多器官臟器功能失調(diào)

1、2024/2/15,1,多器官功能不全綜合癥,(MODS),2024/2/15,2,多器官功能不全綜合癥,MODS是指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要臟器的功能障礙或衰竭。早在70年代前人們已注意到休克、創(chuàng)傷、感染，可繼發(fā)呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、急性腎衰(ARF)、應(yīng)激性潰痬等，1971年，Tilney命名為多系統(tǒng)器官功能衰竭。隨后受到重視，現(xiàn)在認為MODS下，屬全身病理連鎖反應(yīng)，受累器官處于變化中，病變有輕有重所以改M

2、ODS。,2024/2/15,3,病因,發(fā)病基礎(chǔ)：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)所致組織損傷嚴重或失血過多發(fā)生率7-22%，外科感染所致嚴重膿毒癥發(fā)生率30%，休克或心跳呼吸驟停復(fù)蘇后。其他如壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻等，若已經(jīng)有某種疾病，遭受上述損害后更易發(fā)生MODS。,2024/2/15,4,機制,不清楚，機體受損因子→防御反應(yīng)一自穩(wěn)→自損。主要為細胞因子、炎性介質(zhì)、其他病理性產(chǎn)物、細胞損害，導(dǎo)致器官功能障礙，其病理變化為組織缺血、再灌注過程損

3、傷和全身炎性反應(yīng)。低血壓，灌流不足→應(yīng)激→縮血管物質(zhì)釋放→血管收縮，微循環(huán)障礙。灌流后，受損細胞凋亡，影響器官功能。全身性感染來源，感染、創(chuàng)傷，炎性介質(zhì)，細胞因子釋放加之細菌毒素作用→全身炎癥反應(yīng)綜合癥。,2024/2/15,5,全身炎癥反應(yīng)綜合癥,(SIRS)任何致病因素作用于機體引起全身炎癥反應(yīng) 。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①T>38℃或90次/分③呼吸頻率>20次/分，或PaCO212×109或0.1,2024/2/15

4、,6,ARDS：首發(fā)。肺泡水腫、Ⅰ型細胞變質(zhì)為Ⅱ型替代。表面活性物質(zhì)減少，氣體交換減少，表現(xiàn)為進行性呼吸困難。ARF：第二。低血壓，腎缺血，小管上皮細胞變性壞死，小管機械性填塞，再灌注損害，表現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥。胃腸：近年受到重視，Wilmore稱腸道為外科應(yīng)激中一個中心器管。應(yīng)激性潰瘍出血。Carrico稱胃腸是導(dǎo)致MODS的動力部位，腸道對細菌的屏障作用功能不全，細菌進入血循環(huán)致敗血癥。肝衰：較晚，表現(xiàn)為肝性腦病、黃疸、肝功能障

5、礙,2024/2/15,7,表現(xiàn),①一期速發(fā)型：指原發(fā)急癥發(fā)病24H后有兩個或更多系統(tǒng)器官出現(xiàn)功能障礙。③二期遲發(fā)型：先出現(xiàn)一個重要臟器功能障礙，(任何致病因素作用于機體引起全身炎癥反應(yīng)）經(jīng)過一段近似穩(wěn)定的維持時間，繼而發(fā)生更多系統(tǒng)器官的功能障礙。,2024/2/15,8,臨床特征,①與創(chuàng)傷、休克、感染關(guān)系密切。②高動力循環(huán)(高排低阻)。③高代謝，且外源性營養(yǎng)不能阻止自身消耗。④來勢兇猛，難以遏制，病死率高。⑤病理學(xué)改變?nèi)狈μ?/p>

6、異性，廣泛急性炎癥。⑥一旦治愈，不遺留功能障礙。,2024/2/15,9,診斷標(biāo)準(zhǔn):MODS診斷表（1）,器管 病癥 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 肺 ARDS 呼吸加快,窘迫 呼吸頻率>25/分 發(fā)紺需吸氧和 PaO210.10 尿鈉 >30mol/L血肌酐

7、 >176.8mol/L利尿后 尿量增多或不增多,2024/2/15,10,MODS診斷表（2）,器管 病癥 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 心 急性心衰 心動過速 心肌酶(CPK.COT.LDH) 心律失常 異常.心電圖:室性心

8、 動過速,室顫.A-V傳 導(dǎo)阻滯 外周循環(huán)休克 無血容量不足 MAP40ml 肢端冷少尿 低血壓4h以上， 末稍意識改變,2024/2/15,11,MODS診斷表（3）,器管 病癥 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 胃腸 應(yīng)激潰瘍 進

9、展時嘔血便血 腹部脹氣 腹脹,腸鳴音弱 腸鳴音減弱 或消失，嘔 血便血 腦 中樞神經(jīng)功 意識障礙對外 能衰竭 界反應(yīng)減退,2024/2/15,12,MODS診斷表（4）,器管 病癥 臨床表現(xiàn) 輔助檢查

10、 肝 急性肝衰 進展時黃疸 SGPT>正常2倍， 神志失常 血清總膽紅素 >17.1mol/L

11、 肝性腦病 凝血功能 DIC 進展時皮下 血小板3S，纖維蛋白溶 解試驗<2h，全身 性出血,2024/2/15,13,診斷注意事項,(1)熟悉MODS的高危因素：只要有

12、發(fā)病基礎(chǔ)，就應(yīng)提高警惕。 (2)對病史、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查綜合分析，作出早期診斷，如不能做出診斷可行試驗治療。 (3)發(fā)現(xiàn)某一臟器有明顯功能障礙，應(yīng)想到對其它臟器的影響，可能發(fā)生的連續(xù)反應(yīng)，檢查有關(guān)的病生改變。,2024/2/15,14,預(yù)防,MODS有相當(dāng)高的死亡率，預(yù)后不良，預(yù)防非常重要 以下是預(yù)防要點,2024/2/15,15,(1) 處理各種危重急癥時應(yīng)有整體觀念，盡可能達到全面的診斷治療。(2) 重

13、視病人的循環(huán)、呼吸，及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧，尤其糾正缺氧。(3) 防治感染是預(yù)防MODS的重要措施。(4) 盡可能改善全身狀況,如體液,電解質(zhì),酸堿度平衡,心理活動等。(缺氧糾正就立即開始代謝支持,從應(yīng)激-MODS病生反應(yīng)中,全身代謝經(jīng)歷了代償性高代謝—失控性高代謝---代謝衰竭,出現(xiàn)高血糖、高血脂、免疫抑制、肌肉萎縮、器官功能障礙、衰竭,這種量變到質(zhì)變過程貫穿疾病全過程。代謝支持的目標(biāo)提供營養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)氮平衡)。