物

17、,奧曲肽 人工合成的8肽生長(zhǎng)抑素類似物，皮下注射后迅速吸收，30min達(dá)峰，清除半衰期100min用法：快速滴注50ug，繼以25-50ug/h持續(xù)泵入，療程5天伐普肽 人工合成生長(zhǎng)抑素類似物 用法：50ug靜推，50ug/h靜脈泵入,藥物治療,血管升壓素及其類似物包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等靜脈使用該類藥物可有效控制出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周氣管缺血、心律失常、腸缺血

18、等），臨床上多聯(lián)合硝酸脂類藥物以減輕其副作用為減少不良反應(yīng)，靜脈應(yīng)用血管升壓素時(shí)間不應(yīng)超過24h,藥物治療,垂體后葉素/血管升壓素：0.2-0.4U/min持續(xù)靜脈泵入，最高可達(dá)0.8U/min；應(yīng)用過程中適量聯(lián)合硝酸酯類藥物，病保證收縮壓＞90mmHg特利加壓素：可持久有效降低肝靜脈壓力梯度，減少門靜脈流量，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小。 用法：2mg/4h，出血停止后可改為1mg bid應(yīng)用，維持5d,藥物治療,抗菌藥物

19、 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血活動(dòng)期應(yīng)預(yù)防性使用抗感染藥物，有助于止血并減少早期再出血及感染，提高存活率抗菌藥物選擇根據(jù)病情需要及患者基礎(chǔ)病變情況 一般首選喹諾酮類，如喹諾酮類耐藥或有用藥禁忌癥，可選用頭孢菌素類,藥物治療,注意：消化道大出血急性處置時(shí)，不推薦應(yīng)用止血藥物氨甲環(huán)酸是一種纖溶酶抑制劑，可減少循環(huán)內(nèi)纖溶酶含量進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)源性凝血，以達(dá)到止血目的。有臨床研究證實(shí)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效減少輸血需要，并降低死亡率，但應(yīng)注意血栓

20、栓塞事件的發(fā)生氨甲環(huán)酸用法：1次0.25-0.5g，1日0.75-2g推薦0.5g bid應(yīng)用,藥物治療,中成藥止血制劑云南白藥 其凝血機(jī)制主要為促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血小板活化百分比及血小板表面糖蛋白表達(dá)。急性出血推薦先口服保險(xiǎn)子，后常規(guī)口服1日4次，1次2粒白眉蛇毒血凝酶 其中含有類凝血酶和類凝血激酶，在鈣離子存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，并刺激血小板聚集小劑量為促凝作用，大劑量為抗凝作用緊急出血時(shí)：立即靜注

21、0.25-0.5單位，同時(shí)肌注1個(gè)單位,急診內(nèi)鏡治療,盡管目前對(duì)于急診內(nèi)鏡治療，專家意見一致認(rèn)為應(yīng)及早進(jìn)行，但由于風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，實(shí)際開展情況不理想。內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)：在成功復(fù)蘇24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行高?；颊?，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)經(jīng)治療內(nèi)鏡治療再出血預(yù)測(cè)指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；胃鏡查活動(dòng)性出血，潰瘍＞2cm；潰瘍位于胃小彎或十二指腸后壁 血紅蛋白＜100g/L，需要輸血,介入治療及外科治療,急性大出血無法控制的患者應(yīng)及早考慮介入治

22、療，在等待介入治療期間，推薦應(yīng)用PPI+生長(zhǎng)抑素執(zhí)行治療介入治療主要有：選擇性血管栓塞、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)等外科手術(shù) 各種手段均無法控制的患者（約20%）可考慮手術(shù)治療，方法以血管分流術(shù)為主，在降低再出血風(fēng)險(xiǎn)方面非常有效，但增加肝性腦病等風(fēng)險(xiǎn)，且并不改善生存率,三次評(píng)估,1.再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1）Rockall評(píng)估系統(tǒng) 分為高危（≥5）中危（3-4）低危（0-2）2）Blatchford評(píng)分