笫40講 多器官功能衰竭的體外支持系統(tǒng)_x

1、笫講多器官功能衰竭的體外支持系統(tǒng)多器官功能障礙綜合征(multiplegandysfunctionsyndrome，MODS)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等損害24h后以連鎖或累加形式出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官發(fā)生序貫性、可逆性功能障礙及衰竭，但在嚴(yán)重情況下可同時(shí)發(fā)生的一組綜合征。而多器官衰竭(multipleganfailure，MOF)是指MODS發(fā)展到嚴(yán)重階段，體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致出現(xiàn)衰竭綜合征。目前血液透析或血

2、液凈化是治療急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)或ARF合并存在的MODS或MOF的主要方法。在MOF中，盡管ARF發(fā)生率低于肺、肝等器官衰竭，但如果合并ARF后病死率則明顯提高。源于治療腎衰竭的血液凈化技術(shù)，尤其是連續(xù)血液凈化(continuousbloodpurification，CBP)，不但可以支持腎臟功能，而且還可用于維持多器官的功能，為綜合治療MOF贏得時(shí)間，所以血液凈化已經(jīng)成為MOF患者的多器官功能支持

3、的重要輔助手段。一、病因MODS的病因是復(fù)合性的，主要分為感染性與非感染性:⒈感染性病因MODS患者中70%由全身性感染引起，病死率約為70%。腹腔內(nèi)感染是引起MODS的主要原因。部分患者發(fā)生MODS后找不到感染病灶或血細(xì)菌培養(yǎng)陰性甚至MODS出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后，此類MODS稱為非菌血癥性臨床膿毒癥。⒉非感染性病因嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷尤其是多發(fā)損傷、多處骨折、大面積燒傷、大手術(shù)合并大量失血和低血容量性休克或延遲復(fù)蘇等情況下，經(jīng)過處理，在

4、一段時(shí)間內(nèi)病情穩(wěn)定，而在傷后1236h會(huì)發(fā)生呼吸功能不全，繼之發(fā)生肝、腎功能不全和凝血功能障礙。無論感染或非感染因素均可引起全身炎癥反應(yīng)，如果不能有效控制，則會(huì)發(fā)展為MODS與MOF。二、.發(fā)病機(jī)制MODS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為其發(fā)病可能與多個(gè)環(huán)節(jié)的障礙有關(guān)：⒈全身性炎癥反應(yīng)失控MODS通?？煞譃?期第一期為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatyresponsesyndromeSIRS)，第二期為代償性抗炎反

5、應(yīng)綜合征。第三期為混合性抗炎反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致MODS；MODS進(jìn)一步發(fā)展機(jī)體對(duì)外來打擊反應(yīng)低下對(duì)感染更為敏感從而加劇膿毒癥導(dǎo)致MOF。⒉腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位正常腸黏膜具有屏障功能構(gòu)成防止腸腔細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)的第一道防線肝臟枯否細(xì)胞則形成第二道。胃腸道是細(xì)菌和內(nèi)毒素的儲(chǔ)存器臨床證實(shí)30%的膿毒癥源于腹腔。細(xì)菌移位是指腸道細(xì)菌透過腸黏膜屏障入血經(jīng)血循環(huán)(門靜脈循環(huán)或體循環(huán))到達(dá)遠(yuǎn)隔器官并在遠(yuǎn)隔器官內(nèi)生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生有害作用的過程。

6、⒊細(xì)胞代謝障礙SIRS可以引起代謝改變包括基礎(chǔ)代謝率增高、蛋白質(zhì)和脂肪大量分解、負(fù)氮平衡、高血糖、耗氧增加等。高代謝發(fā)生機(jī)制主要有細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素、肝細(xì)包括；⑴高容量血液濾過(highvolumehemofiltration；HVHF)；⑵連續(xù)血漿濾過吸附(continuousplasmafiltrationadsption；CPFA)；⑶成分血漿分離吸附系統(tǒng)(fractionatedplasmaseparationadsption

7、system；FPSAS)；⑷分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecularadsptionrecirculationsystem；MARS)；⑸體外膜式氧合療法（extrocpealmembraneoxygenationECMO）；⑹連續(xù)腎臟替代療法(continuousrenalreplacementtherapy；CRRT)；針對(duì)MODS的治療，在CRRT裝置的基礎(chǔ)上，根據(jù)需要聯(lián)合各種功能的組件，如血漿分離器、血漿成分分離器、吸附柱、體外

8、循環(huán)氧合器等，從而具有多功能支持作用，起到一定時(shí)間內(nèi)維持生命的作用。上述技術(shù)的不同組合，稱ELSS。㈠人工肝支持非生物型人工肝支持方法包括血液透析、血液濾過、血液灌流和血漿置換等。肝功能衰竭時(shí)，一系列毒性物質(zhì)在體內(nèi)積聚，包括膽紅素、膽酸、芳香族氨基酸、短鏈及中鏈脂肪酸、炎癥介質(zhì)、血氨和肌酐等。這些有毒物質(zhì)，除氨以外，均具有非水溶性的理化性質(zhì)，絕大多數(shù)以與白蛋白結(jié)合的形式存在。用傳統(tǒng)的血液凈化療法清除蛋白結(jié)合毒素，或療效有限或難度較大。M

9、ARS技術(shù)是1993年德國(guó)的Stange和Mitzner的根椐透析的原理，在透析液中引入白蛋，在這系統(tǒng)依靠MARS的通透膜(FLUX)孔徑小于白蛋白分子直徑，厚度為100nm的高通量濾器、低流量透析器與活性炭吸附器、樹脂吸附柱聯(lián)合組成，分為親水區(qū)與疏水區(qū)；加之白蛋白分子的吸附功能有效的清除因肝功能衰竭在體內(nèi)潴留的有毒物質(zhì)。其工作過程主要由3個(gè)循環(huán)組成：血液循環(huán)、透析循環(huán)、白蛋白循環(huán)組成。第一步連續(xù)性白蛋白透析，首先透析機(jī)的血泵將患者的血

10、液引入體外的MARS系統(tǒng)的凈化裝置。MARS生物膜（摸擬肝細(xì)胞膜的智能轉(zhuǎn)運(yùn)膜）的一側(cè)與含有肝臟未能解毒的血液接觸，另一側(cè)為含20%的白蛋白透析液?；颊哐獫{中與白蛋白都份結(jié)合的有毒物質(zhì)，通過MARS的膜轉(zhuǎn)運(yùn)至透析液中的白蛋白透析液中，透析液中的白蛋白是以配位體結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的形式結(jié)合毒性物質(zhì)。同時(shí)血液中的水溶性毒素和與白蛋白結(jié)合不甚緊密的小分子毒素，亦通過透析膜進(jìn)入至透析液中，再通過透析器排出體外。MARS能清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結(jié)合