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文檔簡介
1、多器官功能衰竭病人的護理,綜合ICU 王淑芳 2011.9.15,主要內(nèi)容,病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療要點護理要點★,一、概述,(一)概念:多器官功能衰竭綜合征(MODS)是指機體在經(jīng)受嚴重損害(如嚴重疾病、外傷、手術、感染、休克等)后,發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙,甚至功能衰竭的綜合征。 (二)病死率:累及1個器官者的病死率為30%; 累及2個者的病死率為50%-60%;累及3個
2、以上者的病死率為72%-100%。 病死率還與病人的年齡、病因和基礎病變等因素有關。,二 病因,1.嚴重創(chuàng)傷:多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。2.嚴重感染:如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴重腹腔感染、繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。3.外科大手術:如心血管手術、胸外科手術、顱腦手術、胰十二指腸切除術等。4.各種類型的休克。5.各種原因引起的低氧血癥:如吸入性肺炎及急性肺損傷等。6.心跳驟停 復蘇不完全或復蘇延遲。7.妊娠中
3、毒癥。8.其它:如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。,二 發(fā)病機制,當機體經(jīng)受打擊后,發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應過程,稱為全身性炎性反應綜合征(SIRS)。SIRS最終導致MODS。 1.微循環(huán)障礙 2.嚴重感染 3.腸道細菌與內(nèi)毒素移位 全身炎癥反應綜合征(SIRS)是一種可由多種損傷性因素引起的非特異性的全身性反應,這種全身性反應使患者機體處于過度應激狀態(tài),釋放大量炎癥介
4、質(zhì)和細胞因子,一旦反應失控則可引起炎性損傷和免疫功能紊亂,導致2個或2個以上器官功能不全甚至衰竭,,,三、 臨床表現(xiàn),(一)急性呼吸窘迫綜合癥:一般在原發(fā)病后12-72小時發(fā)生 肺泡毛細血管膜通透性增加 彌漫性肺損傷 肺不張臨床特征:呼吸窘迫,進行性低氧血癥。 早期:RR>20次/分,PaO2≦70mmHg,PaO2/FiO2>300。X線胸片可正常。 中期:RR>28次/分,PaO2≦60mmH
5、g,PaCO228次/分,PaO2≦50mmHg,PaCO2>45mmHg,PaO2/FiO2<200 。胸片肺泡實性改變加重(≧1/2肺野)。,三、 臨床表現(xiàn),(二)心臟: 心率增快(體溫升高1℃,心率加快15-20次/分)、心肌酶升高,甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯、室顫、心跳停止。,三、 臨床表現(xiàn),(三)腎臟: 腎血流灌注不足,以及毒素和炎性介質(zhì)引起的組織損傷是造成MODS時腎功能障礙的主
6、要原因。 表現(xiàn)為:代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、氮質(zhì)血癥為主要表現(xiàn)。分為少尿期、多尿期、恢復期,三、 臨床表現(xiàn),(四)肝臟: 肝臟在代謝、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能,一旦遭受低血流灌注、炎性介質(zhì)、細菌及內(nèi)毒素等損害而發(fā)生功能障礙。①代謝障礙②免疫系統(tǒng)③凝血系統(tǒng) SGPT>正常值2倍以上、血清膽紅素>17.1μmol/L可視為早期肝功能障礙,進而血清膽紅素可>34.2μmol/L,重
7、者出現(xiàn)肝性腦病。。,三、 臨床表現(xiàn),(五)胃腸道: 胃腸道粘膜屏障功能損害,由應激情況下胃腸道的微循環(huán)障礙,粘膜上皮細胞缺血,粘膜通透性增加造成。這可促使腸內(nèi)細菌移位,誘發(fā)SIRS和加劇MOF。 可由腹部脹氣,腸鳴音減弱,發(fā)展到腹部高度脹氣,腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻,應激性潰瘍出血,三、 臨床表現(xiàn),(六)凝血:輕者可見血小板計數(shù)減少。,三、 臨床表現(xiàn),(七)中樞神經(jīng)系統(tǒng):早期有興奮或嗜睡表現(xiàn),喚之能睜眼,能交談,
8、能聽從指令,但有定向障礙。進而可發(fā)展為對疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應,但不能交談、語無倫次。重者則對語言和疼痛刺激均無反應。(八)代謝:可表現(xiàn)為血糖升高或降低、血鈉降低或增高以及酸中毒或堿中毒。,四、治療原則,消除引起MOF的病因和誘因,治療原發(fā)疾病。 改善和維持組織充分氧合 保護肝、腎功能 營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理 合理應用抗生素。,四、治療原則,1.呼吸系統(tǒng): (1)保持氣道通暢 (2)吸氧 (3)呼吸機支持療法
9、(4)防治肺水腫 2. 循環(huán)系統(tǒng) 維持正常的循環(huán)功能,是保證組織血液灌注,恢復各器官功能的基礎。 (1)維持有效循環(huán)血容量 :膠體、晶體液(2)應用血管活性藥物 :多巴胺、去甲腎上腺素(3)其它循環(huán)功能支持療法,四、治療原則,3. 肝臟 在恢復血容量,保證肝臟血液供應的基礎上,加強支持療法。 (1)供給維生素 (2)補充熱量 (3)補充新鮮血漿、白蛋白或支鏈氨基酸,利于保護肝臟和促進肝細胞合成蛋白。 4.腎
10、臟 (1)使用利尿藥 (2)透析療法 (3)避免應用對腎臟有損害的藥物 5.血液系統(tǒng) 對于因為血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血,可輸濃縮血小板或新鮮冰凍血漿。纖維蛋白原下降<1g/L時,應補充纖維蛋白原。,,五 護理措施,(一)呼吸系統(tǒng)功能障礙護理,1. 保持氣道通暢, 維持足夠的氣體交換。 及時有效清除氣道內(nèi)分泌物。在呼吸道充分濕化的基礎上,應作好順位引流,定時翻身、叩背.按正規(guī)流程進行吸痰。,(一
11、)呼吸系統(tǒng)功能障礙護理,2. 氧療管理:采取半臥位、糾正低氧血癥,給予高流量(>50%)吸氧,甚至純氧,使PO2維持在60mmHg以上,注意氣體濕化,防止氣道干裂損傷。若不能緩解,進行機械通氣。,(一)呼吸系統(tǒng)功能障礙護理,3. 機械通氣護理掌握機械通氣中各項監(jiān)測指標的波動范圍,并能正確及時排除呼吸機使用中出現(xiàn)的問題。給予呼吸末正壓治療,注意對回心血量的影響,防止肺壓傷,心臟循環(huán)負荷過重。做好人工氣道的護理:妥善固定,防
12、止脫出,對比兩側呼吸音;氣道濕化,管道通暢;預防感染。監(jiān)測血氣分析變化,適當調(diào)整參數(shù)。,(一)呼吸系統(tǒng)功能障礙護理,4. 預防肺水腫注意控制輸液速度、量;注意聽診肺部羅音變化;適當利尿。注意用藥觀察:白蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素。,(二)循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的護理,1. 床邊心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測 ,當收縮壓低于12kPa(90mmHg)并持續(xù)1h以上或需血管活性藥物維持血壓,往往是循環(huán)失代償?shù)慕Y果。 ①根據(jù)患者情況
13、持續(xù)低流量吸氧1~2L/min ②急性左心衰發(fā)作時可給予乙醇濕化吸氧; ③并控制液體滴數(shù)<40滴/min。 ④依據(jù)患者病情給予半臥位休息,氣短嚴重,心慌時可酌情給予坐位。,(二)循環(huán)系統(tǒng)功能障礙的護理,2.謹慎輸液輸液要謹慎、適量,掌握單位時間的輸液速度,為防止液體過量,應監(jiān)測右心房或中心靜脈壓。若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時,需及時調(diào)整藥物濃度和滴注速度,注意觀察血壓、心率、心
14、律變化。適量使用強心利尿劑及血管擴張劑,如西地蘭、多巴胺、酚妥拉明等,提高心肌收縮力,減輕心臟前后負荷,改善心功能,并注意用藥后反應。,(三) 胃腸功能障礙的護理,創(chuàng)傷后48~72h是發(fā)生應激性潰瘍的高峰。常規(guī)放置胃管,以便于觀察胃液及出血情況,觀察胃液量、色、pH值的變化,避免使用刺激性藥物或食物。對于出血患者應及時抽吸胃內(nèi)容物及血液,減少對胃粘膜的刺激,積極止血治療, 同時根據(jù)出血情況及時備血、輸血、安慰病人。消除恐懼心理,嚴
15、密觀察病情及血壓的變化?;謴湍c道機械屏障功能,補充谷氨酰胺,抑制胃酸分泌,給與絡賽克?;謴臀改c蠕動,清除腸道毒素,應給與胃腸減壓,糾正低鉀低鎂,積極灌腸?;謴湍c道菌群,應用細菌制劑。早期恢復腸道營養(yǎng)。,(四)腎功能障礙的護理,1. 少尿期 嚴格臥床休息,預防感染,做好口腔護理;嚴格記錄出入量,限制液體入量,防止水中毒;注意觀察病情:水腫進展,電解質(zhì)變化(高鉀、低鈉、高磷、低鈣、代謝性酸中毒),腎功能變化。做好血液透析的
16、護理,(四)腎功能障礙的護理,2. 多尿期注意血鉀、血鈉的變化,及時補充電解質(zhì)。入量為出水量的1/2~1/3。囑患者多飲水、進食足夠熱量、維生素食物,蛋白量可逐漸增加。3. 恢復期:給予高熱量、高蛋白飲食,進行功能鍛煉。,(五) DIC護理,1.病情觀察觀察出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血,皮膚粘膜瘀斑,傷口、注射部位滲血,內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。觀察有無微
17、循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。觀察有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態(tài),內(nèi)臟栓塞可引起相關癥狀,如腎栓塞,肺栓塞,腦栓塞等。,(五) DIC護理,2. 出血的護理按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療,正確、按時給藥。嚴格掌握劑量如肝素,嚴密觀察治療效,監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標,隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量,預防不良反應,(五) D
18、IC護理,3. 微循環(huán)衰竭的護理意識障礙者要執(zhí)行安全保護措施。保持呼吸道通暢,氧氣吸入,改善缺氧癥狀。定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。建立靜脈通道,按醫(yī)囑給藥,糾正酸中毒,維持水、電解質(zhì)平衡,維持血壓。做好各項基礎護理,預防并發(fā)癥。,(六)神經(jīng)系統(tǒng)的護理,評估患者意識程度及瞳孔變化。及時評估其有無誤吸、咳嗽,吞咽反射有無受損,評估缺氧情況。慢性缺氧表現(xiàn)為智力或定向功能障礙,CO 2 溜留常表現(xiàn)為先興奮后
19、抑制現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)肺腦的癥狀與體征要保持呼吸道通暢,持續(xù)低流量吸氧,躁動不安者應加床檔,防止墜床。慎用鎮(zhèn)靜劑,作好氣管切開的準備。,(七)做好基礎護理,加強心理護理,應保持室內(nèi)的清潔衛(wèi)生,保持適當?shù)臏?、濕度,注意口腔、鼻飼和皮膚護理。定期清潔口腔、翻身、防止口腔炎和褥瘡。飲食宜清淡,少食多餐,保持大便通暢。對發(fā)熱患者應采取溫和的降溫方法,避免使用大量激素使體溫驟降發(fā)生虛脫。于病情危重,病人極易產(chǎn)生恐懼、焦慮悲觀心理。護理人員要
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