住院病歷模板

1、姓名xxx科室外科病室203床號4住院號11281住院病歷姓名xxxxxx性別男年齡4646歲婚姻已婚已婚民族漢族漢族職業(yè)農(nóng)民農(nóng)民籍貫河南省民權(quán)縣河南省民權(quán)縣住址王莊寨鄉(xiāng)吳屯自然村王莊寨鄉(xiāng)吳屯自然村入院時間入院時間20172017年8月2222日1313：3030記錄日期記錄日期20172017年8月2222日1313：3939聯(lián)系電話聯(lián)系電話1355985945513559859455過敏史過敏史未發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)病史敘述者病史敘述者患者本

2、人患者本人可靠程度可靠程度供參考供參考主訴主訴：左手食指中指被機器切傷致流血疼痛兩小時?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者半小時前干活時不慎，左手食指及中指被機器皮帶軋砸傷，當(dāng)即疼痛，流血，活動正常，自行往傷口上涂抹清涼油，行簡單包扎后急來我院就診?；颊咦圆∫詠頍o體重減輕，飲食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。既往史：既往史：平素身體健康，無急慢性傳染病及傳染病接觸史；無“肝炎，肺結(jié)核”等傳染病史，無“高血壓，糖尿病”史。預(yù)防接種史不詳；無手術(shù)外傷史；

3、無輸血史；個人史：個人史：出生生長于原籍。二十歲開始吸煙，3包天。二十歲開始喝酒，2瓶餐。未到過流行病疫區(qū)，無特殊嗜好，無毒物接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史?；橐鍪罚夯橐鍪罚?5歲結(jié)婚?；楹笥腥右慌?，妻子及兒女身體健康。家族史：家族史：父母已逝，死因不詳，家族中否認(rèn)“高血壓，糖尿病”等遺傳病史。否認(rèn)“肝炎，傷寒，肺結(jié)核”等傳染病史。體格檢查一般情一般情況：體溫37.1℃，脈搏67次min，呼吸20次min，血壓13875mmHg，發(fā)育正常

4、，營養(yǎng)中等，被動體位，神志清楚，對答切題，查體合作，急痛苦性病容。皮膚、粘膜：皮膚、粘膜：無明顯黃染，無皮下水腫、皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。彈性佳，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：淋巴結(jié)：未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭顱：顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。姓名xxx科室外科病室203床號4住院號11283腹部視診：診：腹膨隆，兩側(cè)對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。觸診：診：腹壁柔軟，中上

5、腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動。肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛。脾平臥位未觸及，右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。叩診：診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長13cm，肝脾區(qū)均無叩擊痛，無移動性濁音。聽診：診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛外陰及肛門：門：尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四脊柱及四肢：肢：脊柱生理彎曲消失，4.5.6腰椎椎體壓

6、痛。肋脊角無叩擊痛。。四肢無畸形，下肢無浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。橈動脈、足背動脈搏動存在。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。外科檢查外科情況：外科情況：四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動正常，雙下肢無浮腫，肌張力正常，左手食指與中指指間關(guān)節(jié)背側(cè)均可見一橫行傷口，長約4cm，深約1cm，皮瓣供血不足致蒼白，該手指背伸功能尚可。局部稍被油膩