生命體征的評估與護(hù)理二

1、生命體征的評估與護(hù)理(二),,Section 2: Assessment and nursing of pulse,Pulse 脈搏,心臟,→,收縮、舒張,→,動脈血管相應(yīng)搏動,→,表淺動脈可摸到,脈搏,→,一、Observation of Normal pulse,(一) pulse rate 脈率,每分鐘脈搏搏動的次數(shù),成人60----100次/分,(二) pulse rhythm 脈律,脈搏的節(jié)律,正常的脈搏搏動均勻規(guī)則、

2、間歇時間相等,(三) pulse volume 脈搏的強(qiáng)弱,取決于動脈的充盈程度和脈壓的大小,(四) The elasticity of arterial wall 動脈管壁的情況,正常的動脈血管壁光滑柔軟,有一定的彈性。,二、 Assessment and nursing of pulse,(一) Observation of abnormal pulse,1、 Abnormal Rate 頻率異常,(1) Tachyc

3、ardia 心動過速（速脈）,成人﹥100次/分,,,見于 發(fā)熱，大出血前期的病人,(2) Bradycardia 心動過緩（緩脈）,見于 顱內(nèi)壓↑,房室傳導(dǎo)阻滯的病人,成人﹤60次/分,2、Abnormal rhythem 節(jié)律異常,(1) Intermittent pulse 間歇脈,亦稱過早搏動或期前收縮,見于 各種心臟病,洋地黃中毒,(2)二聯(lián)律、三聯(lián)律,脈搏搏動不規(guī)則，間隔的時間時長時短,(3) Pulse defi

4、cit 絀脈(脈搏短絀),單位時間內(nèi)脈率少于心率,見于 心房纖顫的病人,4、 Abnormal elasticity of arterial wall,診脈有緊張條索感，如按在琴弦上,3、Abnormal Strength 脈搏強(qiáng)弱異常,(1) Full pulse 洪脈,見于高熱,甲亢等病人,(2) Small pulse 絲脈,見于大出血,,休克及全身衰竭,(二) Nursing the client with abnormal

5、 pulse,1、提供針對性心理護(hù)理，,2、根據(jù)醫(yī)囑給藥，臥床休息,緩解緊張恐懼心理反應(yīng),3、協(xié)助進(jìn)行有關(guān)診療檢查， 如心電圖等。,Section 3: Assessment and nursing of respiration,Respiration 呼吸,機(jī)體,→,新陳代謝,→,吸取氧氣、排出二氧化碳,→,機(jī)體與環(huán)境,氣體交換,→,一、Normal Ranger of Respiration,正常值,正常成人,16----

6、20次/分,頻率和深淺度,可隨年齡、,性別、,活動、,情緒而改變,年齡,幼兒﹥成人,老人稍慢,,性別,女﹥男,活動、情緒激動↑、,休息、睡眠↓,二、 Assessment and nursing of respiration,()異常呼吸的觀察,1、Rate 頻率異常,成人﹥24次/分,(1)呼吸增快 （氣促）tachypnea,,見于 高熱、缺氧、疼痛、甲亢,成人﹤10次/分,見于 呼吸中樞抑制(－),安眠藥中毒、顱內(nèi)疾病,(2

7、)呼吸緩慢 bradypnea,2、Rhythm 節(jié)律異常,(1)Cheyne-Stokes (潮式呼吸\陳-施氏呼吸）,表現(xiàn),一種周期性的呼吸異常,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,見于,酸中毒,腦膜炎 腦炎,顱內(nèi)壓↑,巴比妥中毒等病人,→,→,Principles 機(jī)理,呼吸中樞(＋) ↓,刺激呼吸中樞,高度缺氧、二氧化碳積聚,呼吸恢復(fù)/ 加強(qiáng)（深快）,二氧化碳↓,→,不能刺激呼吸中樞,→,呼吸減弱（淺慢）,/ 呼吸暫停（5 - 20秒）,(

8、2) Biot’s respiration 間斷呼吸/畢奧式呼吸,表現(xiàn),呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn),機(jī)理,同潮式呼吸，比其嚴(yán)重,見于,呼吸停止前,顱內(nèi)病變,呼吸中樞衰竭,3、Depth 深淺度異常,(1) Kussmaul respiration （深度呼吸),表現(xiàn),深長而規(guī)則的大呼吸,見于,尿毒癥,糖尿病等引起的代謝性酸中毒,(2) 淺快、浮淺性呼吸,,表現(xiàn),淺表而不規(guī)則的呼吸，呈嘆息樣,見于,呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕

9、死的病人,4、Sound 音響異常,(1) Strident respiration 蟬鳴樣呼吸 見于喉頭水腫痙攣、喉頭異物(2) Stertorous respiration 鼾聲呼吸 見于深昏迷等病人,5、Dyspnea 呼吸困難,指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常,原因,氣體交換不足，缺氧,表現(xiàn),自感空氣不足，胸悶，呼吸費(fèi)力不能平臥,煩燥，張口聳肩,口唇、指(趾)甲紫紺,鼻翼扇動,Classificat

10、ion,(1)吸氣性呼吸困難,表現(xiàn),病人吸氣費(fèi)力,吸氣時間顯著長于呼氣,出現(xiàn)三凹癥,見于,喉頭水腫及氣管或喉頭異物,(2)呼氣性呼吸困難,表現(xiàn),病人呼氣費(fèi)力,呼氣時間顯著長于吸氣,見于,哮喘、阻塞性肺氣腫病人,(3)混合性呼吸困難,表現(xiàn),吸、呼氣均感費(fèi)力,見于,肺部感染、大量胸腔積液、大片肺不張,(二)Nursing the client with dyspnea,1、提供針對性的心理護(hù)理2、調(diào)節(jié)室內(nèi)空氣3、安置合適的臥位

11、 半坐臥位 嚴(yán)重時端坐位4、保持呼吸道通暢 吸痰、體位排痰、防止誤吸5、按醫(yī)囑給藥,6、促進(jìn)呼吸的措施： Deep respiration 深呼吸 Effective cough 有效咳嗽/咳痰 Percussion 胸部叩擊 Postural drainage 體位引流 Oxygenic therapy 吸氧 Aspiration of sputum 吸痰 Trach

12、eal intubation/Tracheostomy 氣管插管/切開 Mechanical Ventilation 人工呼吸機(jī),Section 4: Assessment and nursing of blood pressure,Blood pressure 血壓,血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力,一、Observation of blood pressure,(一) Ranger of bl

13、ood pressure,正常成人安靜時,Systolic pressure,12.0---18.6Kpa （90-140mmHg）,Diastolicpressure,8.0---12.0Kpa （60-90mmHg）,Pulse pressure,4.0---5.3Kpa （30-40mmHg）,(二)生理性變化,1、年齡和性別,隨年齡的增長而增長,2、晝夜和睡眠,傍晚高于清晨,3、環(huán)境,寒冷略升高,高溫略下降,4、

14、部位,右上肢高于左上肢（10-20mmHg),下肢高于上肢（20-40mmHg),5、精神狀態(tài),勞動、飲食、吸煙飲酒均影響,二、Assessment of blood pressure,1、Hypertension 高血壓,收縮壓達(dá)到21.3Kpa (160mmHg)或以上,舒張壓達(dá)到12.6Kpa (95mmHg)或以上,2、臨界高血壓,血壓值在正常和高血壓之間,收縮壓,舒張壓,12.1----12.5Kpa (90 - 95mmH

15、g),18.8----21. 2Kpa (140-160mmHg),3、Hypotension 低血壓,收縮壓,低于12.0Kpa (80mmHg),舒張壓,低于8.0Kpa (50mmHg),4、Pulse pressure 脈壓差變化,增大,見于 主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈硬化,減小,見于 心包積液、主動脈瓣狹窄,(二) Nursing the client with abnormal blood pressure,1、測血壓,2、