糖尿病高危人群管理卡、隨訪卡

1、糖尿病高危人群管理卡糖尿病高危人群管理卡（首頁(yè)）高危人群信息卡號(hào)：建檔日期：年月日建檔單位建檔醫(yī)生基本信息患者姓名出生日期性別婚姻狀況身份證號(hào)民族籍貫血型職業(yè)狀況文化程度家庭住址家庭電話工作單位單位電話付費(fèi)方式定點(diǎn)醫(yī)療單位個(gè)人史：現(xiàn)病史：糖尿病家族史：過(guò)敏史：危險(xiǎn)因素情況糖調(diào)節(jié)受損者（IFG和IGT）者是否有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿?。┦欠穹逝趾统卣撸˙MI≥24kgm2）是否妊娠糖尿病患者是否高血壓患者（血壓≥14090mm

2、Hg）和（或）心腦血管病變者是否曾經(jīng)分娩巨大兒（出生體重≥4kg）的婦女是否年齡45歲以上且常年不參加體力活動(dòng)者是否有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mgdl，即0.91mmolL）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mgdl，即2.75mmolL）者是否膳食不平衡有無(wú)每天主食兩體力活動(dòng)不足有無(wú)每周次每次分鐘吸煙有無(wú)每天支最近一次檢查結(jié)果最近一次檢查結(jié)果身高m體重kg體重指數(shù)（BMI）kgm2空腹血糖mmolL餐后血糖mmolL甘油三酯mmo

3、lL總膽固醇mmolL低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）mmolL高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）mmolL血壓mmHg其他乏力視力模糊手腳麻木手足疼痛四肢發(fā)涼精神緊張其他癥狀檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目身高m體重kg空腹血糖mmolL餐后血糖mmolL甘油三酯mmolL總膽固醇mmolL低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）mmHg高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）mmolL血壓mmHg其他危險(xiǎn)因素進(jìn)展情況危險(xiǎn)因素進(jìn)展情況糖調(diào)節(jié)受損（IFG和IGT）者是否有糖尿病

4、家族史者（雙親或同胞患糖尿?。┦欠穹逝趾统卣撸˙MI≥24kgm2）是否妊娠糖尿病患者是否高血壓患者（血壓≥14090mmHg）和（或）心腦血管病變者是否曾經(jīng)分娩巨大兒（出生體重≥4kg）的婦女是否年齡45歲以上且常年不參加體力活動(dòng)者是否有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mgdl，即0.91mmolL）和（或）高甘油三酯血癥（≥250mgdl，即2.75mmolL者是否非藥物治療情況非藥物治療情況體力活動(dòng)每周次每次分鐘飲食每天餐每餐平均