心臟與大血管影像診斷

1、心臟與大血管影像診斷imaging diagnosis of heart and great vessels,檢查技術(shù),X線 x-ray胸透 fluroscopy攝影 radiography心血管造影 angiocardiographyCT computed tomographyMR magnetic resonance imaging USG ultrasonography核醫(yī)學(xué) nuclear medicine,透視

2、 fluoroscopy,,優(yōu)點(diǎn)多角度觀察利于觀察大血管的搏動(dòng)觀察心臟輪廓隨體位變化情況,,檢查方法——常規(guī)X線,缺點(diǎn)影像不清晰無(wú)客觀記錄,攝影 radiography,攝影要求：球管焦點(diǎn)至膠片距離2m (心臟遠(yuǎn)達(dá)片)體位后前位（posteroanterior projection, PA）左前斜位（left anterior oblique projection, LAO）：向右旋轉(zhuǎn)600右前斜位（right ant

3、erior oblique projection, RAO）：向左旋轉(zhuǎn) 45 0 ～ 600 +吞鋇左側(cè)位（left lateral projection, LL）：向右旋轉(zhuǎn)900+吞鋇嬰幼兒：平臥前后位,檢查方法——常規(guī)X線,檢查方法——常規(guī)X線,PA,LAO,LL,RAO,,,攝影檢查的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)可觀察心臟的大體輪廓了解肺血及肺血管發(fā)育情況有無(wú)合并肺部病變,缺點(diǎn)組織結(jié)構(gòu)影像重疊不能顯示心臟大血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)不能動(dòng)態(tài)觀察

4、心臟、大血管的搏動(dòng),,檢查方法,定義借助導(dǎo)管技術(shù)將對(duì)比劑快速注入心腔或大血管內(nèi)，顯示腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)及功能動(dòng)態(tài)變化，是一種有創(chuàng)的檢查。,心血管造影 Cardioangiography, CAG,設(shè)備要求,心血管造影機(jī)高壓注射器穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管,檢查方法——心血管造影,右心造影肺動(dòng)脈造影,檢查方法——心血管造影,升主動(dòng)脈造影左室造影冠脈造影,心血管造影,適應(yīng)證疑難心血管疾病、復(fù)雜先心畸形、冠脈病變、介入治療禁忌證全身情

5、況極度衰竭、對(duì)比劑過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)、心內(nèi)膜炎、心肌炎、嚴(yán)重冠脈疾病、心衰,C T— computed tomography,檢查方法,掃描速度差，時(shí)間分辨率差，難以克服心臟和大血管搏動(dòng)的影響,普通CT,臨床應(yīng)用心包病變心臟大血管血栓主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤鑒別縱隔血管與非血管性病變,檢查方法,多層面CT multi-slice CT,單周掃描達(dá)亞秒級(jí)層數(shù)多，三維重建效果好,檢查方法——CT,電子束CT electron bean

6、CT, EBCT,掃描速度快，單層掃描50ms，可消除心血管搏動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)的偽影,檢查方法——CT,超速CT的臨床應(yīng)用,形態(tài)學(xué)方面： CT angiography, CTA心血管疾病：心臟畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈栓塞、狹窄可顯示主動(dòng)脈及其一、二級(jí)血管既有斷面像，又可行三維重建，顯示空間解剖優(yōu)于血管造影，有替代血管造影的趨勢(shì),檢查方法——CT,功能方面：可顯示心肌、瓣膜的活動(dòng)計(jì)算心室容量、心搏出量、射血分?jǐn)?shù)心肌血流灌注

7、冠脈鈣化檢測(cè),檢查方法——CT,檢查方法——CT,MRI,檢查方法,,多方位成像基本成像平面橫斷位冠狀位矢狀位,檢查方法——MRI,多方位成像特殊成像平面左室長(zhǎng)軸位（垂直和平行室間隔）左室短軸位主動(dòng)脈長(zhǎng)軸位肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸位心臟四腔位,左室長(zhǎng)軸位（平行室間隔）,左室長(zhǎng)軸位（垂直室間隔）,Ao,Lv,La,Lv,La,Rv,Lv,左室短軸位,主動(dòng)脈長(zhǎng)軸位,肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸位,檢查方法——MRI,心臟大血管形態(tài)學(xué)MR技術(shù)自旋回波技

8、術(shù)SE流空效應(yīng)——“黑血”技術(shù)MR電影 cine-MRI小角度激發(fā)和反轉(zhuǎn)梯度回波——流入增強(qiáng)——“白血”技術(shù),檢查方法——MRI,長(zhǎng)軸四腔位,左室短軸位,正常四腔位,心臟大血管形態(tài)學(xué)MR技術(shù)磁共振血管造影 MRA,檢查方法——MRI,心臟大血管MR功能評(píng)價(jià)技術(shù)Cine MRI：心室、瓣膜運(yùn)動(dòng)功能（心室容積、心搏出量、射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)）相位編碼速度識(shí)別技術(shù)：血流速度心肌灌注顯像：區(qū)分心肌頓抑、冬眠、梗死肺血管灌注顯像：觀

9、察肺血波譜成像（MRS）：心肌代謝,檢查方法——MRI,MRI,缺點(diǎn)掃描時(shí)間長(zhǎng)費(fèi)用昂貴不能顯示鈣化，對(duì)冠脈疾病診斷有局限性,檢查方法——MRI,優(yōu)點(diǎn)顯示心臟及大血管的解剖優(yōu)于造影，與超聲相仿可以對(duì)心室收縮、瓣膜活動(dòng)及心肌功能進(jìn)行測(cè)定無(wú)創(chuàng)傷MRA可以不用造影劑,影像學(xué)檢查的綜合應(yīng)用,平片：常規(guī)檢查，透視為其補(bǔ)充B超：可顯示心臟的解剖、心肌瓣膜功能，實(shí)時(shí)，為心臟疾病的首選方法，特殊患者受限心血管造影：有創(chuàng)，但是冠脈疾病及

10、其它血管性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)心臟畸形診斷有重要價(jià)值CT及MR：時(shí)間分辨率不及US和CAGCTA和MRA在三維顯示方面優(yōu)于CAG顯示心臟的解剖、心肌瓣膜功能方面MR優(yōu)于CT冠脈鈣化檢測(cè) CT優(yōu)于MR灌注顯像可評(píng)價(jià)缺血壞死的心肌,心臟與大血管影像觀察與分析,X線正常異常CT正常異常MR正常異常,正常心臟與大血管X線解剖roentgenologic appearance of normal heart and g

11、reat vessels,不同體位正常心臟大血管X線表現(xiàn)正常心臟大血管的搏動(dòng)心臟大血管的形態(tài)心臟大血管的大小正常心臟大血管造影表現(xiàn),心臟與大血管正常投影,心臟與大血管正常投影,后前位 PA,右前斜位 RAO,心臟與大血管正常投影,左前斜位 LAO,心臟與大血管正常投影,左側(cè)位 LL,心臟與大血管正常投影,心臟大血管搏動(dòng),心左緣搏動(dòng)：左心室搏動(dòng)，收縮向內(nèi)，舒張向外，主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈搏動(dòng)與之相反心右緣搏動(dòng)：代表右心房搏動(dòng)。,心胸比率

12、測(cè)量cardio-thoracic ratio,心胸比率=,心臟橫徑 T1+T2,胸廓橫徑 T,,0.5正常上限0.51~0.55輕度增大0.56~0.60中度增大>0.60重度增大,心臟大血管的大小,生長(zhǎng)發(fā)育體型和胸廓類型性別呼吸與橫膈高度妊娠體位,心臟與大血管正常變異,小兒心臟變化,3m,3y,6y,,心臟大血管的形態(tài),,正常心臟大血管造影表現(xiàn),右心造影,,左心造影,LL,RAO,冠脈解剖,右冠造影,

13、,左冠造影,基本病變X線表現(xiàn),心臟外形異常大小異常位置異常搏動(dòng)異常鈣化邊緣異常肺循環(huán)異常心臟大血管造影的異常所見(jiàn),心臟增大cardiac enlargement,基本病變——大小異常,心肌壁肥厚和心腔擴(kuò)大,左心房增大left atrial enlargement,雙心房影（正位）左心耳隆突—病理性第三弓（正位）食管左房壓跡（右前斜、側(cè)位）左主氣管抬高（側(cè)位）,基本病變——大小異常,基本病變——左房大,食管左房壓跡

14、deviation of the esophagus,輕度：食管前壁受壓，無(wú)移位,中度：食管前后壁均受壓并移位（止于胸椎前緣）,重度：食管明顯向后移位與胸椎重疊,基本病變——左房大,基本病變——左房大,,,右心房增大 right atrial enlargement,正位：右心房/心高比值＞0.5右前斜位：心后緣下段圓弧狀膨突左前斜位：前緣超過(guò)右心緣長(zhǎng)度的一半，與右室段成角,基本病變——大小異常,基本病變——右房大,,,,右心室

15、增大 right ventricular enlargement,正位：心尖圓隆，上翹，肺動(dòng)脈段突出右前斜位：肺動(dòng)脈段下方圓錐部膨突左前斜位：心前緣下段前凸，室間溝向后上移位左側(cè)位：心前緣前凸，心前間隙變小，與胸骨接觸面增大,基本病變——大小異常,基本病變——右心室增大,,基本病變——右心室增大,,,正位：心尖左下移位，相反搏動(dòng)點(diǎn)上移，心腰凹陷左前斜位：心后緣下段后下膨凸，室間溝向前下移位左側(cè)位：心后食管前間隙變小，心后緣下

16、段后膨凸超過(guò)下腔靜脈后緣15mm,基本病變——大小異常,左心室增大 left ventricular enlargement,基本病變——左心室增大,基本病變——左心室增大,,主動(dòng)脈擴(kuò)張aortic dilatation,升主動(dòng)脈向右前彎曲主動(dòng)脈弓頂高達(dá)或超過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)主動(dòng)脈窗開(kāi)大降主動(dòng)脈向后或“S”狀彎曲吞鋇檢查：食管主動(dòng)脈壓跡加深，壓跡以下食管受牽引向背側(cè)彎曲,基本病變——大小異常,基本病變——主動(dòng)脈迂曲,,,,肺動(dòng)脈干擴(kuò)

17、張與萎縮dilatation and atrophy of pulmonary trunk,肺動(dòng)脈干擴(kuò)張：肺動(dòng)脈段膨隆，左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于肺血流量增加，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄,基本病變——大小異常,肺動(dòng)脈干萎縮,肺動(dòng)脈干萎縮：肺動(dòng)脈段凹陷見(jiàn)于右室漏斗部狹窄，肺動(dòng)脈發(fā)育不全,基本病變——大小異常,,,上腔靜脈擴(kuò)張dilatation of superior vena cava,右上縱隔升主動(dòng)脈旁增寬的帶狀影或弧形影見(jiàn)

18、于右心衰,基本病變——大小異常,,心臟外形異常abnormal cardiac contour,二尖瓣型主動(dòng)脈型移行型普大型其他：靴形心、8字心、怪異形,心臟房室、大血管選擇性擴(kuò)張或心臟旋轉(zhuǎn)所致,基本病變,基本病變——心臟外形異常,心臟移位cardiac displacement,繼發(fā)于胸廓畸形、胸膜和肺部病變,基本病變,根據(jù)心臟在胸腔內(nèi)位置及其與內(nèi)臟的位置關(guān)系心臟位置依心底與心尖的軸線指向而定左位心 levocardi

19、a 右位心 dextrocardia中位心 mesocardia內(nèi)臟位置：腹部?jī)?nèi)臟位置內(nèi)臟正常位 viscero-situs solitus內(nèi)臟轉(zhuǎn)（反）位 viscero-situs inversus內(nèi)臟異位 visceral hetesotaxia不定位 situs indeterminate,心臟異位cardiac malposition,基本病變,基本病變,鏡面右位心，DR12498,左旋心,右旋心,搏動(dòng)異常ab

20、normal pulsation,心功能代償時(shí)心搏幅大，率不變（早期高血壓）；心功能失代償時(shí)心搏幅小，率加快（各種心衰）；大量心包積液時(shí)心搏消失；心臟主動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)見(jiàn)于甲亢、貧血和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)見(jiàn)于左向右分流先天性心臟病、肺心病和肺動(dòng)脈瓣狹窄。,基本病變,心臟大血管鈣化calcification,主動(dòng)脈鈣化心包鈣化瓣膜鈣化冠狀動(dòng)脈鈣化,基本病變,,,二尖瓣區(qū)鈣化,心包鈣化,主動(dòng)脈鈣化,心臟邊緣異常,縮窄性心

21、包炎心緣變直,基本病變,肺循環(huán)異常abnormal pulmonary circulation,肺門改變肺血管改變肺血增多 increased pulmonary blood flow肺血減少 decreased pulmonary blood flow肺動(dòng)脈高壓 pulmonary arterial hypertension肺靜脈高壓 pulmonary venous hypertension肺動(dòng)-靜脈高壓 pulmon

22、ary arterial-venous hypertension,基本病變,正常肺循環(huán) normal pulmonary circulation,基本病變——肺循環(huán)異常,肺野中外帶肺紋理主要為肺動(dòng)脈分支影，內(nèi)帶同時(shí)可見(jiàn)肺靜脈和支氣管分支同大小的動(dòng)靜脈支，動(dòng)脈支密度較高肺動(dòng)脈分支由內(nèi)向外呈比例變細(xì)肺野內(nèi)帶動(dòng)脈分支縱行，靜脈分支橫行立位肺紋理上少下多,肺血增多 increased pulmonary blood flow,肺

23、動(dòng)脈血流量增多，亦稱肺充血常見(jiàn)疾病左向右分流先天性心臟病心排量增加的疾病：甲亢、體循環(huán)動(dòng)靜脈瘺、貧血等,基本病變——肺循環(huán)異常,X線表現(xiàn)肺紋理（動(dòng)脈）增粗、增多，肺靜脈相應(yīng)增多擴(kuò)張的血管邊緣銳利，清晰肺動(dòng)脈段突出，兩肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，肺門舞蹈肺野透明度正常,基本病變——肺充血,基本病變——肺充血,肺血減少 decreased pulmonary blood flow,肺動(dòng)脈血流量減少常見(jiàn)疾病右心排血受阻或兼有右向左分流畸

24、形肺動(dòng)脈阻力-壓力升高肺動(dòng)脈分支狹窄、阻塞、發(fā)育不良,基本病變——肺循環(huán)異常,X線表現(xiàn)肺紋理（動(dòng)脈）變細(xì)、稀疏，肺靜脈相應(yīng)縮小肺門動(dòng)脈正?；蚩s小嚴(yán)重肺血減少可有側(cè)支循環(huán)肺動(dòng)脈段可凹陷、平直或突出肺野透明度增加,基本病變——肺血減少,基本病變——肺血減少,側(cè)支循環(huán),肺動(dòng)脈高壓 pulmonary arterial hypertension,收縮壓>30mmHg，平均壓>20mmHg常見(jiàn)疾病左向右或雙向分流畸

25、形心排血量增加疾病肺小動(dòng)脈阻力升高肺胸疾?。郝А⒎螝饽[、肺纖維化,基本病變——肺循環(huán)異常,X線表現(xiàn)肺動(dòng)脈段突出肺門截?cái)嗾髦行姆蝿?dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)右室大,基本病變——肺動(dòng)脈高壓,肺靜脈高壓 pulmonary venous hypertension,肺靜脈壓 >10mmHg常見(jiàn)疾病左房阻力增加：二狹，左房腫瘤左室阻力增加：主狹，高血壓，左心衰肺靜脈狹窄或阻塞,基本病變——肺循環(huán)異常,肺瘀血pulmonary co

26、ngestion,上肺靜脈擴(kuò)張、下肺靜脈正?；蜃冋窝匦路植挤渭y理增多，輕度增多，邊緣模糊肺門大，模糊肺野透亮度下降,基本病變——肺靜脈高壓,間質(zhì)性肺水腫interstitial edema,壓力＞25mmHg左右時(shí)出現(xiàn)間隔線 K氏線（不同部位小葉間隔增寬）B線：長(zhǎng)2-3cm，寬1-3mm橫線，多位于肋膈角區(qū)C線：網(wǎng)格狀影，多位于下肺野A線：長(zhǎng)5-6cm，寬0.5-1mm，自肺葉外圍斜行至肺門的線，多位于上葉胸膜下和

27、胸腔少量積液,基本病變——肺靜脈高壓,次級(jí)肺小葉示意圖,基本病變——間質(zhì)性肺水腫,,B,,B,,A,,C,肺泡性肺水腫alveolar edema,一側(cè)或兩側(cè)廣泛分布的模糊片影雙肺門區(qū)為中心的蝴蝶狀陰影，“蝶翼狀”陰影來(lái)去迅速，治療后可很快吸收,基本病變——肺靜脈高壓,混合性肺動(dòng)、靜脈高壓,可由早期靜脈高壓導(dǎo)致動(dòng)脈高壓，最終二者并存，多見(jiàn)于晚期風(fēng)濕性二尖瓣病變,基本病變——肺循環(huán)異常,心臟大血管造影異常所見(jiàn),解剖變化心臟大血管位

28、置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、大小、連接關(guān)系對(duì)比劑的充盈順序改變?cè)缙诨蚨搪烦溆g隔缺損延遲充盈——心室流出道或瓣膜狹窄不充盈——瓣膜閉鎖再充盈——間隔缺損反向充盈——瓣膜關(guān)閉不全密度變化,基本病變,右室肌小梁肥厚主動(dòng)脈提前顯影肺動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈前移騎跨室間隔缺損,,正常心臟大血管的CT表現(xiàn),主動(dòng)脈弓層面,肺動(dòng)脈層面,主動(dòng)脈根部層面,心室層面,正常心臟大血管的MR表現(xiàn),心臟大血管在各方位上的正常解剖心臟大血管主要結(jié)構(gòu)的正常表

29、現(xiàn),肺動(dòng)脈層面,雙心室層面,四腔心層面,主動(dòng)脈根部層面,,,軸位,右心室層面,氣管分叉層面,左心房層面,升主動(dòng)脈層面,,,冠狀位,上腔靜脈層面,降主動(dòng)脈層面,右心室層面,升主動(dòng)脈層面,,,矢狀位,心臟大血管主要解剖結(jié)構(gòu)的正常表現(xiàn)心 臟心?。褐械刃盘?hào)強(qiáng)度，與橫紋肌相仿心內(nèi)膜：較心肌信號(hào)高的細(xì)線狀影瓣膜：中等信號(hào)強(qiáng)度，比心肌略高大血管：主肺動(dòng)脈位置，與心室的連接關(guān)系心 包：其厚度主要由纖維組織形成，T1WI，T2WI均

30、呈低信號(hào)，舒張期為0.5~1.2mm，收縮期為0.5~1.7mm，超過(guò)4mm認(rèn)為增厚,疾病診斷,先心病 congenital heart disease房間隔缺損 atrial septal defect法洛四聯(lián)癥 tetralogy of fallot獲得性心臟病 acquired heart disease風(fēng)心病 rheumatic heart disease冠心病 coronary atherosclerotic hea

31、rt disease肺心病 pulmonary heart disease心包炎 pericarditis胸主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層,房間隔缺損 atrial septal defect, ASD,病理特征二孔型（繼發(fā)孔型）：常見(jiàn)卵圓窩型、下腔型、上腔型、混合型一孔型（原發(fā)孔型）：缺損位于房間隔下部，屬于部分性心內(nèi)膜墊缺損,疾病診斷,血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),,正常時(shí)左房平均壓（8~10mmHg）＞右房平均壓（8~10mmHg），房缺時(shí)

32、左→右分流肺動(dòng)脈壓一般正?；蜉p度升高，顯著肺動(dòng)脈高壓少見(jiàn)，多發(fā)生于成人重度肺動(dòng)脈高壓或右心衰時(shí)出現(xiàn)雙向或反向分流→青紫血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)Q于缺損大小和兩側(cè)心房壓力差,疾病診斷——房間隔缺損,臨床癥狀,癥狀：活動(dòng)后胸悶、氣急、心悸反復(fù)呼吸道感染或肺炎紫紺（肺動(dòng)脈高壓時(shí)）體征：胸骨左緣2~3肋間２~３級(jí)收縮期雜音，P2亢進(jìn)伴固定分裂ECG：電軸右偏、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,疾病診斷——房間隔缺損,Ｘ線表現(xiàn),肺充血 二尖瓣

33、型心，右房、右室增大肺動(dòng)脈段突出，“肺門舞蹈” hilar dance主動(dòng)脈結(jié)縮小或正常合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈呈“殘根征”,疾病診斷——房間隔缺損,ASD，男，13歲，DR12470,繼發(fā)孔房缺，女，6Y，缺損1.5×1.5cm，輕度肺充血，右室輕大。,繼發(fā)孔房缺，男，13Y，缺損 0.8×1.5cm，右房右室大，重度肺充血。,ASD，女，11歲，DR14057,繼發(fā)孔房缺，男，5Y，缺損2.5×2

34、.0cm，右房輕大，右室中度大，中度肺充血。,繼發(fā)孔房缺，男，6Y，缺損3.0×2.5cm，明顯充血，右房室明顯大。,原發(fā)孔房缺，女，6Y，缺損3.0×2.5cm，肺明顯充血，右房室大，伴有二尖瓣脫垂。,繼發(fā)孔房缺，男，6Y，缺損2.5×2.5cm，右房右室大，中度肺充血。,疾病診斷——房間隔缺損,ASD+PS,主要表現(xiàn)：房間隔缺損連續(xù)中斷，同時(shí)可顯示右房、右室的增大。一般在同一方位兩個(gè)相鄰層面，或不同方位

35、均顯示房間隔連續(xù)性中斷，方能診斷房間隔缺損。cineMRI可清楚顯示血液分流情況，表現(xiàn)為收縮期心房?jī)?nèi)高信號(hào)血池近房缺處低信號(hào)血流束；舒張期則缺損處為高信號(hào)連接左右心房，可鑒別真性房缺和卵圓孔未閉,MRI表現(xiàn),房間隔缺損（二孔型）,橫斷位Cine MRI，收縮期房間隔處低信號(hào)血流束由左房射入右房,橫斷位SE T1WI，房間隔中部不連續(xù)，右房右室增大,左前斜位SE T1WI，房間隔中部中斷,房間隔缺損（二孔型）,A,B,C,A、B 心臟橫

36、斜位SE T1WI示房間隔中部不連續(xù)。C 橫位cine MRI分流血流呈高信號(hào),,ASD鑒別診斷,先心VSD DR 12184,先心V.S.D. 女,10y隔瓣后缺損約1×1cm2X線征象:(1)中度肺充血。 (2)主動(dòng)脈, 肺動(dòng)脈正常。 (3)右室中度擴(kuò)大,左室輕大。,ASD鑒別診斷,V.S.D+PH:兩肺顯著充血,肺動(dòng)脈段突出,左右室左房均增大。,ASD鑒別診斷,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉:26歲，導(dǎo)管直徑1cm。,ASD鑒別診斷,

37、ASD 診斷—小結(jié),典型X線表現(xiàn)為肺充血、右房、右室大、肺動(dòng)脈段突出、主動(dòng)脈結(jié)小影像診斷方法的價(jià)值及選擇：平片：粗略估計(jì)分流量和肺動(dòng)脈高壓的程度超聲：可確定缺損及合并的畸形的類型、部位、和大小，確定分流方向造影：有創(chuàng)MRI：昂貴,常見(jiàn)左向右分流先心病的鑒別,法洛四聯(lián)癥 tetralogy of fallot, TOF,包括四種畸形:右室流出道梗阻 RV outflow tract obstruction 室間隔缺損 hi

38、gh ventricular septal defect主動(dòng)脈騎跨 overriding aorta右心室肥厚 right ventricle hypertrophy,疾病診斷,病理,右室流出道梗阻：隨年齡加重，最重要漏斗部狹窄 最多見(jiàn) 50%漏斗部合并瓣膜狹窄 30%瓣膜狹窄 10%VSD：膜周部(嵴下型)干下型(嵴上型)漏斗部(肌內(nèi)或穿嵴型) 主動(dòng)脈騎跨：騎跨于左、右

39、兩心室上80%合并卵圓孔未閉，合并ASD者為“五聯(lián)癥”右位主動(dòng)脈弓，30%,疾病診斷——法洛四聯(lián)癥,血流動(dòng)力學(xué),取決于PS程度和VSD大小,疾病診斷——法洛四聯(lián)癥,癥狀：青紫cyanosis蹲踞缺氧發(fā)作體檢：體格發(fā)育落后心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)抬舉性胸骨左緣2~4肋間Ⅱ~Ⅲ級(jí)噴射性收縮期雜音伴震顫杵狀指（趾）,疾病診斷——法洛四聯(lián)癥,X線表現(xiàn),典型：肺血減少，肺門動(dòng)脈細(xì)小主動(dòng)脈弓不同程度增寬靴形心（boot-sha

40、ped），肺動(dòng)脈-心腰部凹陷，心尖圓隆上翹右位主動(dòng)脈弓輕型：類似單純PS和VSD重型：心影增大，極度肺血減少，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán),疾病診斷——法洛四聯(lián)癥,疾病診斷——法洛四聯(lián)癥,疾病診斷——法洛四聯(lián)癥,TOF，男，26歲 DR-12444,TOF，女，13歲 DR 14873,疾病診斷——法洛四聯(lián)癥,TOF，男，3歲 DR 11479,疾病診斷——法洛四聯(lián)癥,TOF，女，12歲 DR 12759,疾病診斷——法洛四聯(lián)癥,右心造影表現(xiàn),右

41、心室、肺動(dòng)脈充盈時(shí)左室和肺動(dòng)脈提前顯影——VSD、主動(dòng)脈騎跨肺動(dòng)脈狹窄：漏斗部狹窄呈管狀、肺動(dòng)脈瓣狹窄呈魚(yú)口狀，第三心室、圓頂征、噴射征VSD右室肥厚：肌小梁發(fā)達(dá)右位主動(dòng)脈弓,疾病診斷——法洛四聯(lián)癥,疾病診斷——法洛四聯(lián)癥,TOF診斷小結(jié),診斷要點(diǎn)紫紺，主動(dòng)脈增寬、靴形心、心腰部凹陷、心尖圓隆上翹、心胸比不大或輕大、肺血減少病變嚴(yán)重程度估計(jì)肺血、側(cè)枝循環(huán)，主動(dòng)脈及心影增大程度,影像診斷方法的價(jià)值及選擇：平片：明確肺血減少

42、程度，心影的變化超聲：可確定病理解剖變化，存在的合并畸形造影：可確定病理解剖變化，存在的合并畸形，肺血管發(fā)育情況MRI：昂貴，復(fù)雜者選用,TOF診斷小結(jié),風(fēng)心病 rheumatic heart disease,風(fēng)濕性心臟炎風(fēng)濕性心瓣膜疾病二尖瓣狹窄 mitral stenosis, MS二尖瓣關(guān)閉不全 mitral insufficiency, MI主動(dòng)脈瓣狹窄 aortic stenosis, AS主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 a

43、ortic insufficiency, AI三尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 tricuspid stenosis & insufficiency, TS & TI聯(lián)合多瓣膜病,疾病診斷,風(fēng)濕性心瓣膜疾病病理變化,瓣膜腫脹，瓣緣有血小板及纖維蛋白沉著形成贅生物，鈣化瓣葉交界處粘連使瓣口縮小腱索纖維化、短縮和粘連使瓣膜狹窄瓣葉收縮、變形、移位使瓣葉關(guān)閉不全,二尖瓣病變,二尖瓣狹窄 mitral stenosis，MS左房血

44、液瘀滯，左房、肺靜脈壓力升高，繼之肺循環(huán)高壓，右室肥厚增大二尖瓣關(guān)閉不全 mitral insufficiency，MI常合并MS，二尖瓣血液逆流，左室大；早期左房壓升高僅見(jiàn)于收縮期，晚期左房壓持續(xù)升高，左房、肺靜脈壓力升高，繼之肺循環(huán)高壓，右室肥厚增大,,梨型或二尖瓣型心臟左心房增大左心室萎縮右心室增大肺淤血及間質(zhì)性肺水腫肺含鐵血黃素沉著主動(dòng)脈結(jié)縮小二尖瓣鈣化,MS X線表現(xiàn),疾病診斷——MS,疾病診斷——MS,MS

45、, 女，44歲，DR12476,肺含鐵血黃素沉著pulmonary hemosiderosis,二尖瓣關(guān)閉不全 mitral insufficiency,輕度關(guān)閉不全左房增大較輕左室增大較輕重度關(guān)閉不全左房增大顯著左室增大顯著透視可見(jiàn)左室收縮時(shí)左房明顯擴(kuò)張性搏動(dòng)多數(shù)無(wú)或有輕度肺靜脈高壓，晚期或重癥者出現(xiàn)明顯肺循環(huán)高壓,X線表現(xiàn),疾病診斷——MI,MI, 女，40歲,二尖瓣狹窄+關(guān)閉不全 mitral stenosis

46、& insufficiency,輕度關(guān)閉不全，狹窄為主：類似二尖瓣狹窄狹窄及關(guān)閉不全并重：左房、左室、右室均顯著增大關(guān)閉不全為主，狹窄較輕：巨大左房，輕度左室大肺淤血及間質(zhì)性肺水腫并肺動(dòng)脈高壓,X線表現(xiàn),①肺淤血。②左房增大，右室、左室明顯增大。,疾病診斷——MS+MI,疾病診斷——MS+MI,MS+MI, 女，DR 16737,二狹+二漏 40Y，①左房巨大，左主支氣管抬高，氣管隆突角度變大。②肺淤血：肺血重新分布

47、。③右房大，左室巨大。④左室大。,主動(dòng)脈瓣狹窄 aortic stenosis，AS,肺野清晰或輕度肺瘀血主動(dòng)脈搏動(dòng)緩慢有力主動(dòng)脈型心臟，不大或輕中度大升主動(dòng)脈可窄后擴(kuò)張左心室肥厚，左房增大的程度較左室輕肺動(dòng)脈段凹陷主動(dòng)脈瓣鈣化,X線表現(xiàn),AS左室輕度增大，主動(dòng)脈迂曲,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 aortic insufficiency,不同程度肺瘀血主動(dòng)脈升弓部普遍擴(kuò)張心臟呈主動(dòng)脈型中度以上增大，左室左房大主動(dòng)脈及左心室

48、搏動(dòng)明顯強(qiáng)烈，陷落脈,X線表現(xiàn),疾病診斷——AI,三尖瓣損害,中度以上右房大上下腔靜脈擴(kuò)張右心緣搏動(dòng)增強(qiáng)，呈室性者為關(guān)閉不全的特征,X線表現(xiàn),聯(lián)合瓣膜病,心臟高度增大X線表現(xiàn)常僅顯示受累較重者的征象,二尖瓣+主動(dòng)脈瓣疾病,二尖瓣病變?yōu)橹鞯谋憩F(xiàn) 主動(dòng)脈增寬，搏動(dòng)增強(qiáng),X線表現(xiàn),疾病診斷——MS+AS+AI,二尖瓣主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變 40Y，①間質(zhì)性肺水腫。②含鐵血黃素沉著。③主動(dòng)脈增寬，左室大。,風(fēng)心病、聯(lián)合瓣膜病變 37Y，二

49、尖瓣以關(guān)閉不全為主，瓣口4cm，主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全。 ①各房室均增大顯著，巨大左室、左房，左主支氣管抬高受壓。②主動(dòng)脈增寬。③嚴(yán)重肺淤血并肺動(dòng)脈高壓后致上下血管收縮，故表現(xiàn)肺透亮度增高。,聯(lián)合瓣膜病 52Y，二狹+二漏+主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全 ①肺淤血：肺血重新分布。②間質(zhì)性肺水腫。③胸水，右室大。④左室左房大。⑤主動(dòng)脈增寬。,風(fēng)心聯(lián)合瓣膜?。ǘM及三狹合并關(guān)閉不全） ①肺輕度淤血。 ②各房室均增大。,風(fēng)心瓣膜病診斷小

50、結(jié),二尖瓣損害最多見(jiàn)，肺瘀血、肺循環(huán)高壓、右室特別是左房增大，是二尖瓣損害及其合并其它瓣膜損害的基本X線征象。合并關(guān)閉不全時(shí)除上述征象外還可有左室大、左房擴(kuò)張性搏動(dòng)。單純MI少見(jiàn)。聯(lián)合瓣膜病X線表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)結(jié)合臨床考慮,風(fēng)心瓣膜病鑒別診斷,左房粘液瘤，男，31歲，DR16865,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 coronary atherosclerotic heart disease,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的

51、心臟病。其與冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary heart disease）,簡(jiǎn)稱冠心病。,病理要點(diǎn),基本病變是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的冠狀動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜改變：粥樣硬化斑塊——鈣化潰瘍形成——血栓形成,冠狀動(dòng)脈狹窄程度和血流量,心肌缺血壞死改變,輕度：灶狀壞死、纖維化內(nèi)膜下心梗貫通性心梗：厚度＞心壁一半室壁瘤：反常搏動(dòng)、室壁突出乳頭肌斷裂：瓣膜關(guān)閉不全心室破裂：心包填塞室間隔穿孔：左→

52、右分流,臨床表現(xiàn),隱性冠心病、心絞痛、心肌梗死、梗死后并發(fā)癥、心律紊亂、心力衰竭及原發(fā)性猝死臨床診斷主要依靠癥狀、體征、ＥＣＧ和生化酶學(xué)的檢查。,心絞痛和隱性冠心病，心外形一般正常心肌梗塞，可無(wú)陽(yáng)性征象，可有某些異常心影呈主動(dòng)脈型或普大型心影不同程度增大，左室大為主；心衰時(shí)左房、右室大左心衰竭：肺淤血，間質(zhì)性肺水腫，少量胸腔積液，左房、右室大,X線表現(xiàn),急性心梗：肺水腫，半數(shù)左室輕度大心肌梗塞后綜合征：心梗后數(shù)日至數(shù)月無(wú)心衰

53、情況下出現(xiàn)心包炎、胸膜炎、肺炎征象。室壁瘤：左室緣局限性膨凸；左室心尖異常增大；搏動(dòng)減弱、消失或相反；鈣化或與縱隔心包粘連室間隔穿孔：左右心室短時(shí)間內(nèi)增大，左室增大為主，同時(shí)出現(xiàn)肺充血和肺靜脈高壓乳頭肌斷裂或功能不全：肺靜脈壓進(jìn)行性增高，左房增大,冠心?。盒挠俺手鲃?dòng)脈型或普大型，主動(dòng)脈迂曲、鈣化,冠心病并心衰 主動(dòng)脈型心臟主動(dòng)脈影增寬左心室肥厚增大泡性肺水腫,aneurysm of left ventricle,,心血管造

54、影 LV+CAG,冠狀動(dòng)脈狹窄、不規(guī)則充盈缺損、龕影冠脈瘤樣擴(kuò)張、夾層冠脈痙攣管腔阻塞，側(cè)支循環(huán)形成室壁瘤：心室某部局限性擴(kuò)張不能收縮，反向搏動(dòng)左室射血分?jǐn)?shù)減少,疾病診斷——冠心病,冠心?。汗跔顒?dòng)脈多支狹窄、不規(guī)則充盈缺損,aneurysm of left ventricle,二尖瓣返流,冠心病的MRI表現(xiàn),急性心肌梗死和室壁瘤十分適合MRI檢查心肌梗塞：SE序列顯示病理解剖改變，常用橫軸、心臟短軸電影MRI：評(píng)價(jià)心功能、

55、室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、室壁瘤、室間隔穿孔心絞痛者可行心肌灌注顯像顯示心肌缺血,急性心肌梗死MRI表現(xiàn),梗死區(qū)心肌信號(hào)強(qiáng)度增高，特別是T2WI（水腫、靜脈回流不暢）增強(qiáng)后掃描，梗死心肌T1WI明顯高信號(hào)，持續(xù)15~20分鐘（造影劑排空延遲）梗死處室壁變薄，運(yùn)動(dòng)減弱，鄰近心室腔內(nèi)出現(xiàn)緩慢血流高信號(hào)或附壁血栓附壁血栓：T1WI較高信號(hào)，T2WI信號(hào)不變或略減低,急性前間隔壁梗死,左心室短軸層面FSET2WI示心內(nèi)膜下心肌高信號(hào)區(qū),亞急性前壁梗

56、死,左室短軸層面Gd-DTPA增強(qiáng)SE T1WI示梗死心室壁呈中等程度強(qiáng)度改變,,陳舊性心肌梗死MRI表現(xiàn),梗死處室壁的形態(tài)和與運(yùn)動(dòng)改變大體同急性期。梗死處心肌信號(hào)強(qiáng)度減低，尤其在T2WI上室壁瘤急性期瘤壁呈高信號(hào)陳舊性瘤壁呈低信號(hào),慢性心肌梗死,冠狀面SE T1WI示左室下壁厚度變薄，心包腔內(nèi)少量積液,,慢性前間隔壁心肌梗死,舒張期,收縮期,,,,,,,,,左室短軸旋轉(zhuǎn)門控SE T1WI顯示梗死室壁變薄和局部節(jié)段運(yùn)動(dòng)減低，收縮

57、期時(shí)相比舒張期時(shí)相更明顯,前壁慢性心肌梗死伴室壁瘤形成,,,橫斷面SE T1WI（A）和左室短軸cine MRI（B）清楚顯示左室前壁菲薄、向外凸出征象,心肌缺血MRI表現(xiàn),常規(guī)SE掃描無(wú)異常發(fā)現(xiàn)心肌灌注顯像示正常心肌信號(hào)增高，缺血心肌信號(hào)增高較少或無(wú)變化,左心室后下壁心肌缺血,A,B,A. SE T1WI示心室壁信號(hào)正常。B. cine MRI收縮期示心室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)正常。C. cine MRI舒張期示心室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)正常。D.

58、T1WI心肌灌注MRI示左心室后下壁缺血區(qū)呈低信號(hào)，正常心肌信號(hào)正常,C,D,冠心病影像診斷方法評(píng)價(jià),平片：不能確診，可發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，合并肺炎及心梗后綜合征，心功能不全）造影：金標(biāo)準(zhǔn)，明確左室形態(tài)及功能，冠脈病變類型、部位及程度CT及MR：無(wú)創(chuàng)，CTA冠脈造影有篩選價(jià)值，MR可評(píng)價(jià)心肌缺血及梗死情況,肺心病 pulmonary heart disease,X線表現(xiàn),肺部病變肺氣腫慢性支氣管炎

59、 肺纖維化塵肺肺不張胸廓畸形廣泛性胸膜病變,肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張外圍肺血管變細(xì)二尖瓣型心，右心室增大，肺動(dòng)脈段突出右房亦可增大,疾病診斷——肺心病,疾病診斷——肺心病,心包炎pericarditis,發(fā)生于心包臟、壁層的炎性病變?cè)蚋腥拘裕航Y(jié)核、病毒、化膿性細(xì)菌、真菌、梅毒螺旋體以及寄生蟲(chóng)等，以結(jié)核最常見(jiàn)非感染性：外傷、腫瘤、尿毒癥及粘液性水腫以及自身免疫性疾病,病理變化,干性心包炎心包臟、壁層之間可僅有

60、以纖維蛋白為主的滲出物，表面粗糙呈絨毛狀，無(wú)明顯滲液滲出性心包炎或心包腔積液心包腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲液縮窄性心包炎心包增厚，粘連和鈣化而限制心臟活動(dòng)，并導(dǎo)致心功能異常,血流動(dòng)力學(xué),心包壓力升高，使心臟舒張功能受限，體、肺靜脈回流受阻右心受壓：右心衰表現(xiàn)左心受壓：左心衰表現(xiàn),心 包 積 液pericardial effusion,心包積液：X線上心包積液的量在250-300ml以下不易觀察，＞300ml才能較有把握識(shí)別心影下

61、部向兩側(cè)擴(kuò)大，燒瓶心或球形心臥位透視：心包積液上升主動(dòng)脈根部，可使心底部增寬心搏消失，主動(dòng)脈搏動(dòng)存在右心受壓使肺血減少，左心受壓出現(xiàn)肺瘀血,疾病診斷——心包炎,心包積液,縮 窄 性 心 包 炎constrictive and adhesive pericarditis,心影大小正?；蜉p度增大心外形變直，僵硬，三角形多見(jiàn)心包膜弧形鈣化，為特征性表現(xiàn)合并縱隔胸膜粘連心搏減弱或消失上腔靜脈擴(kuò)張左房壓高時(shí)可出現(xiàn)肺淤血,MRI

62、,心包積液T1WI：低信號(hào)，T2WI：高信號(hào)縮窄性心包炎心包臟壁層界限不清，不規(guī)則增厚>4mm室間隔僵直，心室內(nèi)徑縮小，室壁運(yùn)動(dòng)減弱右心房擴(kuò)大，上下腔靜脈擴(kuò)張縮窄性心包炎的積液：心包積液，又可見(jiàn)心包增厚。,A,B,C,D,大量心包積液,T1WI,T2WI,T2WI,T2WI,縮窄性心包炎伴右側(cè)胸腔包裹性積液,A,B,A. 右心室腹側(cè)心包呈不均勻輕度增厚（箭頭）。B. 下腔靜脈明顯增寬，右側(cè)胸腔包裹性積液呈高

63、信號(hào)。,T1WI,T1WI,縮窄性心包炎伴右側(cè)胸腔包裹性積液,冠狀位示上下腔靜脈增寬，尤以下腔靜脈明顯,C,胸主動(dòng)脈瘤aneurysm of the thoracic aorta,胸主動(dòng)脈直徑大于4cm，或與臨近管腔比較大與1/3者真性動(dòng)脈瘤瘤壁有動(dòng)脈壁的三層結(jié)構(gòu)按形態(tài)分囊狀、梭形、和混合型假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈壁破裂后形成的血腫周圍包繞結(jié)締組織,X線表現(xiàn)縱隔增寬腫塊擴(kuò)張性搏動(dòng)瘤壁鈣化左心室增大鄰近器官受壓血管造影主

64、動(dòng)脈梭狀或囊狀擴(kuò)張?jiān)煊皠┩庖?夾層胸主動(dòng)脈瘤dissecting aneurysm of the thoracic aorta,主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血流通過(guò)撕裂口將內(nèi)膜和中膜分離，形成真假兩個(gè)腔相應(yīng)的動(dòng)脈分支可以阻塞，引起腦缺血、腎衰或腸管缺血,,DeBakey分型Ⅰ型：夾層源于升主動(dòng)脈近段，伸展至降主動(dòng)脈Ⅱ型：夾層源于升主動(dòng)脈，止于無(wú)名動(dòng)脈水平Ⅲ型：夾層源于升主動(dòng)脈狹部，伸展至腹主動(dòng)脈甚至髂動(dòng)脈分叉,95%以上病例主動(dòng)脈壁的內(nèi)

65、膜上見(jiàn)到一橫行破口，遠(yuǎn)端有出口少數(shù)無(wú)破口，夾層由中膜內(nèi)出血形成真腔常較假腔窄，且有變形夾層可破入心包、胸腔、縱隔或腹膜后,X線表現(xiàn)兩上縱隔或主動(dòng)脈弓將部增寬、擴(kuò)張腫塊搏動(dòng)減弱或消失主動(dòng)脈壁鈣化內(nèi)移＞4mm心包或胸腔積液血管造影顯示真假腔，假腔常較正腔大真假腔間的線狀負(fù)影為內(nèi)膜片，可見(jiàn)破口部分血管腔顯影提示假腔血栓形成主動(dòng)脈受累的分支不顯影主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可見(jiàn)造影劑反流,MRI表現(xiàn),SE T1WI真腔呈低信號(hào)，