肩鎖關(guān)節(jié)脫位

1、肩鎖關(guān)節(jié)脫位DISLOCATION OF AC JOINT,9527,解剖及功能 anatomy & function,肩鎖關(guān)節(jié)的構(gòu)成 ： 肩胛骨的肩峰關(guān)節(jié)面、鎖骨肩峰端的關(guān)節(jié)面 肩鎖韌帶, 喙鎖韌帶,喙肩韌帶 斜方肌和三角肌的腱性部分 關(guān)節(jié)滑膜、纖維關(guān)節(jié)囊、20%個(gè)體含有關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)結(jié)構(gòu)（增加兩關(guān)節(jié)面相互的適應(yīng)性）URIST 形態(tài)分型,Anterior graphic of the sh

2、oulder,,（斜方韌帶）,（錐狀韌帶）,URIST 形態(tài)分型,,,,Ⅰ型不穩(wěn)定 多見(jiàn) Ⅲ型穩(wěn)定 少見(jiàn),肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng),微動(dòng)關(guān)節(jié)，參與肩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。鎖骨末端關(guān)節(jié)面在肩峰上的滑動(dòng)、肩胛骨在鎖骨上的旋轉(zhuǎn)。外展、關(guān)節(jié)面相互靠攏、旋轉(zhuǎn)。如僅切斷肩鎖韌帶，則僅出現(xiàn)半脫位。如同時(shí)切斷肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，可出現(xiàn)全脫位。,肩鎖關(guān)節(jié)脫位 概述,Dislocation of acromioclavicular j

3、oint .為一種常見(jiàn)損傷，多發(fā)生于青壯年，約占肩部創(chuàng)傷脫位的12%。一般均具有明確的外傷史。最常見(jiàn)的是跌倒后直接暴力作用于肩部所致，其次為手臂撐地造成的間接損傷所致。肩部受力后肩部向下方移位，而鎖骨內(nèi)側(cè)端受第1肋抵觸不能繼續(xù)下移，應(yīng)力集中在肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶，造成該關(guān)節(jié)不同程度的損傷—撕裂傷、半脫位或脫位。,損傷機(jī)制,直接暴力： 側(cè)位摔倒，上臂內(nèi)收，患肩直接著地。多見(jiàn)，例如騎摩托車(chē)摔倒，踢足球摔倒等。損傷順序：肩鎖韌帶，喙鎖韌

4、帶、斜方肌和三角肌筋膜?？赏瑫r(shí)合并鎖骨、喙突、肩峰的骨折。間接暴力：上肢伸展位摔倒,手部著地,外力傳導(dǎo),肩胛骨上移牽拉損傷肩鎖韌帶。少見(jiàn)，牽拉或墜落傷。,肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)受傷機(jī)制,診斷,仔細(xì)查體。正確的影像學(xué)檢查。癥狀：肩部疼痛，患側(cè)上肢上舉或外展時(shí)疼痛加重。體征：肩鎖關(guān)節(jié)局部壓痛或出現(xiàn)畸形。肩峰外側(cè)端隆起，向下推壓出現(xiàn)反彈性的琴鍵征（piano sign）--提示肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位。部分患者出現(xiàn)斜方肌前緣腫脹和壓痛。,

5、X線檢查-投照體位,胸片肩鎖關(guān)節(jié)（中心線對(duì)準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)）應(yīng)力位（Bossart等研究表明檢出率并不高，故不推薦常規(guī)使用）Zanca位（避免肩胛岡與肩鎖關(guān)節(jié)重疊）,投照體位,上肢下垂，攝兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)正位像，可顯示移動(dòng)情況。必要時(shí)，兩手負(fù)重3-5kg，則可明確鎖骨外側(cè)端上方的突出程度。雙側(cè)可對(duì)比。,Zanca位,分型(Allman,Rockwood),Allman分類(lèi)法1967，三型。Rockwood分類(lèi)法1984，六型。

6、分型指導(dǎo)治療，利于判斷預(yù)后。,I型,肩鎖關(guān)節(jié)挫傷，并未形成肩鎖間的脫位，喙鎖韌帶被牽拉，可能有部分韌帶纖維斷裂，但兩組韌帶的連續(xù)性仍保持，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。,Ⅱ型,肩鎖韌帶完全損傷，肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生水平方向前后向的不穩(wěn)定，由于喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向仍保持穩(wěn)定。鎖骨外端沒(méi)有相對(duì)向上移位現(xiàn)象。有時(shí)喙鎖韌帶受到部分牽拉，可發(fā)生鎖骨外端輕度上移表現(xiàn)。,Ⅲ型,肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均遭受損傷，肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位。上肢及肩胛骨下垂，表現(xiàn)為鎖骨外端翹起。

7、三角肌和斜方肌在鎖骨的附著處可有損傷。,Ⅳ型,肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端向后方移位穿入到斜方肌肉內(nèi)，也稱之為鎖骨后脫位。是較少見(jiàn)的一種完全性脫位，原則上需手術(shù)復(fù)位與固定，手法復(fù)位難以成功也難以維持位置。,Ⅴ型,實(shí)際是更為嚴(yán)重的Ⅲ型損傷，鎖骨外端翹起位于頸部的皮下。原因是鎖骨外側(cè)端往往插入斜方肌前緣，導(dǎo)致二分離骨端間的肌肉阻隔，是手術(shù)治療的適應(yīng)癥，且往往需要修復(fù)斜方肌前緣。,Ⅵ型,肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，鎖骨外側(cè)端移至喙尖下方，喙肱肌

8、和肱二頭肌短頭聯(lián)合肌腱的后方。是最為少見(jiàn)的一種類(lèi)型，此型脫位可能伴有臂叢或腋動(dòng)脈血管的損傷，應(yīng)引起重視，也是手術(shù)治療的指證。,臨床表現(xiàn)及損傷分型,肩部有打擊或跌倒受傷史，肩鎖關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹肩關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛加重，局部壓痛明顯。 Ⅰ型沒(méi)有肩鎖關(guān)節(jié)移位，局部有壓痛，肩鎖韌帶伸展位，小裂口，喙鎖韌帶無(wú)損傷。Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，局部劇痛，肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊斷裂，喙鎖韌帶保持完整。 Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶同時(shí)斷裂。肩鎖關(guān)節(jié)及喙

9、鎖韌帶部位強(qiáng)烈的疼痛，肩胛骨和上肢骨向下方移位，鎖骨外側(cè)端上的皮膚像帳篷樣突出。,X線診斷,肩鎖關(guān)節(jié)間隙肩鎖關(guān)節(jié)線（一連續(xù)的輕弧線關(guān)系），在肩正位和胸片正位上均為連續(xù)輕弧線，不受體位和投照角度的影響。,正常,半脫位,半脫位,,鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)半脫位,鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)半脫位,鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)半脫位,完全脫位,非手術(shù)治療,Ⅰ型：冰敷、固定、消腫止痛對(duì)癥處理。傷后48-72小時(shí)冰敷消腫，支具或吊帶固定5-7天，對(duì)癥

10、服用NSAIDs。只要癥狀減輕即可盡早行輕柔功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。Ⅱ型：治療原則同Ⅰ型，只是治療時(shí)間略微延長(zhǎng)。支具固定1-2周。部分患者存在輕微畸形影像美觀。或傷后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)退行性改變，若癥狀不減則需行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)或開(kāi)放行鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)。Ⅲ型：有爭(zhēng)議，仍推薦保守治療，原則同上。對(duì)上肢活動(dòng)范圍及應(yīng)力長(zhǎng)期高于常人的投擲運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，推薦手術(shù)治療。,支具固定,手術(shù)治療,Ⅳ Ⅴ Ⅵ型損傷首選手術(shù)治療。肩鎖間固定、喙鎖間固定、韌帶修復(fù)或

11、重建。,肩鎖關(guān)節(jié)穿針固定術(shù),克氏針交叉固定肩鎖關(guān)節(jié)，維持位置，同時(shí)縫合修復(fù)喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，并修復(fù)斜方肌和三角肌支點(diǎn)的損傷?，F(xiàn)已很少使用，原因：固定不穩(wěn)、內(nèi)植物失效（克氏針斷裂等）、克氏針穿過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)造成肩關(guān)節(jié)額外損傷。,鎖骨鉤鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù),適用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折。術(shù)后患肢頸腕吊帶懸吊保護(hù)。6周內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)輔助性功能練習(xí)，6周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。缺點(diǎn)是鎖骨鉤有誘發(fā)肩峰下撞擊的風(fēng)險(xiǎn)，一般需術(shù)后6個(gè)月以

12、內(nèi)取出。,Bosworth法,喙鎖間加壓螺釘內(nèi)固定和喙鎖韌帶縫合術(shù)。有因加壓螺釘松動(dòng)滑出，肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的報(bào)道。對(duì)老年人存在喙突骨質(zhì)疏松者慎用。,Neviaser法,利用韌帶移位修復(fù)方法重建肩鎖間結(jié)構(gòu)，恢復(fù)喙鎖間穩(wěn)定性。Neviaser于1952年報(bào)道。,Weaver法,將喙肩韌帶肩峰端切斷、游離后移位到鎖骨上，重建喙鎖韌帶。操作簡(jiǎn)單，不需內(nèi)固定。Weaver于1972年報(bào)道。,個(gè)體化治療,護(hù)理要點(diǎn),術(shù)后護(hù)理康