第八章 生命體征的評估與護理

1、8－1,第八章生命體征的評估與護理,佳木斯大學附屬第一醫(yī)院手術室 楊 婧,8－2,課程內容,第一節(jié) 體溫的評估與護理第二節(jié) 脈搏的評估與護理第三節(jié) 血壓的評估與護理第四節(jié) 呼吸的評估與護理,8－3,生命體征 (vital signs),體溫 (temperature)脈搏 (pulse)呼吸 (respiration)血壓 (blood pressure),8－4,第一節(jié) 體溫的評估和護理,一、正常體溫及生理變化二、

2、體溫評估三、體溫的測量,8－5,第一節(jié) 體溫的評估和護理,體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度,8－6,一、正常體溫及生理變化,體溫的形成 糖、脂肪、蛋白質三大營養(yǎng)物質氧化分解而產生產熱與散熱體溫的調節(jié)體溫的生理變化,8－7,產熱與散熱,產熱過程 化學方式產熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產

3、熱為主(2)非戰(zhàn)栗產熱對新生兒尤為重要產熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經因素參與產熱調節(jié),8－8,產熱與散熱,散熱過程 物理方式散熱散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸： 29%(3)排泄（尿、糞）：1%,8－9,產熱與散熱,散熱方式輻射、傳導、對流、蒸發(fā)當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導、對流等方式散熱當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散

4、熱形式,8－10,體溫調節(jié),自主性體溫調節(jié)行為調節(jié),8－11,自主性體溫調節(jié),溫度感受器外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器中樞溫度感受器(1)熱敏神經元(2)冷敏神經元,體溫調節(jié)中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調節(jié)中樞整合的關鍵部位,8－12,行為調節(jié),是人類有意識的行為活動通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的以自主性體溫調節(jié)為基礎，是對自主性體溫調節(jié)的補充,8－13,體溫的生理變化

5、,換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9,8－14,體溫的生理變化,晝夜周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化,8－15,體溫的生理變化,性別女性稍高于男性女性體溫隨月經周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高肌肉活動劇烈活動可增加產熱藥物其它,8－16,二、

6、體溫評估－1,體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)任何原因引起產熱過多、散熱減少、體溫調節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調節(jié)中樞使調定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高原因(1)感染性(2)非感染性,8－17,二、體溫評估－1,發(fā)熱的判斷,8－18,二、體溫評估－1,發(fā)熱過程：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期常見熱型：,8－19,體溫上升期,特點：產熱 > 散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式

7、驟升：數(shù)小時內升至高峰 見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內升至高峰 見于傷寒等,8－20,高熱持續(xù)期,特點：產熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力,8－21,退熱期,特點：散熱 > 產熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式驟退：數(shù)小時內降至正常 體溫驟退者應防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內降至正常,

8、8－22,常見熱型,稽留熱（constant fever）定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒,8－23,常見熱型,弛張熱 (remittent fever)定義：體溫在39℃以上,24小時內溫差達1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病,8－24,常見熱型,間歇熱 (intermittent fever) 定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)

9、數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經過一個間歇，又反復發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾,8－25,常見熱型,不規(guī)則熱(irregular fever) 定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱,8－26,二、體溫評估－1,體溫過高的護理措施：－降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補充營養(yǎng)和水份

10、：流質或半流質（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml,8－27,二、體溫評估－1,體溫過高的護理措施：促進患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息（2）口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通,8－28,二、體溫評估－1,體溫過高的護理措施：心理護理（1）體溫上升期：了解心理反應，給予精神

11、安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng),8－29,二、體溫評估－2,體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)體溫低于35℃稱為體溫不升原因散熱過多產熱減少體溫調節(jié)中樞受損,8－30,二、體溫評估－2,臨床分度輕度：32～35℃（89.6～95.0?F）中度：30～32℃（86.0～89.6?F）重度：＜30℃（86.0?F） 瞳孔散大，對光反射消失

12、致死溫度：23～25℃（73.4～77.0?F）,8－31,二、體溫評估－2,臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷,8－32,二、體溫評估－2,體溫過低的護理措施環(huán)境溫度 22～24℃保暖措施 提高機體體溫加強監(jiān)測 生命體征 病因治療 積極宣教,8－33,三、體溫的測量,體溫計的種類與構造水銀體溫計(mercury thermometer)(1) 口表、

13、肛表、腋表 (2) 攝氏體溫計和華氏體溫計,8－34,三、體溫的測量,體溫計的種類與構造電子體溫計(electronic thermometer) （1）采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計（3）個人用電子體溫計,8－35,三、體溫的測量,體溫計的種類與構造可棄式體溫計 (disposable thermometer) （1）單次使用（2）其構造為

14、一含有對熱敏感的化學指示點薄片，點狀薄片隨機體的溫度而變色，顯示所測溫度,8－36,三、體溫的測量,體溫計的種類與構造感溫膠片（temperature sensitive tape）（1）對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫數(shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適用于小兒,8－37,三、體溫的測量,體溫計的種類與構造遠紅外線測溫儀（1）利用遠紅外線的感應功能，快速測試人

15、體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測體溫報警體溫計（1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測患者溫度的器械（2）一般用于危重者,8－38,三、體溫的測量,體溫計的消毒目的：防止交叉感染時間：體溫計測量體溫后 方法：水銀體溫計消毒法 電子體溫計消毒法,8－39,三、體溫的測量,體溫計的檢查目的：保證體溫計的準確性時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在35℃以下,同一時間放入已測好的40℃以下水中,3分

16、鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用,8－40,三、體溫的測量,體溫測量的方法【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預防、治療、康復、護理提供依據(jù),8－41,三、體溫的測量,體溫測量的方法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備,8－42,三、體溫的測量,體溫測量的方法,8－43,三、體溫的測量,8－44,三、體溫的測量,體溫測量的方法【注意事

17、項】測量體溫前，應點清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應設專人守護，防止意外,8－45,三、體溫的測量,體溫測量的方法【注意事項】若患者不慎咬破體溫計，首先應及時清除玻璃碎屑，再口

18、服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應休息30分鐘后再測量 新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次手術患者，術前1天8pm測量體溫，術后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復正常改為每天測量2次,8－46,三、體溫的測量,體溫測量的方法【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學會

19、正確測量體溫的方法，以保證測量結果的準確性介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護理指導，增強自我護理能力,8－47,第二節(jié) 脈搏的評估與護理,一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護理三、脈搏的測量,8－48,一、正常脈搏及生理變化,脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內的壓力也發(fā)生周期性的變化,導致動脈管壁產生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterial pul

20、se),簡稱脈搏(pulse)。,8－49,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的產生 心臟竇房結發(fā)出興奮沖動，當心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內壓力驟然升高，動脈管壁隨之擴張； 心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。,8－50,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的生理變化脈率(pulse rate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－跳動均勻，間隔時間相等脈搏的強弱：觸診時血液流經血管的

21、一種感覺；正常－強弱相同動脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性,8－51,脈率,指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率) 正常情況60～100 次/分脈率和心率一致,8－52,脈率,影響脈率的因素年齡 ：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細高者比矮胖者脈率慢 活動、情緒 飲食、藥物,8－53,二、異常脈搏的評估及護理,異常脈搏的評估脈率異常 節(jié)律異常 強弱異常 動脈

22、壁異常,8－54,脈率異常,心動過速(tachycardia，速脈) 成人脈率＞100 次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分,心動過緩 (bradycardia，緩脈) 成人脈率＜60 次/分見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸,8－55,節(jié)律異常,間隙脈 (intermittent pulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一

23、次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質性心臟病,8－56,節(jié)律異常,脈搏短絀(pulse deficit)指單位時間內脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強弱不等見于心房纖顫,8－57,強弱異常,洪脈(bounding pu

24、lse)特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全細脈(small pulse)或絲脈(thready pulse)特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄,8－58,強弱異常,交替脈(alternating pulses)指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(water hammer pulse)脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關閉不全、甲亢,8－59,強弱異常

25、,重搏脈(dicrotic pulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxical pulse)指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一,8－60,動脈壁異常,早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴重：動脈迂曲有結節(jié),8－61,二、異常脈搏的評估及護理,異常脈搏的護理 休息與活動：必要時給予

26、氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應準備急救物品和急救儀器,8－62,二、異常脈搏的評估及護理,異常脈搏的護理心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應,8－63,三、脈搏的測量,脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位 ：最常選擇橈動脈,8－64,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【目的】

27、判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷,8－65,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備 用物準備環(huán)境準備,8－66,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計數(shù)：30秒×2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護士測量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在

28、體溫單,8－67,三、脈搏的測量,8－68,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【注意事項】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應測量1分鐘脈搏細弱難以觸診時，應測心尖搏動1分鐘,8－69,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【健康教育】解釋脈搏監(jiān)測的重要性及正確的測量方法，并指導其對脈搏進行動態(tài)觀察教學自我護理的技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力,8－70,第三節(jié) 血壓的評估與護理,一、正常血壓及生理變

29、化二、異常血壓的評估及護理三、血壓的測量,8－71,基本概念,血壓（blood pressure)血管內流動著的血液對單位面積血管壁的側壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolic pressure)心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓（diastolic pressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值,8－72,基本概念,脈壓(pulse pressure)收縮壓與舒張壓之差平均動

30、脈壓(mean arterial pressure)舒張壓＋1/3脈壓,8－73,一、正常血壓及生理變化,血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用,8－74,一、正常血壓及生理變化,影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量,8－75,一、正常血壓及生理變化,正常血壓收縮壓 90～139mmH

31、g（12～18.5kPa）舒張壓 60～89mmHg （8～11.8kPa）脈 壓 30～40mmHg （4～5.3kPa)換 算 kPa×7.5 = mmHg ； mmHg×0.13 = kPa 血壓的生理變化,8－76,血壓的生理變化,年齡隨年齡的增長, 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別 更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜

32、和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高,8－77,血壓的生理變化,體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）,8－78,血壓的生理變化,環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等,8－79,二、異常血壓的評估及護理,異常血壓的評估高血壓 (hypertension)低血壓（h

33、ypotension）脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小,8－80,高血壓,指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 高血壓標準 WHO/ISH高血壓分級(1999年),8－81,低血壓,血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0 kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等,8－82,脈壓異常,脈壓增大 見于主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全、動靜脈

34、瘺、甲狀腺功能亢進脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭,8－83,二、異常血壓的評估及護理,異常血壓的護理 良好環(huán)境 合理飲食生活規(guī)律 控制情緒,堅持運動 加強監(jiān)測 健康教育,8－84,三、血壓的測量,血壓計的種類水銀血壓計（mercury manometer）無液血壓計（aneroid manometer）電子血壓計血壓計的構造加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計,8－85,水銀血壓計,又稱汞柱

35、血壓計組成：玻璃管、標尺、水銀槽三部分玻璃管管面上標有雙刻度(標尺)0～300mmHg(0～40kPa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連優(yōu)點測得數(shù)值準確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂,8－86,無液血壓計,又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計外形呈圓盤狀，正面盤上標有刻度，盤中央有一指針提示血壓數(shù)值優(yōu)點：攜帶方便，但可信度差,8－87,電子血壓計,袖袋內有一換能器，有自動采

36、樣電腦控制數(shù)字運算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值優(yōu)點：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準確性較差,8－88,三、血壓的測量,血壓測量的方法【目的】判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷,8－89,三、血壓的測量,血壓測量的方法【操作前準備】評估患者并解釋患者準備 護士自身準備 用物準備環(huán)境準備,8－90,三、血壓的測量,血壓

37、測量的方法【操作步驟】核對測量：肱動脈/腘動脈整理血壓計體位恢復記錄: (1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg,8－91,肱動脈,體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜,8－92,

38、肱動脈,注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處注氣至肱動脈搏動消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當搏動音突然變弱或消失為舒張壓WHO規(guī)定成人應以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準,8－93,腘動脈,體位:仰臥、俯臥、側臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm,8－9

39、4,三、血壓的測量,血壓測量的方法【注意事項】定期檢測、校對血壓計對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側對照注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性,8－95,三、血壓的測量,血壓測量的方法【健康教育】解釋血壓的正常值及測量過程中的注意事項

40、學會正確使用血壓計和測量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測血壓的條件,以便患者能夠及時掌握自己血壓的動態(tài)變化教會正確判斷降壓效果,及時調整用藥指導采用合理的生活方式,提高自我保健能力,8－96,第四節(jié) 呼吸的評估與護理,一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評估及護理三、呼吸的測量四、促進呼吸功能的護理技術五、痰及咽拭子標本采集方法,8－97,一、正常呼吸及生理變化,呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身

41、產生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。,8－98,一、正常呼吸及生理變化,呼吸過程 外呼吸（external respiration)（1）肺通氣（2）肺換氣（3）氣體運輸(gas transport)內呼吸 (internal respiration),8－99,一、正常呼吸及生理變化,呼吸運動的調節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質隨意控制呼

42、吸運動呼吸的反射性調節(jié)（1）肺牽張反射 （2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射呼吸的化學性調節(jié) PaCO2：呼吸調節(jié)中最重要的生理性化學因素,8－100,一、正常呼吸及生理變化,正常呼吸 頻率16～18 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主,8－101,一、正常呼吸及生理變化,呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率

43、越快 活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢 情緒性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強 環(huán)境,8－102,二、異常呼吸的評估及護理,異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常,聲音異常形態(tài)異常呼吸困難,8－103,頻率異常,呼吸過速 ( tachypnea，氣促) 特點：呼吸頻率＞24 次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩 (brad

44、ypnea)特點：呼吸頻率＜12次/分見于顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒,8－104,深度異常,深度呼吸 又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者,8－105,節(jié)律異常,潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復始見于中樞神經系統(tǒng)疾病間斷呼吸

45、又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn),8－106,聲音異常,蟬鳴樣(strident)呼吸特點：吸氣時產生一種極高的似蟬鳴樣音調見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者,8－107,形態(tài)異常,胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病,8－108,呼吸困難（dyspnea）,常見的癥狀及體征主觀

46、上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常,8－109,呼吸困難,吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部疾病,8－110,二、異常呼吸的評估及護理,異常呼吸的護理提供舒適環(huán)境加強觀察提供營養(yǎng)

47、和水分吸氧心理護理健康教育,8－111,三、呼吸的測量,【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷,8－112,三、呼吸的測量,【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備 用物準備 環(huán)境準備,8－113,三、呼吸的測量,【操作步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)

48、 及有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄,8－114,三、呼吸的測量,【操作步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄,8－115,三、呼吸的測量,8－116,三、呼吸的測量,【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測重要性,學會正

49、確測量呼吸方法指導患者精神放松,具有識別異常呼吸能力教會對異常呼吸進行自我護理,8－117,四、促進呼吸功能的護理技術,清除呼吸道分泌物的護理技術有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（postural drainage)吸痰法(aspiration of sputum)氧氣療法(oxygenic therapy),8－118,有效咳嗽,促進有效咳嗽的主要措施：改變患者姿勢鼓勵患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）

50、病情許可，增加患者活動量雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側，提供一個堅實力量,8－119,有效咳嗽,步驟：體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出,8－120,叩擊,叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法 背隆掌空自下而上，由外向內,8－121,體位引流,置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的 分泌

51、物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外患肺處于高位 痰液粘稠者可吸入、祛痰藥時間與次數(shù)：2～4 次/日，15～30分/次監(jiān)測：患者的反應，引流液的色、質、量聯(lián)合使用，提高療效 叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽,8－122,吸痰法,經口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等,8－1

52、23,吸痰法,吸痰裝置－負壓裝置利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液 中心負壓裝置 吸引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導管，開啟開關，即可吸痰電動吸引器 由馬達、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成,8－124,吸痰法,吸痰裝置－緊急狀態(tài)時注射器吸痰 50～100ml注射器連接導管抽吸口對口吸痰 操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物,8－125,吸痰法,【目的】清

53、除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進呼吸功能，改善肺通氣預防并發(fā)癥發(fā)生,8－126,吸痰法,【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備用物準備 環(huán)境用物準備,8－127,吸痰法,【操作步驟】核對調節(jié)負壓成人40.0～53.3kPa兒童＜40.0kPa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒體位：患者頭部轉向一側，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水,8－128,吸痰法,【操作步驟】吸痰 先吸口咽部分泌

54、物，再吸氣管內分泌物； 若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部 手法：左右旋轉,向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸 觀察：氣道通暢、患者反應、吸出液色、質、量安置患者、整理消毒用物記錄,8－129,吸痰法,【注意事項】吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接嚴格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應更換吸痰管吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果貯液瓶內吸出液應及時傾倒

55、，不得超過2/3每次吸痰時間<15秒,以免造成缺氧,8－130,吸痰法,【健康教育】教會清醒患者吸痰時正確配合的方法，向患者和患者家屬宣傳呼吸道疾病的預防保健知識教育患者呼吸道有分泌物應及時吸出，確保氣道通暢，呼吸改善，缺氧糾正,8－131,氧氣療法,通過給氧，提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持生命活動的一種治療方法,8

56、－132,缺氧分類,低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧,8－133,低張性缺氧,PaO2?，使SaO2?，組織供氧不足原因 吸入氣中氧分壓過低，如高山病外呼吸功能障礙，如慢性阻塞性肺部疾病 靜脈血分流入動脈，如先天性心臟病,8－134,血液性缺氧,Hb數(shù)量?或性質改變,造成PaO2?或Hb結合的氧不易釋放見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥,8－135,循環(huán)性缺氧,組織血流量?,使組織供氧量減少原因 全

57、身性循環(huán)性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞,8－136,組織性缺氧,組織細胞利用氧異常原因 組織中毒，如氰化物中毒 細胞損傷，如大量放射線照射以上四類缺氧中，低張性缺氧，氧療效果最好,8－137,缺氧程度的判斷,8－138,供氧裝置,氧氣筒及氧氣表氧氣筒容納氧氣6000L，總開關、氣門 氧氣表由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥組成氧氣筒內的氧氣供應時間可按下列公式計算： 可供應時間=

58、壓力表壓力-5（kg/cm2)×氧氣筒容積（L） 1kg/cm2 ×氧流量（L/min）×60 min,8－139,供氧裝置,中心供氧裝置醫(yī)院氧氣集中由供應站供給，設管道至病房、門診、急診。供應站有總開關控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用氧氣濃度與流量的關系吸氧濃度(%)＝21＋4×氧流量(L/min),8－140,

59、氧療方法,鼻導管給氧法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法,8－141,鼻導管給氧法,單側鼻導管給氧鼻導管插入長度為鼻尖至耳垂的2/3 雙側鼻導管給氧雙側鼻導管插入鼻孔內約1cm，并將導管環(huán)固定穩(wěn)妥,8－142,氧療方法,鼻塞法將鼻塞塞入一側鼻孔鼻前庭內給氧兩側鼻孔可交替使用 面罩法面罩置于患者的口鼻部供氧氧流量一般需6～8L/min用于病情較重，氧分壓明顯下降者,8－143,氧療方法,氧氣頭罩法患者頭部置于頭罩里

60、，罩面上有多個孔，可以保持罩內一定的氧濃度、溫度和濕度主要用于小兒,8－144,氧療方法,氧氣枕法氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調節(jié)器可調節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉運途中,8－145,家庭供氧方法,氧立得－一種便攜式制氧器優(yōu)點 制氧純 完全符合醫(yī)用標準供氧快 立用立得，方便快捷易操作 結構簡單易學易會好攜帶 小巧輕靈（加水后僅500克）缺

61、點 維持時間短,8－146,家庭供氧方法,小型氧氣瓶小型瓶裝醫(yī)用氧，同醫(yī)院用氧一樣，系天然純氧特點：安全、小巧、經濟、實用、方便有不同容量2、2.5、4、8、10、12、15升,8－147,吸氧法,【目的】糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高PaO2和SaO2,增加CaO2促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動,8－148,吸氧法,【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備 用物準備環(huán)境準備,8－149,吸氧法

62、,核對濕棉簽清潔雙側鼻腔連接鼻導管調節(jié)氧流量濕潤鼻導管插管將鼻導管插入患者雙側鼻孔1cm將導管環(huán)繞患者耳部向下放置，根據(jù)情況調整松緊度,【操作步驟】（雙側鼻導管給氧法）,8－150,吸氧法,【操作步驟】(續(xù))記錄給氧時間、氧流量、患者反應觀察 缺氧癥狀、實驗室指標、氧氣裝置是否漏氣及通暢、有無出現(xiàn)氧療副作用停止用氧時，先取下鼻導管安置患者，取舒適體位先關總開關, 放出余氣后，關流量開關后卸表 。卸表口訣：一關（總開

63、關及流量開關）、二扶（壓力表）、 三松（氧氣筒氣門與氧氣表連接處）、四卸（表）處理用物記錄 停止用氧時間及效果,8－151,吸氧法,【注意事項】用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防熱、防油使用氧氣時，應先調節(jié)流量后應用。停用氧氣時，應先拔出導管，再關閉氧氣開關。中途改變流量，先分離鼻導管與濕化瓶連接處，調好流量再接上常用濕化液冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20~30%乙醇氧氣筒內氧

64、勿用盡，壓力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2)對未用完或已用盡的氧氣筒，應分別懸掛滿或空標志用氧過程中，應加強監(jiān)測,8－152,吸氧法,【健康教育】向患者及家屬解釋氧療的重要性指導正確使用氧療的方法及注意事項積極宣傳呼吸道疾病的預防保健知識,8－153,氧療監(jiān)護,缺氧癥狀 神志 煩躁變安靜生命體征 平穩(wěn)皮膚色澤 發(fā)紺變紅潤實驗室檢查PaO2，PaCO2，SaO2，PvO2氧氣裝置是否通暢氧療副作用

65、,8－154,氧療副作用,氧濃度>60%，持續(xù)時間>24h氧中毒肺實質改變癥狀：胸骨下不適、疼痛、 灼熱感；呼吸增快、 惡心、 嘔吐、 煩躁、斷續(xù)的干咳預防：(1)避免長時間、高濃度氧療(2)血氣分析(3)動態(tài)觀察氧療的治療效果,8－155,氧療副作用,肺不張 肺泡內氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞，氧氣被肺循環(huán)血液吸收，引起吸入性肺不張癥狀：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升, 呼吸困難、發(fā)紺

66、、昏迷預防：深呼吸、多咳嗽、改變體位,8－156,氧療副作用,呼吸道分泌物干燥癥狀呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠預防：加強濕化、霧化吸入 晶狀體后纖維組織增生見于新生兒，以早產兒多見癥狀：不可逆轉的失明預防：控制氧濃度和吸氧時間,8－157,氧療副作用,呼吸抑制 見于Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2↓，PaCO2↑ 預防：低濃度、低流量(1～2L/min)給氧,8－158,五、痰及咽拭子標本采集方法,痰標本采集咽拭子標本采集,8

67、－159,痰標本采集,【目的】常規(guī)痰標本：檢查痰液中的細菌、蟲卵或癌細胞痰培養(yǎng)標本：檢查痰液中的致病菌，為選擇抗生素提供依據(jù)24h痰標本：檢查24h的痰量，并觀察痰液的性狀，協(xié)助診斷,8－160,痰標本采集,【操作前準備】評估患者并解釋患者準備 護士自身準備 用物準備環(huán)境準備,8－161,痰標本采集,【操作步驟】 核對填寫化驗單，選擇容器并檢查有無破損收集痰標本觀察：痰液的色、質、量記錄：痰液的外觀和性狀立即

68、送驗,8－162,常規(guī)標本,能自行留痰者時間：晨起并漱口方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處痰液置于痰盒無力咳痰或不合作者臥位：合適體位，叩擊胸背部方法：集痰器分別連接吸引器和吸痰管吸痰,置痰液于集痰器中,8－163,痰培養(yǎng)標本,能自行留痰者時間：晨起、漱口方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液置于無菌痰盒無力咳痰或不合作者同常規(guī)標本收集,8－164,24小時痰標本,時間：晨起漱口后(7am)第一口痰起至次晨漱口后(7